2022年麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 1 麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡申请表医疗机构名称医疗机构代码地址号码 邮政编码床位数 平均日门诊量医疗机构法定代表人负责人 签章医疗机构公章：医疗治理部门 负责人签章药学部门 负责人签章选购人员签章年月日及身份证号码具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权执业医师人数注 册 卫 生 行 政 部门审核人签字：公章日意见年月1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 受理通知编号：受理人员看法签字：年月日审查 调查、核实 人员看法签字：年月日主审人意见签字：年月日主管

2、领导看法签字：年月日局长核批签字：年月日2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 2 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称章法 定 代表人主要 负 责 人年月章申请日期日填写日期年月日成都市卫生局制3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 一申请变更事项项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗治理部门负责人药学部门负责人选购人员及身份证号码医疗机构公章处方权医师备注：4 名师归纳总结 -

3、 - - - - - -第 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 二变更理由及材料 申 请 变 更 理 由提 交 的 资 料区市县 卫 生 局看法年月日注：区市县注册医疗单位需所在地区市县卫生局签字并加盖公 章,市卫生局注册单位不需区市县卫生局签署看法；5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 三 受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员看法签字：年月日审查 调查、核实 人员看法签字：年月日主审人意见签字：年月日主管领导看法签字：年月日局长核批签字：年月日6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 3 编号性别授予执业医师特别药品处方资格人员花名册单位签章: 签名年龄科别职称执业执业执业变更考核成果审核批准负责人 : 类别级别范畴事项填表人 : 年月日注：授予条件为：必需具备执业医师资格；7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 4 医疗机构麻醉药品和精神药品培训情形登记表授课时间授课老师授 课 学 员授课内容备注8 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页