病历书写基本规范.5幻灯片课件.ppt

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1、病历书写基本规范2016.5病历概念病历概念 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表符号、包括门急诊病历和住院病历。、影像、切片等资料的总和。什么是病历书写？什么是病历书写？医务人员通过医务人员通过问诊、查体、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理辅助检查、诊断、治疗、护理等等医疗活动获得有关资料，并进行医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理归纳、分析、整理而形成医疗活而形成医疗活动记录的行为。动记录的行为。为什么要书写病历？为什么要书写病历？病历书写意义现代法律意义现代法律意义现代医疗意义现代医疗意义传统意义传统意义传统意义传统意义医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维

2、的训练与养成医疗、教学、科研和管理 财务管理文书 隐私信 息 内部责任分配内部责任分配 医疗纠纷医疗纠纷认定证据认定证据 第三者证第三者证 据据法律意义法律意义现代法律意义现代法律意义病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第一款第（八）项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”医疗机构

3、应承担相应的举证责任 不进行鉴定的风险！转变认识转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）据统计医疗纠纷中大概据统计医疗纠纷中大概据统计医疗纠纷中大概据统计医疗纠纷中大概1/41/41/41/4是病历引发败诉。是病历引发败诉。是病历引发败诉。是病历引发败诉。主观病历主观病历:患者无权限、法

4、院有权限复印。患者无权限、法院有权限复印。客观病历：患者有权限复印。客观病历：患者有权限复印。主观病历主观病历客观病历客观病历病历病历住院病历住院病历 辅助检查记录单 其他病历首页病历首页入院记录入院记录病历记录病历记录病程记录单医嘱记录长期医嘱单临时医嘱单 各种护理记录单知情同意协议书2022/11/142022/11/141313qq病案的命名和定义病案的命名和定义病案的命名和定义病案的命名和定义 在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医在我国对有关病人诊断治疗的记录有很多不同的名称。祖国的传统医学将有关疾病诊治的记录称为诊籍、医案或脉案。很多地区和单位叫做病学将有关疾

5、病诊治的记录称为诊籍、医案或脉案。很多地区和单位叫做病历或病史，历或病史，19531953年卫生部定名为病案。国外称为年卫生部定名为病案。国外称为Medical Record(Medical Record(医学记医学记录录)或或Health Record(Health Record(健康记录）。健康记录）。病案就其字义来说，就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医病案就其字义来说，就是病人诊疗记录的案卷。比较完整的概念是医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行

6、科学诊断治疗的基础资地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。料，也是医学科学的原始资料。19861986年美国病案管理学家赫夫曼年美国病案管理学家赫夫曼(Huffman)(Huffman)曾做如下定义：曾做如下定义：“病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时保健史的事件汇编，它包括病人过去和

7、现在病史及治疗史。病案必须及时保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病撰写，要有充分的资料鉴别病撰写，要有充分的资料鉴别病撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。”良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技、管理的情况和服务质量；而且

8、也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，情况和服务质量；而且也是医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量，医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院等级建设与信息管理高新医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院等级建设与信息管理高新医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院等级建设与信息管理高新医院管理水平及经济效益的可靠依据。随着医院等级建设与信息管理高新技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变

9、，以及人们对医疗保护技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护技术的飞速发展，医疗制度、医疗付款方式的改变，以及人们对医疗保护意识的增长，和对医疗记录的依赖。病案作为医疗活动最原始的信息资源意识的增长，和对医疗记录的依赖。病案作为医疗活动最原始的信息资源意识的增长，和对医疗记录的依赖。病案作为医疗活动最原始的信息资源意识的增长，和对医疗记录的依赖。病案作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理日益显示出其重要性。对其进行科学管理日益显示出其重要性。对其进行科学管理日益显示出其重要性。对其进行科学管理日益显示出其重要性。病历书写规范病历书写规范病历书写应当客观、真实、准确

10、、及时、完整。病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人签全名。病历书写基本原则病历书写基本原则病历书写基本原则病历书写基本原则过敏药物、上级修改、补充、取消医嘱红色墨水。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。需修改错字上划两条平行横线，其后写上 正确的汉字并签名和日期，保留原字迹。一、定义：一、定义：1 1、住院病历内容：包括住院病案首页、住院志、体温单、住院病历内容：包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单医嘱单、化验单(检验报告检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查、医学影像检查资料、特殊检查（治疗（治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手

11、术及手术护同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录或死亡记录)、病程记录病程记录(含抢救记录含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等级医师查房记录、死亡病例讨论记录等 。2 2、住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、住院志：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。的记录。二、住院病案分三类二、住院病案分三类 ：1

12、1、入院记录（俗称大病案）：应当于患者入院后、入院记录（俗称大病案）：应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2 2、再次或多次入院记录：应当于患者入院后、再次或多次入院记录：应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；3 3、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录：小时内入院死亡记录：2424小时内入出小时内入出院记录应当于患者出院后院记录应当于患者出院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内入院死亡小时内入院死亡记录应当于患者死亡后记录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。入院记录（入院记录（24小时完成）小时完成）病史（主诉、

13、现病史病史（主诉、现病史）辅助检查辅助检查诊断、签名诊断、签名体格检查体格检查入院记录入院记录一、入院记录的要求及内容一、入院记录的要求及内容 住院病案 姓名：性别：年龄：出生年月日：职业：民族：国籍：婚姻状况：出生地：户口地址：邮政编码：供史者：与患者的关系 可靠程度：入院时间：年 月 日 记录时间：年 月 日 q主诉：病人就诊的主要症状或发现的体征及其持续时间(主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间)。要求文字精炼 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，

14、应在主诉中分项列出。不宜用诊断或检验结果代替症状、，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。q现病史(history of present illness)：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容应包括：1起病情况：患病时间,发病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。2主要症状的特点：应包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度。3病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重

15、还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。4伴随症状：按系统询问伴同的症状，以免遗漏。各种伴随症状出现的时间，特点及其演变过程，各伴随症状之间、特别是与主要症状之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料也应记载。5.过去检查及治疗情况:何时、何处就诊，诊断何病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其效果。6.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或综合记录。与本科疾病无关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。7.睡眠、饮食等一般情况的变化。q既往史(past history)：是指患者过去的健康和疾病情况。u内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤

16、史、输血史、药物过敏史等。q个人史(personal history)：u1出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。2生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。3过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者等接触史。4月经史(menstrual history)：自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄（每次行经日数/经期相隔日数）闭经年龄 例如：16（34）/（3032）48 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。5婚姻史(marrital hi

17、story)：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。6生育史(childbearing history)：妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。q家族史(family)：1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。2遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家族中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。体 格 检 查 一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重)；发育(正常、异常、欠佳)；营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等)；面色(如红润、晦暗等)；表情(焦虑、

18、痛苦、慢性病容)；神志(清晰、嗜睡、浅昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等。皮肤粘膜：色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结 ：全身或局部表浅淋巴结有无肿大；应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度，局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部 及其器官头颅：大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼部：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔(大小、形状、两侧对称否、

19、对光反应、调 节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力(粗测)。鼻部：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。口腔：呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位、震颤；口腔粘膜 有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部：是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中

20、。甲状腺 有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。胸部：胸廓：形状对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静 脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。肺脏视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移 动度。听诊：注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。心脏视诊：

21、心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。叩诊：左右心界线以每肋间距胸 骨中线的cm数记载或绘图表示。听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位，向何处传导等有无心包摩擦音。右（厘米）肋 间左（厘米）须注明锁骨中线至前正中线的距离部腹视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。触诊：腹壁柔软或紧张，有无压

22、痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触 痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。肝脏：可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及 剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾脏：可否触及，如能触及，应注明其表面光滑否，有无切迹 及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘cm数(垂直径AB：及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度。肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。叩诊：肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。听诊：肠蠕

23、动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。外阴及肛门：阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀，如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿

24、、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩，关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。神经系:四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。专科情况:如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。辅助检验:指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。小结:用约100300字，简明、扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要

25、的阴性结果及有关的检验结果。初步诊断:是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的12项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。临床初步诊断：记于病历纸右半侧，医师全签名。临床确定诊断：记于病历纸左半侧，医师全签名。签名:上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅

26、，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。辅助检查（实验室及器械检查）辅助检查（实验室及器械检查）入院入院检查检查24h结果结果日期日期门诊门诊检查检查结果结果日期日期 院前院前检查检查结果结果日期日期外院名称出院记录（出院记录（24小时完成）小时完成）患者情况、入出院诊断患者情况、入出院诊断）出院医嘱出院医嘱入院时情况入院时情况经治、主治双签名经治、主治双签名诊疗经过诊疗经过出院记录出院记录 出院医嘱出院医嘱出院医嘱出院医嘱：1 1 1 1.注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳

27、累，禁注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁注意休息，预防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤感染），避免劳累，禁用肾毒性药物，低盐、低脂饮食。用肾毒性药物，低盐、低脂饮食。用肾毒性药物，低盐、低脂饮食。用肾毒性药物，低盐、低脂饮食。2 2 2 2.保肾：开同片保肾：开同片保肾：开同片保肾：开同片4 4 4 4片，片，片，片，3/3/3/3/日口服；肾衰宁胶囊日口服；肾衰宁胶囊日口服；肾衰宁胶囊日口服；肾衰宁胶囊0.7g0.7g0.7g0.7g，3/3/3/3/日口服。百令胶囊日口服。百令胶囊日口服。百令胶囊日口服。百令胶囊1g1g1g1g，3/3/3/3/日日日日

28、口服。口服。口服。口服。3.3.3.3.激素维持治疗：强的松片激素维持治疗：强的松片激素维持治疗：强的松片激素维持治疗：强的松片20mg20mg20mg20mg，3/3/3/3/日口服，满日口服，满日口服，满日口服，满8 8 8 8周后回医院复查，在医生指导下周后回医院复查，在医生指导下周后回医院复查，在医生指导下周后回医院复查，在医生指导下进行减量。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。进行减量。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。进行减量。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。进行减量。在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊

29、娠等情况时调整激素用量。4 4 4 4.纠正贫血：维生素纠正贫血：维生素纠正贫血：维生素纠正贫血：维生素B12B12B12B12片片片片50ug50ug50ug50ug，3/3/3/3/日口服；叶酸片日口服；叶酸片日口服；叶酸片日口服；叶酸片10mg10mg10mg10mg，3/3/3/3/日口服；琥珀酸亚铁日口服；琥珀酸亚铁日口服；琥珀酸亚铁日口服；琥珀酸亚铁片片片片0.2g0.2g0.2g0.2g，2/2/2/2/日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）日口服；重组人红细胞生成素（益比奥）3000300030003000单

30、位，单位，单位，单位，2/2/2/2/周皮下注射。周皮下注射。周皮下注射。周皮下注射。5 5 5 5.防止酸中毒：碳酸氢钠片防止酸中毒：碳酸氢钠片防止酸中毒：碳酸氢钠片防止酸中毒：碳酸氢钠片1g1g1g1g，3/3/3/3/日口服。日口服。日口服。日口服。6 6 6 6.治疗便秘：麻仁滋脾丸治疗便秘：麻仁滋脾丸治疗便秘：麻仁滋脾丸治疗便秘：麻仁滋脾丸1 1 1 1丸，丸，丸，丸，2/2/2/2/日口服。日口服。日口服。日口服。7 7 7 7.降压：波依定降压：波依定降压：波依定降压：波依定5mg5mg5mg5mg，1/121/121/121/12小时口服。监测血压，根据血压调整用药剂量。小时口

31、服。监测血压，根据血压调整用药剂量。小时口服。监测血压，根据血压调整用药剂量。小时口服。监测血压，根据血压调整用药剂量。8 8 8 8.降糖：诺和灵降糖：诺和灵降糖：诺和灵降糖：诺和灵R R R R笔芯笔芯笔芯笔芯16161616单位，三餐前单位，三餐前单位，三餐前单位，三餐前30303030分皮下注射。监测血糖，根据血糖调整用分皮下注射。监测血糖，根据血糖调整用分皮下注射。监测血糖，根据血糖调整用分皮下注射。监测血糖，根据血糖调整用药剂量。随诊携带含糖食品，避免发生低血糖。药剂量。随诊携带含糖食品，避免发生低血糖。药剂量。随诊携带含糖食品，避免发生低血糖。药剂量。随诊携带含糖食品，避免发生低

32、血糖。9 9 9 9.降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）降脂：普伐他汀钠片（美百乐镇）40mg40mg40mg40mg，1/1/1/1/晚口服，监测血脂。晚口服，监测血脂。晚口服，监测血脂。晚口服，监测血脂。10 10 10 10.降尿蛋白：蒙诺降尿蛋白：蒙诺降尿蛋白：蒙诺降尿蛋白：蒙诺10mg10mg10mg10mg，1/1/1/1/日口服。监测血压，若血压偏低，停用。日口服。监测血压，若血压偏低，停用。日口服。监测血压，若血压偏低，停用。日口服。监测血压，若血压偏低，停用。保护胃粘膜：保护胃粘膜：保护胃粘膜：保护胃粘膜：1111111

33、1.抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）抗凝：双嘧达莫片（潘生丁）50mg50mg50mg50mg，3/3/3/3/日口服。监测凝血三项。日口服。监测凝血三项。日口服。监测凝血三项。日口服。监测凝血三项。12121212.定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液定期复查尿常规、肝功、肾功、心肌酶、离子、血糖、血脂、凝血三项、血液分析、心电图、胸片等相关检查。分析、心电图、胸片等相关检查。分析

34、、心电图、胸片等相关检查。分析、心电图、胸片等相关检查。13131313.病情有变化随诊。医保患者出院后病情有变化随诊。医保患者出院后病情有变化随诊。医保患者出院后病情有变化随诊。医保患者出院后15151515日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已日内，同种疾病入院不享受医保待遇，已告知患者及家属。告知患者及家属。告知患者及家属。告知患者及家属。死亡记录（死亡记录（24小时完成）小时完成）患者情况、诊断、日期患者情况、诊断、日期死亡原因、诊断死亡原因、诊断入院时情况入院时情况经治、上级医师审签经治、上级医师审签诊疗经过诊疗经

35、过“抢救抢救”死亡记录死亡记录返回再次或多次入院记录书写规范再次或多次入院记录书写规范 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。小结，然后再写本次入院的现病史。因新

36、发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按住因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按住院记录和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊院记录和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在患者入院后断列入既往史中。在患者入院后 2424 小时完成。小时完成。第X次入院记录 姓名 性别 年龄(普通项目如前)主诉；(写本次住院的主诉 现病史：第一次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况；第二次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况；第X次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情况；本次住院 (XX年X月X日一 既往史：以下同入院记录内容。入院诊断 住院医师签名24 24

37、小时内入出院记录的书写规范小时内入出院记录的书写规范 患者入院不足患者入院不足 2424 小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写 24 24 小时内入出院记录。小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。院医嘱、医师签名等。患者入院超过患者入院超过8 8小时以上出院的，应当书写首次病程记录。小时以上出院的，应当书写首次病程记录。2424小时内入出院记录属于入院记录的一种

38、，是在患者自动出院或小时内入出院记录属于入院记录的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满转院等特殊情况下，住院未满2424小时即出院时书写的记录，同时可小时即出院时书写的记录，同时可代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，代替出院记录。如入院后已书写了入院记录，不必再书写此记录，但须书写出院记录。但须书写出院记录。2424小时内入出院记录栏中小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经入院情况及诊疗经过过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查

39、的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。的结果。“出院情况出院情况”要求注明要求注明2424小时内出院的原因，如自动出院小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交患者或其近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交待清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录于待清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录于“出院情况出院情况”栏栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知中出院医嘱中除了出院带药和其它事

40、宜外，必须文字告知“随时到随时到医院复诊医院复诊”。24 24 小时内入院死亡记录的书写规范小时内入院死亡记录的书写规范患者入院不足患者入院不足 2424 小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写 2424 小时内入小时内入院死亡记录。在患者死亡后院死亡记录。在患者死亡后 2424 小时内完成。小时内完成。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、抢救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。抢救时家救经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。抢救时家属在

41、场情况以及病情变化家属意见及签字。患者入院超属在场情况以及病情变化家属意见及签字。患者入院超过八小时死亡的，还应当书写首次病程记录。过八小时死亡的，还应当书写首次病程记录。病程记录病程记录病程记录病程记录首次病程首次病程日常病程日常病程病例讨论病例讨论抢救、会诊、交接班、转科记录抢救、会诊、交接班、转科记录围手术期记录围手术期记录首次病程（入院首次病程（入院8 8小时）小时）20072007年年5 5月月1717日日 1414：00 00 首次病程记录首次病程记录 张亮，男性，张亮，男性，5050岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约岁。三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓

42、痰，每天约1030ml1030ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。近一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部一个月出现咯血，量不大。在当地医院行胸部CTCT检查，发现检查，发现“左肺下叶高密度阴左肺下叶高密度阴影有一小空洞影有一小空洞”。门诊以。门诊以“左肺脓肿左肺脓肿”收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下收住院。患病以来饮食欠佳，体重有所下降。既往健康，否认结核病史，吸烟史降。既往健康，否认结核病史，吸烟史2020余年，每天超过余年，每天超过2020支，嗜酒。体格检查：支，嗜酒。体格检查：体温：体温

43、：37.5 37.5 脉搏：脉搏：9595次次/分分 血压：血压：130/80 mmHg 130/80 mmHg 无呼吸急促，无口唇发绀，无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。辅助检查：心电图：窦性心律，窦性心律，、aVFaVF导联及导联及V1V5V1V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv。胸部。胸部CTCT：左肺下叶：

44、左肺下叶背段见一约背段见一约3X3cm23X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。淋巴结。首次病程：首次病程：病例特点、初步诊断、诊断依据病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、鉴别诊断、诊疗计划诊疗计划 首程要逐步深入，层次分明体现出分析思考的逐步深首程要逐步深入，层次分明体现出分析思考的逐步深化过程，临床思维能力和才华的展现。病例特点象素化过程，临床思维能力和才华的展现。病例特点象素描一样找到共性中有个性的东西。如诊断明确的，应描一样找到共性中有个性的东西。如诊断明确的，应将即将的治疗和可能出现的问题进行

45、拟诊讨论。将即将的治疗和可能出现的问题进行拟诊讨论。病历特点病历特点病历特点病历特点：1 1、中年男性，平素吸烟。、中年男性，平素吸烟。2 2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。3 3、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。临床初步诊断临床初步诊断临床初步诊断临床初步诊断：左肺下叶肺脓肿左肺下叶肺脓肿 冠心病冠心病 诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据：1 1、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。无乏力、盗汗。吸烟、病史：曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯

46、血。无乏力、盗汗。吸烟史史2020年，年，2020支支/日。日。2 2、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。、查体：左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。3 3、辅助检查：胸部、辅助检查：胸部CTCT：左肺下叶背段见一约：左肺下叶背段见一约3X3cm23X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，肺门未见明显肿大淋巴结。心电图：窦性心律，、aVFaVF导联及导联及V1V5V1V5导联导联STST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv。鉴别诊断鉴别诊断鉴别

47、诊断鉴别诊断：1 1、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上、空洞性肺结核继发感染：长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。叶。厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。2 2、肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤、肺癌：往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。维支气管镜检查。3 3、肺囊肿继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。、肺囊肿

48、继发感染：往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划：血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CTCT为近一个月内，为近一个月内，暂不用复查。暂不用复查。可先行应用克林霉素可先行应用克林霉素1.2g/1.2g/天，静点。同时甲硝唑天，静点。同时甲硝唑0.4g0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。针对性抗生素。应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服。应用化痰药、止血药。沐舒坦口服，云南白药口服

49、。待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。主治：首次主治：首次“入院诊断入院诊断=确定诊断确定诊断”补充病史体征、分析和诊疗计划补充病史体征、分析和诊疗计划 副主任医师以上：诊断分析、更改诊疗计副主任医师以上：诊断分析、更改诊疗计划和新的诊疗意见划和新的诊疗意见主治医师主治医师 上级医上级医生查房生查房主任或副主任医师主任或副主任医师首次48小时日常2次周1-2次周徐丽副主任医师查房记录徐丽副主任医师查房记录病史：患者为老年男性，近期因双下肢关节疼痛病史：患者为老年男性，近期因双下肢关节疼痛 口服止痛中药，患者平素无腹痛，进食正口服止痛中药，患者平素无腹痛，

50、进食正 常。常。主诉：黑便三日，呕血一日主诉：黑便三日，呕血一日查体：一般状态中等，神清语明，查体：一般状态中等，神清语明，Bp120/80mmHg,KT:36.6,P:85次次/分，分，R：18次次/分，贫血分，贫血 外观，结膜苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音外观，结膜苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音 清清,心界正常，心音纯，节律规则，心率心界正常，心音纯，节律规则，心率85 次次/分，腹部平坦，柔软，无压痛。肝、脾、分，腹部平坦，柔软，无压痛。肝、脾、肋下未触及，移动性浊音（肋下未触及，移动性浊音（-）肠鸣音）肠鸣音3次次/分，分，双下肢轻度浮肿双下肢轻度浮肿。10-8-12上级上级医师医师查房查