2022年外总重点知识总结2 .pdf

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1、各章节重点知识概要刷手至肘上10cm，泡手至肘上6cm，灭菌物品可以保留2 周，皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm。1、高压蒸汽法：常用于能够耐受高温的物品灭菌，压力104137.3kPa。温度达121 126。维持30min。注意事项：包裹大小适中。包扎不宜过紧；包裹排列不宜过密；预置包内、包外灭菌指示纸带；易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用；瓶装液体灭菌，用纱布包扎瓶口。如同橡皮塞，应插针头排气；已灭菌物品要标明日期，与未灭菌物品分开放置。2、煮沸法：用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品。100煮沸 1520 分钟可杀灭一般细菌，60 分可杀死芽孢。注意事项：物品必须完全浸泡在沸水中；缝线和橡

2、胶类应于水煮沸后放入，持续煮沸10 分钟即取出，以免过久影响物品质量；玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸，以免遇骤热而爆裂，玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好；灭菌时间应从水煮沸后算起，若中途放入其它物品，则灭菌时间应重新计算。3、火烧法：主要用于金属器械。4、药物浸泡法：用于不适宜高温灭菌的锐利器械、内镜、腹腔镜和特殊的导管。5、气体熏蒸：40甲醛高锰酸钾，1 小时可达到消毒目的，灭菌需要612 小时。第 3 章 外科病人的体液失调第一节概述1.体液分布成年男性 体液量占体重60%，女性占体重50%，细胞外液占20%（血浆 5%，15%功能性细胞外液+无功能性细胞外液（脑脊液，关

3、节液，消化液等），细胞内液占40%，主要存在于骨骼肌中。细胞外液：阳离子Na+，阴离子 Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液：阳离子K+/Mg2+，阴离子HPO42-、蛋白质2.体液平衡 及渗透压的调节：由神经-内分泌系统调节，通过肾脏 实现。渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(ADH)系统；血容量：肾素-血管紧张素(AT)-醛固酮系统。优先保持和恢复血容量。3.参与酸碱平衡维持器官：肾（最重要）+肺。第二节体液代谢的失调体液失调分类1、容量失调：等渗性体液的减少或增加细胞外液量变化。2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增加，钠离子浓度改变渗透微粒浓度改变，即渗透压改变3、成分失调：钠离子以外的

4、离子浓度改变低(高)钾血症、低(高)钙血症、酸(碱)中毒。一、水和钠的代谢紊乱(1)等渗性缺水：又称混合性脱水、急性脱水。外科最常见的缺水。临床表现：不口渴，眼球凹陷、皮肤干燥、松弛；失液达体重5时，血容量不足表现P BP；失液达体重6 7时，休克表现，常合并代酸，如大量丢失胃液，可伴发代碱。治疗：平衡盐溶液；注意补钾。(2)低渗性脱水：又称慢性脱水，继发性脱水，血清钠低于135mmol/L，细胞外液低渗。临床表现：无口渴，尿先多后少，缺水表现：皮肤干燥，P,BP；缺钠表现：细胞水肿，轻度：血钠135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木；中度：血钠 130mmol/L，呕吐，脉搏细速，血压下降，

5、视力模糊，晕倒；重度：血钠 120mmol/L，神志不清,肌痉挛性抽搐，腱反射减弱，昏迷，休克。治疗：1）估计需要补充的丧失量，补钠量（mmol）=血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值(mmol/L)体重(kg)0.60(女性为 0.50)生理需要量：钠4.5g；2）一般先补一半，其余一半在第二日补给。(3)高渗性脱水：又称原发性脱水，血钠高于150mmol/L，细胞外液高渗。常见于 大量出汗。临床表现：轻度：缺水量占体重2 4，口渴；中度：缺4 6，极度口渴，乏力、尿少和尿比重，皮肤干燥，眼窝凹陷，烦躁；重度：缺水超过体重6，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。不同类型缺水的特点缺水类型丢失成

6、分典型病症临床表现实验室检查等渗性等比 Na、H2O 肠瘘舌干、不渴血浓缩、血Na 正常低渗性NaH2O 慢性肠梗阻神志差、不渴血 Na 下降高渗性H2O Na 食管癌梗阻口渴血 Na 升高(5)水中毒（稀释性低钠）：原因 1）抗利尿激素，尿量2）肾功能不全，排尿能力；3）机体摄入水分过多或输液过多。临床表现：急性水中毒：脑细胞肿胀，颅内压；慢性水中毒：原发病症状。治疗：预防重于治疗，停止水分摄入，使用利尿剂。（1）低钾血症：血钾浓度3.5mmol/L 临床表现：最早表现是肌无力。肠麻痹，反常性酸性尿。治疗：补钾原则：1.尽量口服；2.切忌推注；3.静脉补钾注意事项：不宜过浓：0.3%不宜过快

7、：40ml/h）不宜过大：3-6g/d；不大于8g，分次补给。常用药物：10%KCl（2）高钾血症：血钾浓度5.5mmol/L 临床表现：心跳骤停是高钾死亡的主要原因治疗：关键停止一切钾摄入。（3）钙异常：正常血钙浓度为2.25-2.75mmol/L（4）镁的异常：正常成人体内镁含量1000mmol，约 23.5g，正常浓度为0.70mmol/L-1.10mmol/L。约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内。镁过多以静脉输注10%葡萄糖酸钙治疗。（5）磷的异常：正常血清无机磷浓度0.96-1.62 mmol/L。高磷血症常伴低钙血症。三、酸碱平衡的失调（1）代谢性酸中毒：是外科最常见的酸碱

8、失调。HCO3-/H2CO3的比值 20/1，PH100g/L 不需要输血；Hb70g/L 可输入浓缩红细胞；Hb 为 70100g/L 时根据情况来决定是否输血。贫血和低蛋白血症纠正 贫血，可输入 浓缩红细胞；低蛋白血症 可输入 血浆或白蛋白。重症感染难治性感染，当中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳，可考虑输注浓缩粒细胞以控制感染。凝血机制异常输入相关的 凝血因子 或成分。第二节输血的并发症及其防治分类：（一）与输入血液质量有关的并发症一、发热反应临床表现：最常见，多发生在输血后15 分钟 2 小时内。表现：寒战高热、BP 多无变化，体温可达3940。原因：免疫反应致热源：输血器或制剂被致热

9、源污染。细菌污染和溶血。治疗：症状轻的可先减慢输血速度。病情严重的停止输血。抑制发热反应的常用药物有阿司匹林。伴寒战者肌注哌替啶或异丙嗪。预防：应强调输血器具的严格消毒、控制致热源；对多次输血或经产妇病人选用不含白细胞和血小板的洗涤红细胞。二、过敏反应临床特点：多在输血数分钟后，轻者表现为瘙痒，荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、休克。原因：过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者将其抗体转移给病人。此类抗体为IgE 型。病人多次输血，体内产生抗IgA 抗体。免疫功能低下者，对IgA 发生过敏反应。治疗：轻者可应用抗过敏药物。反应重者应停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）糖皮质激素。预防：

10、对有过敏史者可在输血前半小时应用抗过敏药物。并选用洗涤红细胞输注。对 IgA 低下或检出IgA 抗体的病人应输不含IgA 的血制品。有过敏史者不宜献血。三、溶血反应最严重的并发症，少，但后果严重，可引起休克、急性肾衰。典型症状：输10 余毫升血后，出现休克、寒战高热、呼吸困难、腰背酸痛；血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰，麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压；溶血性黄疸；延迟性溶血反应（DHTR）：发生在输血后714 天，多由全身炎症反应综合征引起。发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般症状并不严重。怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。治疗：停止输血；抗休克；碱

11、化尿液保护肾功能；通过置换性输血治疗。四、细菌污染反应临床表现：依细菌种类、毒力大小和输入的数量而异大量污染的血液可致休克治疗：终止输血文档编码:CN3M8K10Y1R10 HX1K3X2D3F5 ZK7T4R10H5Q3文档编码:CN3M8K10Y1R10 HX1K3X2D3F5 ZK7T4R10H5Q3文档编码:CN3M8K10Y1R10 HX1K3X2D3F5 ZK7T4R10H5Q3文档编码:CN3M8K10Y1R10 HX1K3X2D3F5 ZK7T4R10H5Q3文档编码:CN3M8K10Y1R10 HX1K3X2D3F5 ZK7T4R10H5Q3文档编码:CN3M8K10Y1R1

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18、10Y1R10 HX1K3X2D3F5 ZK7T4R10H5Q3防治：各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。（二）与大量快速输血相关的并发症循环超负荷，出血倾向，酸碱平衡失调（碱中毒），高钾血症，低体温。（三）疾病传播丙，乙肝，艾滋病，疟疾，梅毒等。第三节自体输血一、回收式自体输血二、预存式自体输血三、稀释式自体输血自体输血的禁忌症：血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受肿瘤细胞沾污者；肝、肾功能不全的病人；有脓血症或菌血症者；已有严重的贫血的病人，不宜在术前采

19、血或血液稀释法作自体输血；胸腹腔开放性损伤超过4 小时或在体腔中存留的血液超过3 天者。ICU ICU收治患者范围1）急性，可逆，已危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复患者；2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU的严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者；3）慢性功能不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监护和治疗，可能恢复到原来状态的患者。非ICU收治患者范围慢性消耗疾病终末状态，不可逆性疾病和不能从ICU 的监护治疗中获得益处的患者。心脑肺复苏常考数据胸外心脏按压部位在胸骨下 1/2；胸外按压与人工呼吸比例，现场急救人

20、员都为30:2，专业人员急救时儿童15:2。胸外心脏按压时，每次使胸骨下陷 45cm；胸外心脏按压时，按压频率为 80100 次/min。第 5 章 外科休克第一节概论休克本质为氧供应不足和需求增加；微循环血量占总循环血量的20%；休克的就治首先是补充血容量。休克治疗的主要目的是恢复组织的血流灌注。微循环变化：收缩期（休克早期）：有效循环血量 循环容量 动脉压机体的代偿:心跳加快，心排出量代偿机制：主A 弓和颈 A 窦压力感受器引起血管舒缩，中枢加压反射，交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放及肾素-血管紧张素分泌增加等环节.保证重要器官的有效灌注在微循环内，因前括约肌收缩而致“只出不进”，血

21、量减少，组织处于低灌注、缺氧状态若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易纠正扩张期：组织灌注不足细胞严重缺氧大量乳酸堆积,舒血管的介质如组胺和缓激肽等释放微循环内“只进不出”,血液滞留 血浆外渗，血液浓缩回心血量心排出量心脑灌注不足休克加重 抑制期。此期微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。衰竭期：进入不可逆性休克血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至弥散性血管内凝血(DIC)细胞缺氧缺能量细胞器受损，溶酶体膜破裂释放大量水解酶 细胞自溶，组织损伤 多器官功能受损【各型休克的治疗原则】1.一般紧急治疗：采取头和躯

22、干抬高20-30 度；下肢抬高15 20 度的特殊体位，以增加回心血量；2.补充血容量；3.积极处理原发病；4.纠正酸碱平衡失调：原则是“宁酸勿碱”；5.血管活性药物的应用（首要目标：血压）：在补充血容量基础上应用血管收缩剂（小剂量多巴胺）；血管扩张剂：山莨菪碱；强心药；6.治疗 DIC 改善微循环：肝素抗凝；7.糖皮质激素。中心静脉压和补液的关系中心静脉压血压原因处理原则文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8

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29、I4E6D9M3低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验【临床表现及分期】分期程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表血管尿量估计失血色泽温度休克代偿期休克抑制期轻度神志清楚,伴痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常,发凉100 尚有力收缩压 舒张压 脉压 正常正常38 或 90 次/分；呼吸 20 次/分或 PaO212109/L 或 10%临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编

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35、9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编

36、码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长12 秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压30 mmHg 尿量30 ml/h 治疗原则：在休克纠正以前，应着重纠正休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。治疗方法：病因治疗；补充血容量：以输注平衡盐溶液 为主；控制感染:二联；纠正酸碱失衡：补碱；心血管药物的应用；皮质激素治疗：大量快速。第 6 章 MODS 多器官功能障碍综合征

37、二、病因（Cause）：严重应激状态（严重创伤，烧伤，大手术致失血，缺水），严重感染（各种外科感染引起的脓毒症），各型休克（重度 休克），严重疾病（急性重症胰腺炎，绞窄性肠梗阻，心肺脑复苏后），各种治疗（输血，液，药物，机械通气），易发人群（心肾肝的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下者）三、MODS 的发病机制：（一）全身炎症反应失控：（SIRS 与 CARS 失衡）全身性炎症反应综合征：有利方面：局限清除病原；促进蛋白分解；调动器官潜能；促进机体协调；提高免疫能力有害方面：损伤细胞、组织；器官负荷加重；利用效能下降代偿性抗炎症反应综合征：有利方面：限制炎症，保护宿主免受炎症损害。有害方面：免疫功

38、能低下，诱发加重全身感染（炎症反应占优势导致细胞死亡和器官功能障碍；抗炎反应占优势免疫功能抑制，感染易感性增加）（二）器官微循环灌注障碍（三）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位（四）“两次打击”假说四、临床诊断及病情评估系统器官衰竭的发生率和次序：肺肝肾消化道凝血MODS 中，肺最先受累且衰竭发生率最高肝的功能变化：肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病监测肝功能，,胆红素，PT,PTA,意识状况MODS 的预防：1、积极治疗原发病；2、重点监测病人生命征；3、防治感染4、改善全身情况；5、免疫调理治疗6、保护肠粘膜的屏障作用；7、及早治疗首先发生功

39、能障碍的器官MODS 治疗策略：病因+器官支持治疗直接目标：纠正已有生理紊乱；防止器官进一步损害。除疾病本身原因外，也考虑医源性损伤。治疗原则:1.迅速处理原发病,消除病因.早期积极预防,监测，处理感染,进行细菌学的调查.2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能:全力救治已经衰竭的脏器.严密监测其它功能尚好的脏器,防止继续出现器官功能衰竭.3.调整机体内的免疫平衡（清除过多的炎性因子，提高机体的免疫功能）。4.在处理任何脏器功能不全的情况,应有全局综合的观点。防止在支持某一脏器功能的同时对其它脏器产生不良的影响.急性肾衰竭（ARF）：是指由各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间内引起水电解质酸碱平

40、衡失调及血中氮质代谢产物积聚为临床特征的急性综合征。发生时间创伤、感染后2472 小时发生率83%100%主要表现急性呼吸窘迫综合征:进行性呼吸困难、低氧血症(PaO21.020 1.0101.014 尿渗透压(urine osmolality,mmol/L)500 400 尿常规(routine urinalysis)正常或见透明管型肾衰管型尿钠(urine Na,mmol/L)40 尿肌酐/血肌酐(urine/plasma creatinine)30:1 20:1 FNNa(%)1 RFI 1 血细胞比容升高下降临床表现：(一)少尿或无尿期：1水电解质和酸碱平衡失调（最重要为高钾血症；水中

41、毒；高镁血症；高磷血症和低钙血症；低钠、低氯；酸中毒）；2蛋白质代谢产物积聚；3出血倾向；(二)多尿期：水电解质失衡：脱水、低血钾、低血钠、低血钙、低血镁；（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好。CRRT 与血液透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT 血流动力学稳定性+水的清除+代酸的纠正+溶质清除率小分子+大分子+对抗凝的需要+血管通路的并发症+复杂性+急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性呼吸衰竭。临床表现为进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特点。ARDS

42、 的病理生理学改变：基本病理改变：非心源性高通透性肺水肿1.肺容积减少、肺顺应性下降；2、通气与血流比例失衡、肺内分流增加；严重的低氧血症ARDS 的诊断：ALI 诊断标准：有相应的原发病或诱因；急性起病，出现呼吸衰竭；氧合障碍，即不论PEEP 水平的高低，PaO2FiO2 300mmHg；X 线:示双肺肺纹增多，边缘模糊，斑片状或大片密度增高影等间质性和肺泡性病变；肺动脉楔压18mmHg，或无急性左心功能不全的临床证据。ARDS 的诊断标准：在ALI 诊断标准的基础上，凡氧合指数PaO2FiO2 200mmHg,即可诊断为ARDS ARDS 的临床表现：主要表现为 严重的呼吸困难和顽固性低氧

43、血症治疗：呼气末正压通气（PEEP）急性肝衰竭：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其合成、排泄、解毒和免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等一系列临床综合症。病因：最常见于 病毒性肝炎。治疗：（一）内科综合治疗：缺乏特效药物和手段1.一般支持治疗：肠外营养必须使用富含支链氨基酸，给予 中长链脂肪乳剂，尽量使用肠内营养，口服乳果糖，给予肠道抗菌药；2.针对病因和发病机制的治疗；3.防治并发症（肝性脑病）；（二）人工肝支持治疗（三）肝移植：晚期肝衰竭最有效的方法第 7 章 麻醉第一节麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前用药目的：1.消除病人

44、紧张，焦虑及恐惧的心情，同时可增强全麻药的效果；2.提高病人的痛阈，缓和或解除原发病引起的疼痛；3.抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌，以防勿吸；4.消除手术或麻醉引起的不良反应，特别是迷走神经反射，文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文

45、档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q

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50、3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3文档编码:CY7U4W5E6O2 HG4Q3G9M7N3 ZL8I4E6D9M3抑制交感神经反射，维持血液动力学稳定。用药种类安定镇静药，催眠药（苯巴比妥），镇痛药（吗啡，哌替啶），抗胆碱药（阿托品，东莨菪碱）第二节全身麻醉1.（1）吸入麻醉