医疗工伤生育保险待遇支付管理.ppt
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1、医疗工伤生育保险待遇支付管理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望第一部分 医疗保险一、支付项目1、门(急)诊大额医疗费2、门诊特殊病医疗费3、住院医疗费4、急诊留观转住院前7天内医疗费5、家庭病床医疗费二、支付标准(一)门(急)诊大额本市门(急)诊大额医疗费补助起付标准及补助标准人员类别起付标准最高限额补助标准在职不满45周岁800500050%年满45周岁80055%退休不满70周岁70060%年满70周岁65070%老工人6001000095%(二
2、)门诊特殊病I类:肾透析治疗,肾移植术后的抗排异治疗;癌症的放、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异治疗。II类:糖尿病;肺心病;红斑狼疮;偏瘫;精神病。门特病种起付标准及补助标准门特病种起付标准及补助标准人员类别人员类别起付标准起付标准最高限额最高限额补助标准补助标准在职在职1300(同时合并(同时合并门特、住院门特、住院起付线)起付线)4400085%退休退休90%老工人老工人95%(三)住院起付标准:一、二、三级医院设不同的起付标准;第一次住院一、二、三级医院起付标准分别为:800元、1100元、1700元;第二次及以上住院起付标准分别为:270元、350元、500元。最高支付限额:
3、是指一个年度内所能支付的医疗费用最高限额,2002年至今标准为4.4万元。支付比例:不同的医院级别设置不同的支付比例。二、三级医院分别支付在职85%,退休90%,建国前老工人95%;一级医院分别支付在职90%,退休95%,建国前老工人97%。我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例我市现行的住院起付标准和统筹基金支付比例医院类别住院次数人员类别起付标准最高限额支付比例三级医院第一次在职17004400085%退休90%老工人95%第二次及以上在职50085%退休90%老工人95%二级医院第一次在职11004400085%退休90%老工人95%第二次及以上在职35085%退休90%老工人95%一
4、级医院第一次在职8004400090%退休95%老工人97%第二次及以上在职27090%退休95%老工人97%家庭病床(年度内累计不超90天)在职6604400087%退休92%老工人95%(四)急诊留观转住院 概念:急诊留观转住院前7日内的费用是指参保人员住院前7天在急诊留观的医疗费用。其支付比例同住院。如住院费用不足此次住院的起付标准,须补足差额部分。参保人员未来得及办理住院手续而在留观时死亡的急诊留观7天内的医疗费用可按急诊留观审核支付。急诊留观的时间要有连续性。急诊留观转住院起付标准、最高支付限额及支付比例与住院就医相同。(五)家庭病床 办理家庭病床的条件:自2007年1月1日起,同时
5、具备以下条件,经社保机构同意,定点社区卫生服务机构可为参保人员建立家庭病床。(1)60岁以上,行动不便的;(2)患以下疾病,并且病情稳定,但需继续治疗的:糖尿病伴有冠心病等严重合并症;脑血管意外及其后遗症、慢性肾病;肝硬化伴腹水或有其他严重合并症;恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病;脑血管病导致偏瘫。社区家庭病床的起付标准和自付比例:起付标准:660元 支付比例:在职职工87%;退休人员92%;建国前老工人95%。最高支付限额:4.4万元 社区家庭病床的结算期:全年累计不超过90天。家庭病床与门诊特殊病起付标准合并(六)大额医疗费救助 起付标准:4.4万元;最高限额:25万元。支付比例:在职及退休80
6、%老工人95三、登记管理1、门诊特殊病登记 参保人员患有门特病后,应持本人医保证、医保卡到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断医院申请办理门特病登记。填写天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表。2、门诊特殊病的鉴定以下三种门诊特殊病须由参保患者先到指定医院医保科申请鉴定。参保患者携带医保证原件,按约定时间到鉴定指定医院,由鉴定专家进行鉴定,填写门特病登记审批表,专家签字,加盖“医保专用章”。(1)血友病:血液病医院、总医院(2)肝移植术后抗排异治疗:一中心(3)狂躁型精神病:安定医院、安康医院狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付标准,并减收50;统筹基金对职工、退休人员支付比例分别为90、
7、95。3、住院登记 参保人员在本市联网定点医疗机构住院时,须持身份证、医保证、医保卡到住院部办理住院手续,并到医保窗口办理住院登记,特殊情况下无法在医院办理的,须在住院五日内,持住院证(加盖医疗保险章)、医保证(原件及复印件)、本人身份证(原件及复印件)到区社保分中心办理住院登记,由社保分中心开具天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书。参保人员上次住院的费用,在医院与社保中心结算前再次住院或转院,除持上述资料外,还应携带上次住院费用证明,到区社保分中心办理住院登记。4、异地就医登记 异地安置和长期驻外地工作的参保人员可在当地医保定点医院中选择三家综合性医院(一级、二级、三级各一家),还可根据病种
8、另外选择一家专科医院作为本人在当地的定点医院。本人单位须到区社保分中心领取异地就医相关表格,加盖当地社保机构及本单位公章后,报区社保分中心备案。退休人员异地居住,还应提供当地子女或亲属的户口证明及本人临时居住证明等相关材料。5、转诊转院登记 在本市内转诊转院的,由转出医院开具转诊转院审批表,参保人员或家属持此表和转入医院开具的住院证(加盖医保章)、医保证(原件及复印件)到区社保分中心办理转院登记。异地安置人员在当地转诊转院的,须由已在社保分中心备案的当地定点医院出具转院证明,不需要到社保分中心办理登记;转往本市定点医院的,须在转入后5个工作日内到分中心办理登记。转外埠医疗机构治疗的,须持本市劳
9、动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具的转院证明,到区社保分中心办理转院登记,经批准后方可转出,并相应地提高转诊转院人员5%的医药费用自负比例。由本市转往外埠的,应转至北京协和医院(疑难杂症),北京阜外医院(心、胸外科),北京友谊医院(肾病)及市劳动保障行政部门指定的其他医疗机构。四、医疗费申报1、申报材料(一)门(急)诊大额及门诊特殊病天津市医疗机构门诊专用收据(社保报核联)处方、费用清单、检查化验报告(特殊病门诊需要提供)8号、9号(门急诊大额)10号、11号(门诊特殊病)医疗费申报材料交接单 医疗费申报凭证规范承诺书天津市城镇职工医疗费个人申报支付表因外伤发生的医
10、疗费用,另需书面情况说明(本人签字、单位盖章)以及门诊病历原件或复印件(二)全额垫付住院医疗费医疗机构住院专用收据(社保报核联)住院费用总明细、出院诊断证明、出院记录(以上材料均须加盖医保章)10号、11号参保人员全额垫付住院医疗费交接单全额垫付住院费说明(加盖单位公章)因外伤住院的,另需书面情况说明(本人签字/单位公章)医疗保险证复印件2、申报票据粘贴规范(一)以每张收据为单位,将对应的费用清单、处方、检查化验报告整理为一组;(二)将每组票据按照时间顺序先后自右向左(自下向上),先内后外,鱼鳞式(间隔0.5厘米)粘贴于A4纸上;(三)将所有挂号费粘贴于票据最上方;(四)对全部挂号费及收据按照
11、1、2、3N的顺序编号,标注于收据右下角。粘贴票据时,不得遮盖姓名、年龄、性别、时间、临床诊断等审核相关信息。门诊联网结算截至目前本市已有239家定点医院实现了门诊联网结算,227家定点医院实现了门诊特殊病联网结算,参保患者可携带本人医保证、医保卡到上述医院就医,并直接办理医疗费结算,无需到参保区县社保分中心办理医疗费报销手续。注:2008年7月1日后,在门诊联网结算医院,因网络故障、网络升级、医保卡消磁、丢失、急诊就医等特殊情况发生的门诊垫付票据必须加盖“网络故障,个人全额垫付”章或“个人全额垫付”章,否则不予受理。上述特殊情况外发生的门诊垫付医疗费不再予以审核报销。门诊医疗费和全额垫付住院
12、费社会化发放1、分中心领取开户通知书2、工商银行网点办理社发账户3、回执交回分中心第二部分 工伤保险一、工伤保险待遇1、下列待遇由工伤保险基金支出:(一)工伤医疗费;(二)康复性治疗费;(三)辅助器具配置费;(四)生活护理费;(五)一次性伤残补助金;(六)一级至四级伤残职工的伤残津贴;(七)丧葬补助金;(八)供养亲属抚恤金;(九)一次性工亡补助金。2、下列待遇由用人单位负责:(一)住院伙食补助费;(二)外地就医的交通、食宿费用;(三)停工留薪期的工资福利待遇;(四)停工留薪期的生活护理;(五)五级、六级伤残职工的伤残津贴;(六)一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。3、待遇支付标准工伤职工已经
13、评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为本市上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:(一)一次性伤残补助金 一级伤残为24个月的本人工资,二级伤残为22个月的本人工资,三级伤残为20个月的本人工资,四级伤残为18个月的本人工资;(二)按月支付伤残津贴 一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际
14、金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:(一)一次性伤残补助金 五级伤残为16个月的本人工资,六级伤残为14个月的本人工资;(二)保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴 五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额。被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:一次性伤残补助金,标准为:七级伤
15、残为12个月的本人工资,八级伤残为10个月的本人工资,九级伤残为8个月的本人工资,十级伤残为6个月的本人工资;职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,经本人提出,可以与用人单位解除或者终止劳动关系;被鉴定为七至十级伤残的,劳动合同期满或者职工本人提出解除劳动合同的,可以解除或者终止劳动关系。由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准为本市上年度职工月平均工资的至个月。五级伤残为个月,六级伤残为个月,七级伤残为个月,八级伤残为个月,九级伤残为个月,十级伤残为个月。职工因工死亡,其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:(一)丧葬补助金为
16、6个月的本市上年度职工月平均工资;(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。(三)一次性工亡补助金为个月的本市上年度职工月平均工资。二、工伤事故备案与登记1、用人单位应在职工发生工伤事故24小时内同时向区社保分中心和劳动人事局填报工伤事故备案表,进行书面备案。区社保分中心工伤事故24小时备案传真:66270306、849064772、职工经区劳动人事局认定为工伤后,用人单位应向区社保分中心填报工伤职工登记表,同时提供以下材料:(1)
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