浙江新GSP《药品经营许可证》（批发）验收申请表.doc

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1、附件4 编号： 药品经营许可证（批发）验收申请表筹建企业名称 申请人须知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。7、 本表可直接到浙江省食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日浙江省食品药品监督管理局制药品批发企业

2、验收申请基本情况筹建企业名 称注册地址邮政编码仓库地址联系电话企业类型注册资金法定代表人职务职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量机构负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限经营范围药学技术人员（填写不下可另附页）姓名职称学历专业从事岗位（或职务）质量管理机构情况部门人数其中执业药师人数药师以上人数（除执业药师以外）药师以下人数无药学技术职称人数质量管理部门质量验收组质量养护组经营场所质量管理、仓库的设施等主要情况经营场所建筑面积 计算机台数使用部门数量型号购进记录用销售记录用其他设施设备质量管理机构养

3、护室建筑面积 计算机台数使用部门数量型号质量管理组入库验收记录用出库复核记录用养护仪器设备仪器设备名称型号合格证号检定日期仓库建筑面积 阴凉库 常温库 冷库 设施设备名称型号使用地点运输能力车辆型号使用部门法定代表人签字: 被委托人签字:联系电话:年 月 日 年 月 日 审批意见现场检查情况1、经组织现场检查（自： 年 月 日至： 年 月 日），并综合评定为： 。处室审核结论： 。经办人员日期处室领导日期公示情况2、经公示（自： 年 月 日至： 年 月 日）公示结果为： 。 经办人员： 日期：省局意见审查意见：（同意许可的，注明许可内容） 经办人： 年 月 日 审核意见：负责人： 年 月 日审批意见： 局领导： 年 月 日