主要诊断的选择原则说课讲解.ppt

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1、一、主要(zhyo)诊断的选择原则二、主要手术(shush)/操作的选择第一页，共37页。1.对身体健康对身体健康危害危害(wihi)最大，最大，如何选择如何选择(xunz)(xunz)出院诊断的主要诊断出院诊断的主要诊断2.花费花费(hufi)医疗医疗资源最多，资源最多，3.住院时间最住院时间最长的疾病，长的疾病，4.外科的主要诊断指患者外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的住院接受手术进行治疗的疾病，疾病，5.产科的主要诊断产科的主要诊断指产科的主要并发指产科的主要并发症或伴随疾病。症或伴随疾病。第二页，共37页。一、对身体健康危害一、对身体健康危害(wihi)最大，最大，例：有一病人

2、在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入介入手术治疗，出院时应考虑手术治疗，出院时应考虑(kol)急性前壁心肌梗塞做为急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。主要诊断。应选择应选择(xunz)：急性前壁心肌梗塞：急性前壁心肌梗塞第三页，共37页。二二.花费医疗资源最多。花费医疗资源最多。此次此次(cc)住院的目的和主要的疾病。住院的目的和主要的疾病。例：膝骨性关节炎例：膝骨性关节炎股骨头坏死股骨头坏死住院行人工关节置换术住院行人工关节置换术应选择：股骨头坏死应选择：股骨头

3、坏死第四页，共37页。三三.住院时间最长的疾病住院时间最长的疾病例：全身重度烧伤例：全身重度烧伤肺炎肺炎共住院共住院42天，其中天，其中(qzhng)肺炎治疗肺炎治疗8天天应选择应选择全身重度烧伤全身重度烧伤第五页，共37页。一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个(mu)阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。一、主要诊断的选择(xunz)原则第六页，共37页。正确正确(zhngqu)：主要诊断：主要诊断：1.急性前壁

4、心肌梗死急性前壁心肌梗死其他诊断：其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心功能心功能3级级4.双肺感染双肺感染5.双肺局灶性肺气肿双肺局灶性肺气肿第七页，共37页。不选择疾病的终末情况，如呼吸、循环不选择疾病的终末情况，如呼吸、循环(xnhun)(xnhun)衰竭作为主要诊断衰竭作为主要诊断终末情况，不作为主要(zhyo)诊断第八页，共37页。正确：正确：主要主要(zhyo)诊断：诊断：1.双肺间质性肺炎双肺间质性肺炎其他诊断：其他诊断：2.I型呼吸衰竭型呼吸衰竭3.类风湿性关节炎类风湿性关节炎4.肺部感染肺部感染5.2型糖尿病型糖尿病LOREMIPSUMDOLOR

5、LOREMIPSUMDOLOR第九页，共37页。二二、当当两两个个(lin)诊诊断断或或一一个个疾疾病病伴伴有有相相关关的的并并发发症症，而而此此时时有有合合并并的的疾疾病病，就就要要选选择择合合并编码作为主要诊断，不能将其分开。并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要主要(zhyo)(zhyo)诊断的选择原则诊断的选择原则第十页，共37页。主要主要(zhyo)诊断：左肾、输诊断：左肾、输尿管结石尿管结石次要诊断：左肾盂次要诊断：左肾盂(shny)积水积水此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石(jish)伴肾盂积水伴肾盂积水第十一页，共37页。三三、多多处处损损伤伤

6、主主要要(zhyo)诊诊断断选选择择，多多处处损损伤伤如如果果能能确确定定哪哪一一个个最最严严重重，则则以以它它为为主主要要(zhyo)诊诊断断，否否则则要要以以综综合合诊诊断断为为主主要要(zhyo)诊诊断断“多多发发性性.”，然然后后列列出出相相应应的其他诊断。的其他诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择(xunz)(xunz)原则原则第十二页，共37页。（1 1）同同一一身身体体区区域域的的同同种种(tn(tn zhn)zhn)类类型型损损伤伤，分分类类到到S00-S99S00-S99类目的第四类目的第四.8.8中。中。例如：主要诊断：膀胱的损伤例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损

7、伤其他诊断：尿道的损伤 以以上上两两个个诊诊断断如如果果行行手手术术、同同时时治治疗疗，不不知知道道哪哪一一重重要要的的，所所以以先先写写一一个个综综合合诊诊断断应应选选择择“盆盆腔腔多多个个器器官官损损伤伤”为为主主要要诊断。诊断。第十三页，共37页。正确正确(zhngqu)(zhngqu)例如：主要诊断：例如：主要诊断：1.1.盆腔多个器官损伤盆腔多个器官损伤 其他诊断：其他诊断：2.2.膀胱的损伤膀胱的损伤 3.3.尿道的损伤尿道的损伤 第十四页，共37页。（2 2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断）不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：主要诊断：例：主要诊断：1.1.多发性上肢伴有下肢骨

8、折多发性上肢伴有下肢骨折 次要次要(cyo)(cyo)诊断：诊断：2.2.腓骨骨折腓骨骨折 3.3.第一掌骨骨折第一掌骨骨折 4.4.尺骨桡骨骨干骨折尺骨桡骨骨干骨折 第十五页，共37页。四、内部四、内部(nib)损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部内部(nib)损伤作为主要诊断。损伤作为主要诊断。例如：胸部例如：胸部(xinb)穿刺伤伴有血穿刺伤伴有血气胸气胸选择选择(xunz)：创伤性血气创伤性血气胸胸第十六页，共37页。五、损伤的主要诊断的选择五、损伤的主要诊断的选择1.1.若颅骨和面骨的骨折若颅骨和面骨的骨折(gzh)(gzh)伴有颅内损伤，伴有颅内

9、损伤，主要诊断：颅内损伤主要诊断：颅内损伤 颅骨面骨骨折颅骨面骨骨折(gzh)(gzh)2.2.颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)伴有大脑挫裂伤伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折颅底骨折(gzh)(gzh)主要诊断(zhndun)的选择原则第十七页，共37页。六、颅内出血伴有其他头部损伤六、颅内出血伴有其他头部损伤(snshng)，以颅内出血为主要诊断。，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤主要诊断为：创伤性硬膜下出血主要诊断为：创伤性硬膜下出血头部挤压伤头部挤压伤主要主要(zhyo)(zhyo)诊断的选择原则诊断

10、的选择原则第十八页，共37页。七七、骨骨折折(gzh)伴伴随随有有同同一一部部位位的的伤伤口口或或挤挤压压伤伤，以以骨骨折折(gzh)为为主主要要诊诊断。断。主要诊断的选择主要诊断的选择(xunz)(xunz)原则原则第十九页，共37页。正确正确(zhngqu)(zhngqu)例如：主要诊断：尺骨开放性骨折例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤其他诊断：前臂开放性损伤 对对于于外外伤伤的的病病人人，有有开开放放性性伤伤口口，病病情情较较急急的的，需需要要及及时时处处理，病例分型应填理，病例分型应填“B“B、C C、D”D”，不填，不填“A”“A”正确正确(zhngqu)(zh

11、ngqu)第二十页，共37页。主要诊断的选择主要诊断的选择(xunz)(xunz)原则原则八、（八、（1）病人由于某些症状）病人由于某些症状(zhngzhung)、体征或异常发、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状(zhngzhung)、体症或异常发现就可作为主要情况。体症或异常发现就可作为主要情况。例例1.发热发热(fr)例例2.血红蛋血红蛋白尿白尿第二十一页，共37页。（2 2）如如“高高热热(gor)(gor)惊惊厥厥”入入院院，已已确确诊诊为为“支支气气管管肺肺炎炎”或或“手足口病手足口病”等疾病。等疾病。主要诊断：肺炎主要诊断：

12、肺炎 其他诊断：高热其他诊断：高热(gor)(gor)惊厥惊厥 因因已已查查明明病病因因，应应将将确确诊诊的的疾疾病病放放主主要要诊诊断断，不不能能将将症症状状、体征作主要诊断。体征作主要诊断。第二十二页，共37页。九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况例例1、急性胃肠炎（已治）急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）高血压性心脏病（未治）选择：选择：急性胃肠炎急性胃肠炎例例2、重症肌无力（未治）重症肌无力（未治）褥疮褥疮(rchung)感染（已治）感染（已治）选择：选择：褥疮褥疮(rchung)感染感染主要诊断主要诊断(zhn

13、dun)(zhndun)的选择原则的选择原则第二十三页，共37页。十十、就就诊诊者者存存在在一一种种以以上上疾疾病病和和情情况况时时，选选择择对对患患者者健健康康危危害害(wihi)最最大大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例例1、扁桃体腺样体肥大扁桃体腺样体肥大慢性阑尾炎慢性阑尾炎行扁桃体腺样体摘除术行扁桃体腺样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大选择：扁桃体腺样体肥大主要诊断主要诊断(zhndun)(zhndun)的选择原则的选择原则第二十四页，共37页。十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家十一、因怀疑诊断住院，在出院

14、时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：的诊断标准：怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断经经检检查查后后排排除除的的可可能能情情况况分分类类到到Z03、-（这这一一组组编编码码时时可可疑疑疾疾病病(jbng)和和情情况的医疗观察与评价）况的医疗观察与评价）例：急性胆囊炎待排外例：急性胆囊炎待排外诊断为：急性胆囊炎诊断为：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除）例：可疑肺癌（已排除）诊断为：可疑恶性肿瘤的观察诊断为：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断的选择主要诊断的选择(xunz)(xunz)原则原则第二十五页，共37页。十十二二.妊妊娠娠分分娩娩和和产产褥褥期期主

15、主要要情情况况的的选选择择：选选择择影影响响(yngxing)妊妊娠娠、分分娩娩、产褥期处理的最主要并发症。产褥期处理的最主要并发症。1）人人工工流流产产或或自自然然流流产产伴伴有有绝绝育育者者，选选择择流流产产为为主主要要诊诊断断。分分娩娩伴伴有有绝绝育育者者，则选择分娩的并发症为主要诊断。则选择分娩的并发症为主要诊断。例如：例如：人工流产术后人工流产术后延迟性出血延迟性出血选择：选择：流产后出血流产后出血主要诊断的选择主要诊断的选择(xunz)(xunz)原则原则第二十六页，共37页。2 2）当当产产科科病病人人进进行行某某种种操操作作(cozu)(cozu)，如如剖剖宫宫产产、产产钳钳分

16、分娩娩，此此时时如如果果指指出出的的操操作作(cozu)(cozu)原原因因，则则要要以以疾疾病病的的原原因因作作为为主主要要诊诊断断，而而操操作作(cozu)(cozu)按按手手术术分分类类进进行行编编码码，只只有有当当未未提及操作提及操作(cozu)(cozu)的疾病时，操作的疾病时，操作(cozu)(cozu)才能作主要编码。才能作主要编码。第二十七页，共37页。患患者者女女，2525岁岁，以以晚晚期期妊妊娠娠，头头晕晕、视视物物不不清清，阵阵发发性性腹腹痛痛伴伴阴阴道道流流水水急急诊诊入入院院(r(r yun)yun)，入入院院(r(r yun)yun)诊诊断断孕孕34W34W，重重度

17、度妊妊高高症症，先先兆兆子子痫痫，急急行行剖剖宫宫产产分分娩娩一一正正常常男男婴婴。手手术术当当日日突突感感双双眼眼看看不不见见，急急请请眼眼科科会会诊诊，诊诊断断为为双双眼眼视视网网膜膜剥剥离离，经经治治疗疗痊痊愈愈出出院院。主要诊断：主要诊断：1.1.重度先兆子痫重度先兆子痫（剖宫产的原因）（剖宫产的原因）2.2.孕孕34W34W孕孕1 1产产1 1，单活产，单活产 3.3.妊娠合并双眼视网膜剥离妊娠合并双眼视网膜剥离第二十八页，共37页。十二十二.恶性肿瘤的主要情况恶性肿瘤的主要情况(qngkung)的选择：的选择：主要主要(zhyo)(zhyo)诊断的选择原则诊断的选择原则（1）原发肿

18、瘤）原发肿瘤(zhngli)伴转移，系第一次就诊，选伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。择原发部位为主要诊断。例如：右下肺癌伴脑转移例如：右下肺癌伴脑转移正确：主要诊断：右下肺癌正确：主要诊断：右下肺癌其他诊断：脑转移癌其他诊断：脑转移癌第二十九页，共37页。（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治(zhnzh)肿瘤的性质和部位选择主要情况，肿瘤的性质和部位选择主要情况，例如：鼻咽癌伴肺转移例如：鼻咽癌伴肺转移(zhuny)第二就诊行肺肿第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。瘤肿瘤切除术。选择选择(xunz)：肺转：肺转移癌移癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌

19、若第二次就诊主要诊治鼻咽癌选择：鼻咽癌选择：鼻咽癌主要诊断的选择原则主要诊断的选择原则第三十页，共37页。（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况：例如：继发性肝癌（未提及原发部位）例如：继发性肝癌（未提及原发部位）（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次(zic)就诊进行维持化疗或放疗就诊进行维持化疗或放疗例如：肺癌术后化疗例如：肺癌术后化疗乳腺癌术后放疗乳腺癌术后放疗第三十一页，共37页。（5）恶恶性性肿肿瘤瘤已已切切除除或或已已行行其其他他治治疗疗，患患者者因

20、因严严重重并并发发症症入入院院就就诊诊，则则选选择择此并发症为主要情况此并发症为主要情况例如：胃癌例如：胃癌(wii)根治术后根治术后严重营养不良严重营养不良选择：严重营养不良选择：严重营养不良（6）化化疗疗或或放放疗疗的的患患者者在在治治疗疗期期间间死死亡亡。选选择择：肿肿瘤瘤主主要要情情况况肝肝癌癌胃胃癌癌(wii)第三十二页，共37页。疾病诊断填写顺序疾病诊断填写顺序(shnx)(shnx)的基本原则的基本原则1、主要治疗、主要治疗(zhlio)的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；况在后；2、本科、本科(bnk)疾病在前，他科疾病在后；疾病在前，他科疾

21、病在后；3、严重的疾病在前，轻微疾病在后；、严重的疾病在前，轻微疾病在后；4、急诊疾病在前，慢性疾病在后；、急诊疾病在前，慢性疾病在后；5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。也一致。第三十三页，共37页。1、男男性性(nnxng)患患者者，2月月前前体体检检B超超示示左左肾肾积积水水，当当时时无无腰腰痛痛、发发热热、尿尿频频、尿急、尿痛等症状，住院

22、行腹腔镜下左输尿管松解术。尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。出院诊断：肾积水出院诊断：肾积水左肾盂输尿管连接部狭窄左肾盂输尿管连接部狭窄高血压性心脏病高血压性心脏病2型糖尿病型糖尿病主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水N13.0分分析析：此此患患者者肾肾积积水水是是由由于于左左肾肾盂盂输输尿尿管管连连接接部部狭狭窄窄引引起起的的，应应当当联联合合编编码码，很很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。例一例一第三十四页，共37页。2、男男性性患患者者，63岁岁，右右中

23、中腹腹不不适适，B超超示示：右右肝肝后后叶叶不不规规则则低低回回声声包包块块，腹腹部部增增强强(zngqing)CT示示肝肝癌癌可可能能性性大大入入院院。入入院院期期间间行行胃胃镜镜活活检检，检检查查结结果果为为胃胃腺腺癌癌。住住院院期期间间行行肝肝部部分分切切除除术术；此此次次住住院院胃胃癌癌暂暂无无处处理理。病病理理结结果果：高高分分化化肝肝细细胞癌，胞癌，出院诊断：肝细胞癌出院诊断：肝细胞癌C22.0胃腺癌胃腺癌高血压病高血压病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化例二例二第三十五页，共37页。1.1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的

24、手术或操作，它的医疗风险、难度源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件一般也高于本次医疗事件(shjin)(shjin)中的其他或中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。操作，通常与主要疾病诊断相关。2.2.选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。即不给予更多的赔偿。3.3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。查之间，一般要采用治疗作为主要编码。二、主要手术(shush)/操作的选择第三十六页，共37页。第三十七页，共37页。