国际科技合作计划.doc

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1、项目序号立项编号计划类别项目类别主管处室甘肃省国际科技合作计划项目申请书项目名称： 申请单位名称： 项目负责人： 联系电话： 推荐单位名称： 填报日期： 甘肃省科学技术厅制一、单位情况单 位 名 称单位性质组织机构代码通 讯 地 址所在地代码邮编法人代表E-mail电 话传 真职工总数 (人)其中大专以上人员 (人)研究开发人员 (人)开户银行账 号开户银行地址上年度主要经济指标（单位：万元）年产值利税总额产品销售总额年研究开发经费二、项目情况项目名称曾列入何种科技计划 项目研发类型技术来源预期技术水平创新性 先进性项目现处阶段是否产学研项目项目已有知识产权情况已获发明专利数项正在申请发明专利

2、数 项已获实用新型专利数项正在申请实用新型专利数项属何合作协议（协定） -合 作 方 式（可多选）项目合作协议 项目合作起止日期 - 合作国别所属专业领域1学科1所属专业领域2学科2合作外方外方负责人通讯地址合作外方单位名称Email传 真电 话外方合作投入与人才技术引进经费投入用于中方： 万元（人民币）用于外方： 万元（人民币）关键技术引进： 项技术名称：关键设备投入： 台设备名称：引进： 台设备名称：特有资源、信息、资料等投入物种数样本量数据量图纸数其他(名称： )人才引进总计： 人博士后 人博士 人硕士 人技术工程人员 人总计来华工作： 人月其中 正高级职称人员 人来华工作 人项目预期成

3、果考核指标成果形式 预期发表论著国内核心自主： 篇（部）国外核心自主： 篇（部）合作： 篇（部）合作： 篇（部）预期取得专利国内发明专利自主： 项国外发明专利自主： 项其他专利自主： 项合作： 项合作： 项合作： 项预期取得标准国际标准自主： 项国家标准项行业标准项参加： 项其他知识产权数计算机软件登记集成电路布图设计生物新品种登记其 他项数：项数： 项数： 项数：名称：名称：名称：名称：人才培养博士后 人博士 人硕士 人技术工程人员 人合作成果知识产权归属中方 %； 外方 % （合计应为100%）主要研究目标、内容、合作理由(300字以内) 三、项目成员项目负责人姓名性别年龄证件类型身份证号

4、民族职称从事专业项目分工最高学历职务传真手机固定联系电话E-mail项目联系人姓名性别民族证件类型证件号年龄职称从事专业项目分工最高学历职务传真手机联系电话E-mail项目组主要研究人员姓名身份证号性别年龄民族职称学历从事专业项目任务分工所在单位职务四、投资预算（万元）总经费： 万元其中：从企业获得研发经费 其中：申请国际科技合作计划经费国家其它拨款（含部门、地方匹配）单位自筹资金其中：中方人员所在单位获得的人员经费外方投入资金其他经费来源经费支出预算（万元）总支出合计：序号预 算 科 目总经费预算金额科技合作计划经费1一、人员费2其中：中方人员费3外方人员费4二、设备费51.购置费62.试制

5、费73.设备改造与租赁费8三、相关业务费91材料费102燃料、动力费113测试、化验费124差旅费13其中：国内差旅费14 国际差旅费155.会议费166.合作与交流费177.出版/文献/信息传播/知识产权事务费188.劳务费199.专家咨询费2010其他费用21四、项目管理经费221房屋及科研设施使用费232直接管理人员费243其他费用（含培训费）申 请 专 项 经 费 年 度 计 划项目实施年度第一年第二年第三年申请专项经费数（万元）五、申请国际科技合作项目的理由 (限五号字一页以内)1目的、意义、合作的必要性和可行性2合作外方拥有哪些我方所需的关键（核心）技术、前沿理论和人才等资源六、合

6、作研发内容、目标、方法、技术路线及预期成果（限600字）内容要具体，方案要可行，目标、成果要明确，要指出项目研发的前沿性和技术的先进性1合作研发目标和内容：2研究方法和技术路线：3指出本项目必须通过合作研究才能解决的关键科学技术问题(并说明合作外方所起的作用，合作解决方案等)：4预期取得的成果及具体指标：七、合作各方对项目的投入（限600字）包括人才、技术、理论、资金和自然资源等的投入和使用方案，各方优势及互补性。八、实施方案及方式（限800字以内）包括合作各方任务分配、人员交流计划等。九、合作成果及其知识产权归属方案（限500字以内）包括知识产权保护方式、权益归属与分享方案。十、中方项目主要

7、承担人员（含项目负责人）和单位简况（限五号字一页以内)包括学术水平、职称及在该领域的国内外学术地位、专业/技术优势。1项目主要承担人员和单位学术简况2.项目负责人学术背景(例举)(1) 负责人近五年取得的五项代表性成果名录，包括论著、专利、标准等:(2) 负责人近五年主持完成的（已结题）的国家级项目或省部级重大项目名称、计划类型、编号、起止年月、资助经费及完成情况:(3) 负责人正在承担的其他国家级项目或省部级重大项目名称、计划类型、编号、起止年月及资助经费:十一、国外合作方项目主要成员和机构简况（限800字以内）*包括学术水平、职称及在该领域的国内外学术地位、专业/技术优势。1成员和机构学术

8、简况2外方负责人近五年取得的五项代表性成果名录（包括论著、专利、标准等）十二、已具备的对外合作基础（限800字以内）指项目承担人员、单位的国际合作工作情况，合作各方是否有过合作与交流经验，以及合作环境、条件与交流机制等。十三、经费预算说明（限600字以内） 1、项目总经费预算、申请国际科技合作计划经费的必要说明 2、合作外方投入匹配经费（或关键技术、资源等）说明 3、国内项目承担单位自筹、部门（地方）配套资金说明 4、对由专项经费支出的大型仪器设备购置、国际合作交流经费、人员费等的必要说明十四、此项合作课题内容、形式等是否符合国际法规、惯例和合作方所在国家的法规、伦理。如有以上问题，将采取何种

9、措施，并请详细说明（可附页说明）。十五、此项目是否曾与国外合作伙伴签有协议？如有，请给出协议名称、签定时间、地点、国外合作伙伴的情况，并附协议复印件。十六、申请者承诺 我保证申请书内容的真实性、准确性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守国家科技计划管理有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送年度进展报告、成果进展信息、结题验收报告等有关材料，接受项目检查。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。执行此项目期间，因无法预料的原因所产生的后果由本人自负(如健康状况、经济纠纷、损失等)。 签字：申请单位意见：已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核，内容真实，数据

10、准确，同意申报。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守国家科技计划管理有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照国际科技合作项目管理有关规定及时报送相关材料。单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日项目组织部门意见：我部门将认真履行国际科技合作项目管理有关规定中管理部门的责任和义务，履行实施本项目所做的有关承诺。 部门负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日十七、附件材料清单附件材料名称数量十八、单位意见推荐单位意见:保证以上所填内容完全属实，若有虚假，本单位（人）将负全部责任。 申请单位（人）签字: 年 月

11、日APPLICATION FOR PROJECT SUPPORT(For Overseas Partner Only)1. Title of Proposal / Project2. Expected Project Period3. Proposed Project Manager / Organization (in China)Name: Title: Position: Organization: Postal Address: Phone: Fax: E-mail: 4. Overseas Project Manager / OrganizationName: Title: Posi

12、tion: Organization: City: Country: Postal Address: Phone: Fax: E-mail: 5. Proposed proposal / project contents including details of participants in these activities and their roles (maximum 500 words)6. Proposal / Project goals (a brief description of what is to be achieved, maximum 300 words)7. Fin

13、ancial support for this proposal from your side (please provide as much information as possible, including the value of “in kind”contributions).AnticipatedSecuredTotalGovernmentApplicants own OrganizationState / Local GovernmentOther SourcesGRAND TOTAL INCOME8. Declaration by Project Manager / Organ

14、izationI declare that the information provided in this application is true and correct to the best of my knowledge.Signed: Date: Name (print):General Information of the Project (For Chinese Project Manager)Project TitleSpecialty FieldFinancial SupportApply for RMB Financial Support from the Chinese

15、SideForeign Investment: US$Name of Cooperation AgreementCooperation DurationFrom / to / (m/y)l Proposed Project Manager / Applicant in ChinaChinese ApplicantProject ManagerAddressZip Code: Telephone NumberMobile NumberE-mailFax Numberl Overseas Project Manager / OrganizationOverseas Project OrganizationProject ManagerE-mailNationalityAddressFax NumberTelephone NumberThe objectives and contents of the research project are (maximum 500 words):