激素的临床应用.ppt

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1、优秀精品课件文档资料激素的临床应用激素的临床应用药理作用糖皮质激素的药理作用主要可归纳为“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用。糖皮质激素对血液与造血系统、中枢神经系统等也有广泛的影响抗炎作用糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学、机械、病原体、变态反应等引起的炎症过程有抑制作用。可抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的聚集，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。免疫抑制作用对免疫过程的许多环节都有抑制作用，包括防止或抑制细胞中介的免疫反应，延迟性的过敏反应。减少T淋巴细胞、单核嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成

2、和释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制B细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。抗毒素作用可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激肽、前列腺素等的产生量。减轻内毒素对机体的损害。抗休克作用较大剂量能抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、5-羟色胺和钙离子的收缩血管作用，改善微循环。稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子(MDF)形成减少。男，50岁，农民。因发热、乏力3天就诊，体温37.5，某村乡医给予肌注庆大霉素8万U、地塞米松5mg后，体温降至36.5，病人也自述打针后身体较舒服。随后每日注射地

3、塞米松5mg，6天后病人病情加重，体温升高达39，咳嗽、咯血痰、精神萎糜。后经县结核病防治所诊断为肺结核。女，9岁。发热、食欲不振1周，体温3738。在村卫生室注射药物，含地塞米松5mg，体温仍有波动。治疗半月后，病情未见好转，病人还出现满月脸、多毛、向心性肥胖、四肢消瘦、皮肤菲薄。后在某市医院诊为肝脓肿，治疗2月痊愈男，45岁，农民。患银屑病12年。冬季病情加重，在家服用强的松，每次1015mg，每日3次。服药过程中曾出现短暂上腹部隐痛不适，每日数次，未引起重视，仍继续服药。12天后出现黑便3次，在本院就诊，查大便隐血（+），诊为上消化道出血。嘱其停服强的松，并给予相应治疗。3天后粪便色泽恢

4、复正常。药代动力学糖皮质激素（如氢化可的松）在血浆中大部分与蛋白质结合（约有90%），其余为游离部分和代谢部分。只有游离型的药物才具有生物活性结合蛋白主要为皮质类固醇结合蛋白（CBG）。CBG亲和力大，与该类药物结合量约占血中药物总量的75%，但CBG容量小；而白蛋白的容量大，但其亲和力小，仅为CBG的万分子一，因此结合量极少。泼尼松、地塞米松等与CBG的亲和力远较氢化可的松小，故血中游离药物增多。糖皮质激素的口服吸收速度与药物的脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度与药物的水溶性成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收缓慢，关节腔内注射

5、可维持约1周。长期大面积皮肤给药，可吸收产生全身作用和不良反应。在体内的分布，以肝中最多，血浆次之，脑脊液、胸水、腹水再次之，肾和脾中分布少。可的松和泼尼松需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化泼尼松才有生物活性。表1常用糖皮质激素类药物的特点临床应用原发或继发肾上腺皮质功能减退症主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作替代治疗。糖皮质激素合成所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症包括21-羟化酶缺陷，17-羟化酶缺陷，11-羟化酶缺陷等。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等。糖皮质激素只能缓解症状不能根治，不能首选或单用，须采用综合治疗。过敏性疾病如严重支气管哮喘、过敏性休

6、克、血清病、药物性皮炎等用其他药物治疗无效者，加用糖皮质激素可缓解症状达到治疗效果。器官移植排异反应宜与其它免疫抑制剂合用。血液病如急性白血病、淋巴瘤等，可改善症状但效果不持久。炎症粘连及疤痕形成如结核性脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、风湿性心瓣膜炎等，早期应用糖皮质激素可防止组织过度破坏、粘连及疤痕形成造成的功能障碍。严重感染如中毒性感染或伴有休克者，应用糖皮质激素作辅助治疗，可迅速缓解严重症状，但必须合用有效而足量的抗菌药物。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，仍需继续使用抗菌药物直到感染完全控制。对严重病毒感染，可采用糖皮质激素，否则不宜应用。眼科疾病和皮肤病眼前部炎症只需局部给药，眼后部炎症则需

7、全身用药。较严重的皮肤病如天疱疮及剥脱性皮炎等亦需全身给药。抢救休克必须采用综合性措施。中毒性休克，需与抗菌药物联合应用，且剂量宜大，用药要早，通常突击使用，产生效果后逐步减量至停药。过敏性休克，应首先用肾上腺素，随后合用糖皮质激素。低血容量性休克，应首先补充足量的水、盐、葡萄糖或血液，效果不显著可合用糖皮质激素。心源性休克须结合病因治疗。不良反应糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。静脉迅速给予大剂量可发生全身性的过敏反应，包括面部、鼻粘摸、眼睑肿胀，荨麻疹，胸闷，气短，喘鸣等。长期用药可引起

8、医源性肾上腺皮质机能亢进（即柯兴征），表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、低血钾、肌肉萎缩无力、浮肿、高血压、高血脂、糖尿、易受感染及骨质疏松等，一般不需特殊治疗，必要时加用对症性治疗措施。长期用药亦可引起医源性肾上腺皮质功能不全减量过快，突然停药或停药后半年内遇到严重应激情况，可发生肾上腺危象，表现为肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克等症状。采用激素间歇用药，并注意停药措施，可能避免发生这类不良反应。诱发或加重感染，这是糖皮质激素的主要不良反应。长期应用能降低机体的免疫功能，常诱发继发性感染，或使机体内潜在感染病灶扩散，多见于病程较长、病情严重、体质虚弱者如白血病、再生障碍性贫

9、血、肾病综合征、结缔组织病等长期应用糖皮质激素类药物治疗的过程中。用于急性病毒感染，常可使病变扩散。可诱发消化道溃疡、出血、穿孔，常见恶心、呕吐、嗳气、反酸、气胀、腹上区不适、腹痛等。可出现精神症状，如欣快感、激动、失眠等症状，也可表现为抑制或诱发精神病。在泼尼松用量达每日40mg或更多，用药数日至2周即可出现。儿童大剂量时可引起惊厥，可用苯巴比妥或苯妥英对抗之。糖皮质激素可使血清淀粉酶增高，可能是出现胰腺炎的征兆。可妨碍外伤或手术后创口及胃、十二指肠溃疡的愈合。糖皮质激素有抗生长激素的作用，引起蛋白质负氮平衡，新骨的形成受阻碍，活动性成骨细胞减少。儿童长期应用，生长可受到抑制。长期应用糖皮质

10、激素治疗时，症状已基本控制，若药物减量过快或突然停药，原有疾病的症状可能迅速复发或加重，称为“反跳现象”。如恢复糖皮质激素的用量和治疗，反跳症状可缓解，待症状完全控制后，再逐渐减量药物乃至停药。短期应用大量糖皮质激素治疗突然停药后，可出现情绪消沉、发热、恶心、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛与肌强直等症状，称为“激素停药综合征”，若发生可再用激素治疗，症状平息后再缓慢减量和停药。激素停药综合征甚至可发生于停药一年之后。注意事项男，50岁，农民。因发热、乏力3天就诊，体温37.5，某村乡医给予肌注庆大霉素8万U、地塞米松5mg后，体温降至36.5，病人也自述打针后身体较舒服。随后每日注射地塞米松5

11、mg，6天后病人病情加重，体温升高达39，咳嗽、咯血痰、精神萎糜。后经县结核病防治所诊断为肺结核。妊娠期用药糖皮质激素可通过胎盘，人类使用药理剂量可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。哺乳期用药糖皮质激素可由乳汁中排泄，乳母不应接受药理性大剂量。生理剂量或低药理剂量对婴儿一般无不良影响。小儿用药小儿应慎重长期使用，如确需长期应用，应采用短效或中效制剂，并应密切观察。用药剂量应按疾病的严重程度和患儿对治疗的反应而定。老年用药老年患者易引起高血压和骨质疏松。慎用心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压

12、、甲减、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等患者慎用。禁用严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，以及未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、霉菌感染等患者禁用。给药说明肾上腺皮质功能减退症需终生服用生理替代剂量的肾上腺皮质激素。对未发生应激状态的患者，氢化可的松2030mg/d，或可的松2537.5mg/d，清晨服用一日量的2/3，另1/3在下午服用。对急性肾上腺皮质功能减退症患者或慢性患者，在发生严重应激状况时需静脉滴注氢化可的松约200300mg/d，并应采取相应的措施。肾上腺酶系缺陷所致的肾上腺增生

13、症应长期使用生理剂量的糖皮质激素。可用氢化可的松，于上午服用全日量的1/3，傍晚服用2/3。如用地塞米松，每日1次。过敏性休克、感染性休克、严重哮喘持续状态、器官移植抗排异反应等急症采用短程大剂量突击疗法，即静脉给予大剂量糖皮质激素，每日数百以至1000mg，疗程35d，并应采用相应的治疗措施。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性浸润性突眼等一些较严重的疾病采用中程疗法，即应用药理剂量的人工合成制剂进行中程治疗，如每日口服泼尼松4060mg，奏效后减至维持量，疗程48周。类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮等慢性疾病采用长程疗法，即必要时可用糖皮质激素进行长程治疗，应尽可能采用小剂量，病情

14、好转时即减量，宜每日上午服1次或隔日上午服1次中效制剂，以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的抑制作用。治疗新进展l先天性肾上腺皮质增生症（CAH）指肾上腺皮质激素合成过程中某种酶缺乏，干扰了某些类固醇激素合成，从而继发ACTH分泌过多造成肾上腺皮质增生。由21-羟化酶缺乏引起的CAH最常见，约占95%，在人群中发病率约为1:10000。CAH的常规治疗是给予糖皮质激素和盐皮质激素，这可减少促肾上腺皮质激素分泌的负反馈及低血容量刺激，从而抑制雄激素的产生。但这种治疗结果常不理想，这是因为没有完全抑制雄激素过多症，出现了治疗诱发的皮质醇过多症，或二者同时存在。现在人们开始采用雄激素拮抗剂进行治疗，如氟他胺（Flutamide），阻断雄激素的作用，从而减少皮质醇的用量。l副作用的分离为了减少糖皮质激素的副作用，人们进行了多种尝试。如开发仅保留抗炎和免疫抑制作用而对糖、脂肪和蛋白质代谢等作用很少的药物。采用局部给药以降低全身用药的副作用。采用1日1次早晨给药的长期用药方法以减少对HPA的抑制。结语l糖皮质激素的临床用途很多，副作用也很多，其效益与危险性并存，治疗前必须进行权衡，除非真有指征，否则不应使用。