最新安全警示教育PPT课件.ppt

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1、安全警示教育安全警示教育护理不良事件报告制度与主动护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制报告的激励机制n n 护理不良事件是指在护理过程中发生护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件的事件;护士不希望发生的、未预计到护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体术患者

2、部位错误、手术器械遗留在体内等。内等。n n 一、一、报告范围：凡在医院内发生的报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。均属主动报告的范围。七、不良事件上报流程 发生不良事件时 立即报告护士长、科室主任 采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门2012年护理不良事件n n2012年共上报护理不良事件 例 输错药1例、发错药1例、针刺伤2例、坠床1例、管路滑脱1例、导尿管断裂1例、操作不当1例、沟通不良1例2012年护理不良事件案例成因年护理不良事件案例成因分析年度报告分析年度报告n n造成护理不良事件的主要原因是由于护

3、理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。n n一、护理不良事件来源及后果一、护理不良事件来源及后果n n 2012 2012年全年共发生护理不良事件年全年共发生护理不良事件 例，均例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。后果，但也影响了医院的护理安全。n n 二、发生不良事件的原因二、发生不良事件的原因n n 1 1、查对制度落实不到位：不认真执行各、

4、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。错口服药。n n2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如

5、无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。n n3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。n n4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。n n5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。n n6、沟

6、通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。n n7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。n n三、预防护理不良事件发生的措施三、预防护理不良事件发生的措施n n1 1、护士长认真组织学习核心制度，、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。了流程、标准，才可能正确的执行。n n2 2、严格执行分级护理制度，密切观、严格执行分级护理制度，密

7、切观察患者病情变化，按照级别护理巡视察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。全警示标识。n n3 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。不良事件的发生。n n4 4、护士长加强监管力度，在人员充足的情

8、、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。生。n n5、对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！21