医疗保险管理简介.ppt

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1、医疗保险管理简介 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概论医疗保险主要内容医疗保险病人的处理概论医疗保险制度对医疗服务供方的影响医疗服务与医疗保险的关系医生与医疗保险医疗保险主要内容医疗保险分类基本概念不同种类医保的支付医疗保险的分类医疗角度住院医保普通门急诊医保门急诊部分项目医保(大病医保）医疗保险的分类参保角度参保角度城镇职工保险城镇职工保险(个体保险、失业丧劳个体保险、失业丧劳)小城镇保险小城镇保险特殊医保（离休、伤残军人、计划生育）特殊医保（离休

2、、伤残军人、计划生育）城镇居保（遗属、高龄、重残、学保、其他）城镇居保（遗属、高龄、重残、学保、其他）新农合医疗新农合医疗大学生医保大学生医保基本概念起付线（1500、700、1200）封顶线（70000）（28万-34万）医保支付范围个人账户（当年、历年）个人自负段（1500、300、700）居保19-59周岁起付1000（门急诊）不同种类医保的支付住院医疗保险普通门急诊医疗保险部分项目医疗保险(大病）其他（甲类传染病、计生及后遗症、工伤、职业病）一级医疗机构门急诊支付标准44岁以下65%（在职）45岁以上75%（在职）69岁以下80%（退休）70岁以上85%（退休）2000年12月31日前

3、退休90%1955年出生 2001年后退休85%医保病人的处理基本处理原则住院医保病人的处理门急诊医保病人的处理门急诊部分项目医保病人的处理医疗服务过程中涉及的法律问题费用控制与临床病人处理基本处理原则公平原则四合理原则(合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）病历记录的完整性原则住院医保病人的处理出入院问题（合理住院）住院期间的检查治疗问题（住院期间外出住院期间外出检查、治疗申请流程；不可外带检查、治疗检查、治疗申请流程；不可外带检查、治疗）住院期间的用药问题出院带药问题住院病人的床位使用问题住院病人的收费问题急诊留观病人应注意的问题住院期间的用药问题医保支付范围以外药品的使用医保支付范围以

4、内限地点使用的药品医保支付范围以内限专业科室使用的药品医保支付范围以内适应症使用的药品外购药的问题门急诊医保病人的处理医保专用记录册的使用药品及处方使用（基本医疗保险处方用药若干规定2002第84号文；门诊委托代配药有关规定2001第73号文）医保监管病人的处理（20/月、40/三月、6000元/月、20000元/年。封网监管）处方用药若干规定处方用药品种1.每张西药处方限1-5个品种2.每张中成药处方限1-3个品种3.恶性肿瘤患者，一次门诊限1-6个品种4.一次门诊不同临床科室不得开具相同药品处方用药若干规定处方数量 在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方;因病情需要联合使用西药、中药或使用

5、外用药的，可以开具二张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。处方用药若干规定处方用药量1.急诊处方限1-3天用量（包括西药、中成药、中草药）2.门诊西药、中成药的处方量限1-5天用量；中药汤剂处方量限1-7天用量3.门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量处方用药若干规定处方用药量4.对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量5.就医人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的

6、药品处方用药若干规定处方有效期 急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。各定点医院应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。各定点医院应当规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。门诊委托代配药有关规定 市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定；原则上参保人员不得门原则上参保人员不得门诊委托代配药诊委托代配药。因特殊情况至医院就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配委托代配药原则上不

7、得连续超过药原则上不得连续超过3次次，此后应到门诊复查。门诊委托代配药有关规定 定点医院门诊医师应根据就医记录册上记载的治疗方案的药物处方配药，并在就医记录册上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明注明“代配药代配药”字样字样。门诊委托代配药有关规定 定点医院应指定管理部门负责医保门诊代配药管理，委托代配药应到医院指定的管理部门予以登记，并出示就医人员医保卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记账配药。定点医院应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。门急诊部分项目医保病人的处理申请范围（门诊肿瘤治疗、尿毒症血透治疗、精神病）申请程序注意事项（肿瘤明确

8、诊断起二年内、抗肿瘤治疗及相应检查）中医延长为五年医疗服务过程中涉及的法律问题法律、法规和规章制度的约定对定点医疗机构的契约化管理医保上传明细项目信息库的管理医保上传明细项目信息库的管理医师库的管理医师库的管理（医师代码-医保ID、科室代码、执业类别、范围等）诊疗项目库的管理诊疗项目库的管理（医保编码、物价编码、价格、支付办法、费用类别等）医保药品目录库的管理医保药品目录库的管理（上半年出台饮片上传医保编码）一次性材料库的管理一次性材料库的管理费用控制与临床病人处理支付方法 监控指标 总额预付下的按单元费用支付政策 住院均费、门诊均费、月均复诊率 药均费、单病种付费应对措施 自控指标 落实各科

9、均费指标、制定各科药占比坚持低水平、广覆盖的基本原则，保证基本医疗需求定点医疗机构相关情况医疗机构定点资格审定社会办医疗机构情况上报中医坐堂门诊部基本情况信息表关于进一步促进本市社会医疗机构纳入医保定点工作的通知 沪人社医监发（沪人社医监发（2013）55号文号文 2013.12.2 医保网医保网网上办事网上办事定点医疗机构相关情况基本情况1.有经市、区（县）卫生局批准并取得 医疗机构执业许可证的门诊部2.所属上级主管部门、卫技人员状况（定点注册医师、药师等）3.近二年医疗业务量、费用、4.近二年定点药店中药饮片配售量、费 用定点医疗机构相关情况向所在区医保办提出申请市医保定点监管处审核审批 目前有五家（2011年12月纳入）蔡同德堂中医门诊部 老城隍庙童涵春堂中医门诊部 余天成堂中医门诊部（松江）雷允上五行中医门诊部（吴中路）雷允上西区门诊部（静安）限中药饮片和煎药费 参照一级支付标准医保不支付的中药饮片及药材单味使用不予支付的中药药品及药材 阿胶 阿胶珠 鹿角胶 必甲胶 龟角胶 三七 龟板胶 藏红花 龟鹿二仙胶 生晒参单味或复方均不予支付的 鹿茸 猴枣 狗宝 海马 海龙 玛瑙 玳瑁 马宝 牛黄 珊瑚 麝香 羚羊 犀角 燕窝 人参 冬虫夏草 以及各种可以药用的动物脏器 和胎 鞭 尾 筋 骨 以上包括生药及炮制药谢 谢