2022年医院病理科规章制度 .docx

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1、精品_精品资料_病理标本签收、巨检工作制度1、接收标本时必需进行严格的查对签收制度,如申请单与标本不符合、申请单重要项目填写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有申请单等,一律退回或暂不取材.接收活检小标本时,应认真查对容器内有无组织块,如无组织块,拒绝签收.2、送检标本应采纳10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特殊要求者除外）.假如送检标本内未放置固定液,接收者应准时加入固定液并在申请单上注明.严峻自溶、腐败、干枯的标本,拒绝退回.3、标本由固定人员签收,或由当日巨检医师或记录者签收,并准时进行编号登记.4、巨检时,每一例标本应在巨检前再进行一次检对,先登记、编号再取材,记录者应对申请

2、单上的各项内容逐一加以表达.5、巨检时一人取材,一人记录,记录人员由技术员承担.6、巨检由经过培训的病理医师严格根据 病理诊断与技术规范的要求进行描述和取材, 复杂的标本应在上级医师指导下巨检, 阅片医师均应亲自巨检.7、每例标本取完毕后,应尽量作出肉眼诊断（印象）,并签署巨检者及记录者姓名、日期,以便查对.8、在每一标本巨检完毕后,必需冲洗刀剪等用具,以免相互污染.全部巨检完成后,必需整理台面,清洁用具,并将剩余标本按次序排好放入标本贮藏桶或柜中,以便复查.9、剩余标本应储存3 周以上,医院由专人与病理科正式工作人可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_员当面交接后签字提取, 统一按

3、医疗废弃物送相应机构处理.诊断不明确或有其他问题者,应临时保留.有价值的标本,应作妥当处理后储存.10、切取的全部标本连同登记的组织块数,送交技术室,当面与技术员清点交接并签收.病理标本送检须知1、送检标本应采纳10%中性（缓冲）福尔马林液固定（特殊要求者除外）,送检袋上或瓶上必需注明病人姓名、性别、年龄及科室.2、固定液量至少应为标本体积的4-5 倍,大的实体标本应剖开,空腔脏器如胃肠等应剪开后展平固定,以便取材前标本得以充分固定.3、病理送检标本应为手术标本的全部.未经病理科同意,不得将主要病灶剜出或一份标本分送多处作病理检查.4、送检医师应具体填写“病理检查申请单”的各项内容,连同标本一

4、起送病理科签收.5、凡各科室要求细胞病理学（如妇科涂片及液基细胞学、胸水、腹水、穿刺液等）检查,正确取材并具体填写“细胞病理学检查申请单”的各项内容后,立刻由专人送交病理科签收.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_6、要求术中快速冷冻切片检查的标本必需新奇,无需固定,连同填写完整的“术中冷冻切片病理睬诊送检单”立刻送到病理科,直接交付给值班病理医师, 由值班病理医师当面查对申请单与送检标本一样后方能接收.病理科制度、活检组织标本应准时用10%中性（缓冲）福尔马林液固定 （特殊要求者除外）,注明姓名、年龄及科别,连同申请单准时送病理科.病理申请单上项目应逐项、认真、认真填写.、送检脏

5、器和较大的标本, 不得任意切开和翻转, 防止破坏解剖关系.对较小病灶应加以标记,不同部位的组织应分开装,并加以说明.3、要求术中病理诊断（快速冷冻、快速石蜡切片）检查前,临床医师应提早一天通知病理科,并实行术前知情告知和签字制度.因故取消手术时,应准时通知病理科.4、凡各科室需检癌细胞的分泌物,穿刺标本必需新奇,取材后立刻送交病理科.盛检癌细胞标本的用具必需洁净,以免污染,混淆诊断.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_5、病理切片应编号长期储存.有价值的病理标本要妥当保管.活检大体标本一般储存半年.尸检大体标本一般储存数年.组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理,长期

6、储存.6、活检小标本 4 个工作日内发出诊断报告书,手术标本6 个工作日内发出诊断报告书, 单件标本快速冷冻切片检查30 分钟内发出诊断报告书（特殊延发报告例外）,细胞病理学检查2 个工作日内发出诊断报告书.7、各类普查及有关科研材料需做病理检查者,应事先与病理科联系,共同协商解决.8、院内借片需办理登记手续,院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准.9、尸检按解剖尸体规章执行.病理切片借阅治理制度1、为满意病人转院治疗的需要,一般应同意病人持借阅单位的 借片单,出借病理资料.没有借阅单位的借片单时,须有本院医务科 同意出借病理资料的签署看法书,并经病人或家属签名后, 方可出借相关病理资料.2、拟

7、外借的切片需经原签发诊断报告的医师或主任复核后方能出借.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_3、病人或家属须按医院规定办理借片手续,支付押金.押金在 切片归仍时全额退仍. 如切片有破旧或遗失借阅资料者,除需支付赔偿费用外,本院将不再承担相应的医疗责任.4、借出切片的期限原就上本市为二周,外的为一个月,如逾期不仍,押金扣除.5、病人归仍病理资料时,应同时提交借片回执,如回执未填写会诊单位看法,押金不予归仍.6、在特殊情形下,病人亦可向本院申请要求外院病理医师前来阅片会诊,所需会诊费用由病人承担.7、组织蜡块原就上不外借,会诊单位因需要特殊检查（特染、免疫组化等）时, 本院可供应未染色

8、的石蜡切片（必要时可协商出借组织蜡块）.凡出借蜡块时,病人必需供应身份证号码并亲笔签名, 以确保资料完整归仍.8、凡涉及医疗纠纷的病理资料,病理科有权暂不办理借阅手续,以便按法律程序供应有关部门仲裁.9、病理科有专人负责病理资料的出借工作,并认真填写借片单据、治理押金. 如发觉借片回执看法与原诊断不符时,应准时将情形向原诊断医师或科主任反映.病理诊断报告审核制度1、病理诊断应严格根据病理诊断与技术规范的相关规定执可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_行,实行上级医师复片和科内读片制度,并有相关完善记录.阅片前阅片医师要进行严格的查对制度： 如切片编号及数量、 临床资料及巨检所见等项要

9、认真查对清晰.2、对疑难病例的诊断实行上级医师复片和科内（院际间）读片及会诊制度,并实行相应解决措施：如进一步明白病史,检查病员,挑选相应的特染或免疫组化等技术,深切蜡块及查阅专业资料等.3、病理诊断书应严格根据病理诊断与技术规范的有关要求 进行书写,肿瘤病理诊断采纳WHO 分类命名规范术语,妇科细胞病理学采纳 TBS 报告系统.4、要求术中病理诊断（快速冷冻、快速石蜡切片）检查前,临床医师应提早一天通知病理科,并实行术前知情告知和签字制度,标本接收及发出报告书时要注明时间（精确到分）.5、如需重新取材、深切片或因做特染、免疫组化、脱钙、补充 固定或会诊等缘由而不能如期发出报告时,阅片医师要口

10、头与临床医师联系或通过“延发病理诊断报告通知单”说明情形.6、活检小标本4 个工作日内发出诊断报告书,手术标本6 个工作日内发出诊断报告书,单件标本快速冷冻切片检查 30 分钟内发出诊断报告书（特殊延发报告例外） ,细胞病理学检查 2 个工作日内发出诊断报告书.7、全部病理诊断书由阅片医师亲笔签名,而不用名字图章.签 名前要认真查对诊断书内的各项内容,以防错漏. 病理科要有病理诊断书备份存档,以便备查.相关病理资料规范、完整,并负责对出具可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_报告供应说明说明.8、病理诊断书经阅片医师核对无误后交专人发送至相关科室, 并由该科正式工作人员签收.9、病理

11、医师一律不得签发假诊断报告.病理诊断书遗失,一般不予重发,特殊情形经病理科主任同意后方可以“抄件”形式补发.病理资料治理使用制度1、病理科档案资料主要供本科医疗诊断,科研使用.2、文字档案资料,活检,只限在病理科查询,概不借出科外.3、因临床医疗工作需要复查的病理切片,由临床医师提出申请后,由病理科内值班医师在科内复查.4、因临床科研协作需要复查的病理切片,由临床科室提出,经 病理科主任同意后, 支配病理医师协作完成, 并由病理科医师负责办理借用手续和负责定期归仍.5、病理科内档案,组织块及病理切片,未经批准不得擅自提用.6、本科医师科研借用资料及切片,用毕应准时归仍.档案室工作制度1、全部送

12、检病例资料必需预先登记、编号,编号应包括受检年可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_份和登记序号,不宜采纳多年流水编号方式.使用运算机治理时,必须有文字打印材料及资料备份（以光盘刻录为佳）.2、阅片医师完成诊断、发出病理报告后,切片及相关资料应准时送档案室归档. 负责资料治理的技术员应与医生认真清点切片及相关资料,做好交接工作,并做出书面记录.3、切片必需晾干或烘干后,才能整理存档.存档切片应按序排列.4、蜡块必需在切面上封上蜡后才能入柜.归档蜡块应按序排列,编号标签应朝上,以利查找.5、各种档案柜外面应写明年份,以利查找.6、各种申请单应准时清点,归类（组织病理学、细胞病理学、术中

13、快速冷冻会诊等申请单） ,按年份和次序装订成册,入柜备查.技术室工作制度1、巨检终止后,巨检医师向技术组当面交付组织块,点清组织块数量,记录并签收.有特殊要求的标本（如脱钙、糖原染色等）应当面对技术组说明,以便进行特殊处理.2、技术员应认真做好查对工作,防止乱号错号,发觉标本有误时,应准时与相关医师取得联系.3、组织块包埋完成后必需清点蜡块数量,以防组织块在脱水、包埋过程中遗失.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_4、制片过程应严格根据病理诊断与技术规范的相关要求进行操作,确保切片质量.5、全部制片完成后交付阅片医师时,必需根据记录当面清点验收.6、取材后的制片工作一般应在2 个工

14、作日内完成.7、正确使用和爱惜试验室内一切设备仪器,做好仪器设备的清洁与保养工作.8、坚持每日一小扫,每周一大扫的卫生制度,保持试验室内明净、洁净.9、试验室内严禁吸烟.每日下班前应检查门窗,水、电是否关好.10、工作人员间应团结协作, 共同完成临床外检及各项的制作任务.免疫组化室工作制度1、免疫组化试剂购进时,应登记该抗体的购进日期、储存方法 和有效期. 对超过有效期的抗体应准时更换,以免影响常规染色的结果.2、新购抗体应参照说明书并结合本试验室的具体工作条件,摸 索正确稀释浓度. 操作过程中, 应严格根据说明书规定的时间及温度进行.如条件答应,应尽量使用阳（阴）性对比.3、接收标本实行登记

15、验收制度,建立登记本,并准时抄录或登可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_记结果.诊断医师应在申请单上注明具体检测项目要求,并签名交付特的负责的技术人员执行.4、制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风.抗体的滴加量应适中,在取得正确染色结果的前提下,应尽量节省抗体.5、染色规程应严格参照病理科免疫组化操作常规的相关要求进行操作,确保质量.6、全部试验用器皿必需保持清洁,一次性移液器吸头不宜重复使用,以免抗体交叉.试剂配制应严格根据产品说明书规定进行.试剂必需保持其有效性.7、染色完毕,操作者应将所用的容器按病理科各类容器的清洁标准进行处理,并放回原处,以便下次使用.8、染色完

16、成后的切片,贴好标签,放入特染/ 免疫组化切片盒中送交诊断医师.9、诊断医师完成观看与诊断后,应准时将全部标记项目的结果记录于申请单上并发出报告. 报告发出后应准时将试验资料送交档案室归档,以便备查.试验室安全治理制度1、乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易暴化学试剂严禁在烤箱内加热操作.试 剂应避光存放, 防止阳光直晒, 禁止接触明火及其他热源.危急或有毒试剂由专人专柜保管.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_2、试验室严禁吸烟,不存放与试验室无关的物品.3、试验室内必需安装通风排风设备,配备相应的灭火器材,专人治理,定期检修.4、各种试剂应按规范要求购入,贮存,配制和使用,以防止意外大

17、事发生并保证使用质量.5、配好的试剂染料应盛于磨口瓶内,避光试剂必需用棕色瓶,需冷藏试剂应放置于冰箱内备用.6、废弃试剂应统一收集于污水桶中,定期由专人提取倒入污水处理池中进行处理,并做好相关交接签字工作,严禁随便倾倒入下水道.7、各种仪器设备应定期检查、保养,使用完后应关闭电源,以免意外发生.8、每天下班前应留意关好门窗,以防偷盗.检查水、电是否关好,以防意外.9、加强自我爱护意识,严格按规范配置科室用房、安装防护装置、采纳各种防护措施,尽可能削减有害气体、液体及传染性标本对工作人员的损害.温馨提示1、活检小标本在接收标本后4 个工作日内发出诊断报告单,手术标本在接收标本后6 个工作日内发出

18、诊断报告单.2、单件标本快速冷冻切片检查在接收标本后30 分钟内发出诊断报告单（特殊延发报告例外） .3、细胞病理学检查（如妇科涂片及液基细胞学、胸水、腹水检查等）在接收标本后2 个工作日内发出诊断报告单.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_4、特殊染色及免疫组化染色在接收蜡块后10 个工作日内发出诊断报告单.5、以上检查项目报告时间遇节假日顺延.6、门诊病人报告单请在规定时间内到门诊大厅服务台提取.住院病人报告单在规定时间内病理科由专人发送至各相关科室.细胞学室工作制度1、接收院内外送检的细胞学标本并签收,认真核对病人姓名、性别、年龄、科室及标本与申请单是否一样.2、送检的痰液及

19、体液等标本,取材后不必固定连同填写完整的申请单立刻送病理科签收. 标本瓶或标本盒上必需注明病人姓名、性别、年龄及科室.3、技术人员对标本编号后应准时离心、涂片、固定、染色、封片编号,再送交阅片医师.4、阅片医师阅片前应认真阅读申请单各项内容,认真观看全片,结合临床写出诊断报告,交图文报告室打印后签字发出.5、剩余标本应妥当储存,等报告发出后交保洁部门集中处理, 严防标本造成环境污染.6、报告发出后,应准时将涂片及申请单归档,以便备查.7、细胞病理学检查诊断报告书于接收标本后2 个工作日内发出.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_诊断室工作制度1、阅片前阅片医师应进行严格的查对制度：

20、认真查对切片编号 及数量是否与申请单一样, 如有不符必需查明缘由, 直至确认二者完全相符,方能阅片.具体阅读病理申请单中的临床资料及巨检所见. 因切片或染色质量不佳影响诊断时,应要求技术室重新制片.2、阅片时先用肉眼观看切片的特点及组织数目,以免镜下阅片 时遗漏小组织.镜下阅片必需先用低倍镜（“ 4”或“ 2”物镜）有序的全面观看切片的全貌及结构特点,然后在高倍镜下挑选性的观察细胞的特点.3、对疑难病例的诊断实行上级医师复片制度.进一步明白病史,检查病员,必要时与相关临床医师进行临床病理睬诊,取得共识.选 择相应的特染或免疫组化等技术.深切蜡块及查阅专业资料, 开拓思路.重新复查大体标本,必要

21、时重新取材.如通过上述措施仍难以做出诊断时,应送上级医院病理科会诊.4、病理诊断书应严格根据病理诊断与技术规范的有关要求 进行书写,肿瘤病理诊断采纳WHO 分类命名规范术语,妇科细胞病理学采纳 TBS 报告系统.5、活检小标本4 个工作日内发出诊断报告书,手术标本6 个工作日内发出诊断报告书,单件标本快速冷冻切片检查 30 分钟内发出诊断报告书（特殊延发报告例外） ,细胞病理学检查 2 个工作日内发出诊断报告书.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_6、全部病理诊断书由阅片医师亲笔签名,而不用名字图章.签名前要认真查对诊断书内的各项内容,以防错漏.7、病理诊断书由阅片医师核对无误后交专人发送至相关科室, 并由该科正式工作人员签收.8、报告发出后,全部申请单及切片由阅片医师整理好,准时送交档案室归档,以便备查.可编辑资料 - - - 欢迎下载