中国糖尿病防治指南及临床实践教案资料.ppt
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1、2015中国糖尿病防治指南及临床实践北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国中国2 2型糖尿病防治指南(型糖尿病防治指南(20132013年版)年版)20132013年年1111月月20-2320-23日,日,中华医学会糖中华医学会糖尿病学分会第十七次全国学术会议尿病学分会第十七次全国学术会议(CDS2013)CDS2013)在福州召开。本次会议在福州召开。本次会议主题是主题是“更关注临床,更关注应用更关注临床,更关注应用”,最大亮点之一无疑是,最大亮点之一无疑是20132013年版中年版中国国2 2型糖尿病防治指南(征求意见稿)型糖尿病防治指南(征求意见稿)的发布。的发布。2014201
2、4年年7 7月在月在中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志上上正式发布正式发布中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(20132013年版)年版)l1 1、中国、中国 2 2 型糖尿病及其并发症的流型糖尿病及其并发症的流行病学行病学l2 2、糖尿病的诊断与分型、糖尿病的诊断与分型l3 3、糖尿病防治中的三级预防、糖尿病防治中的三级预防l4 4、糖尿病的教育和管理、糖尿病的教育和管理l5 5、2 2 型糖尿病综合控制目标和高血型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径糖的治疗路径l6 6、2 2 型糖尿病的医学营养治疗型糖尿病的医学营养治疗l7 7、2 2 型糖尿病的运动治疗型糖尿病的运动治疗l8 8
3、、戒烟、戒烟l9 9、高血糖的药物治疗、高血糖的药物治疗l1010、低血糖、低血糖l1111、2 2 型糖尿病的减重手术治疗型糖尿病的减重手术治疗l1212、糖尿病的急性并发症、糖尿病的急性并发症l1313、糖尿病的慢性并发症、糖尿病的慢性并发症l1414、2 2 型糖尿病患者的心脑血管疾病型糖尿病患者的心脑血管疾病防治防治l1515、代谢综合征、代谢综合征l1616、糖尿病的特殊情况、糖尿病的特殊情况北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国中国 2 2 型糖尿病及其并发
4、症的流行病学型糖尿病及其并发症的流行病学l我国糖尿病的流行特点:我国糖尿病的流行特点:l以以 2 2 型糖尿病为主,型糖尿病为主,2 2 型糖尿型糖尿病占病占 90.0%90.0%以上,以上,1 1 型糖尿病型糖尿病约占约占 5.0%5.0%,其他类型糖尿病仅,其他类型糖尿病仅占占 0.7%0.7%;城市妊娠糖尿病的患;城市妊娠糖尿病的患病率接近病率接近 5.0%5.0%。l经济发达程度与糖尿病患病率经济发达程度与糖尿病患病率有关有关l未诊断的糖尿病比例高于发达未诊断的糖尿病比例高于发达国家:新诊断的糖尿病患者占国家:新诊断的糖尿病患者占总数的总数的 60%60%,远高于发达国家,远高于发达国
5、家(美国约(美国约 48%48%)。)。l男性、低教育水平是糖尿病的男性、低教育水平是糖尿病的易患因素易患因素l餐后高血糖比例高,在新诊断餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病患者中,单纯餐后血的糖尿病患者中,单纯餐后血糖升高者占近糖升高者占近 50%50%。l糖尿病合并心脑血管疾病常见。糖尿病合并心脑血管疾病常见。l我国糖尿病流行的可能原因:我国糖尿病流行的可能原因:l城市化:城市化进程明显加快。城市化:城市化进程明显加快。l老龄化:老龄化:60 60 岁以上的老年人糖岁以上的老年人糖尿病患病率在尿病患病率在 20%20%以上,比以上,比 2030 2030 岁人群患病率高岁人群患病率高 10
6、10 倍。倍。年龄每增加年龄每增加 10 10 岁糖尿病的患岁糖尿病的患病率提高病率提高 68%68%。l生活方式改变:每天的体力活生活方式改变:每天的体力活动明显减少,但热量的摄人并动明显减少,但热量的摄人并没有减少,脂肪摄人在总的能没有减少,脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。量摄人中所占比例明显增加。生活节奏的加快也使得人们长生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境期处于应激环境l肥胖和超重的比例增加:生活肥胖和超重的比例增加:生活方式的改变伴随超重和肥胖的方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加。比例明显增加。l易感性:当肥胖程度相同时,易感性:当肥胖程度相同时,亚裔人糖尿病风险增
7、加。亚裔人糖尿病风险增加。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科控制达标率低控制达标率低血糖控制达标率不足45%血糖、血压、血脂三项指标均控制达标的比例不足7%Ji LN,et al.Am J Med.2013 Oct;126(10):925.e11-22.北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国中国T2DM患者各种并患者各种并发发症随病程延症随病程延长发长发生生率增高率增高心血管并心血管并发发症尤症尤为显为显著著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Ju
8、n26;8:62年患病率(%)中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究,平均年龄63.3岁,观察并发症随病程的变化情况北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的诊断糖尿病的诊断l仍采用仍采用WHO1999标标准准l暂暂不采用不采用HbA1c诊诊断糖尿病断糖尿病HbA1C诊诊断糖尿病切点的断糖尿病切点的资资料相料相对对不足不足HbA1C测测定的定的标标准化程度不准化程度不够够诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1)糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降)加随机血糖11.1 或2)空腹血糖(FPG)7.0 或3)葡萄糖负荷后2小时(2h)血糖11.1
9、北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科WHOWHO诊断糖尿病血糖指标图示诊断糖尿病血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病(mmol/L)(mmol/L)7.06.1空腹血糖空腹血糖 7.8 11.1IGT北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防l一级预防的目标是预防一级预防的目标是预防 2 2 型糖尿病的发生;型糖尿病的发生;l二级预防的目标是在已诊断的二级预防的目标是在已诊断的 2 2 型糖尿病型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生;患者中预防糖尿病并发症的发生;l三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的
10、进展、降低致残率和病死率,并改善症的进展、降低致残率和病死率,并改善患者的生存质量。患者的生存质量。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防预防预防2 2 型糖尿病的发生型糖尿病的发生北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科中国糖尿病风险评分表总分25分者应进行OGTT检查北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科既往大量循既往大量循证证证证据据证实证实,生活方式或生活方式或药药物干物干预预可有效降低可有效降低IGT人群的糖尿病人群的糖尿病发发生生风险风险生活方式干预药物干预200220032005200620082012芬兰糖尿病预防研究(DPS)6美国糖尿病预
11、防计划研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病预防计划(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大庆研究1大庆研究20年随访8罗格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲双胍-美国糖尿病预防计划研究(DPP)3甘精胰岛素-ORIGIN研究11吡格列酮-ACTNOW研究1020111.PanXR,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):537-44.2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001;17(3):131-4.3.KnowlerWC,etal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.4.Chi
12、assonJL,etal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.5.BuchananTA,etal.Diabetes.2002Sep;51(9):2796-2803.6.LindstrmJ,etal.DiabetesCare.2003Dec;26(12):3230-6.7.KosakaK,etal.DiabetesResClinPract.2005Feb;67(2):152-62.8.LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.9.DREAMTrialInvestigators.Lancet2006;368:1096-11
13、05.10.DeFronzoRA,etal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.11.TheORIGINTrialInvestigators.NEnglJMed.2012Jun11.伏格列波糖 VICTORY2009干预治疗3年使糖尿病发生率降低31%糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防 在没有明显糖尿病血管并发症但具有在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的心血管疾病危险因素的2 2 型糖尿病患者中,型糖尿病患者中,采
14、取降糖、降压、调脂(主要是降低采取降糖、降压、调脂(主要是降低LDL-LDL-c c)和应用阿司匹林治疗,以预防心血管)和应用阿司匹林治疗,以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生疾病和糖尿病微血管病变的发生北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科2型糖尿病型糖尿病综综合控制目合控制目标标检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血压(mmHg)140/80TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)男性1.0女性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数(BMI,kg/m2)24
15、.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性2.5(22.0mg/g)女性3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)150l首要原则是个体化首要原则是个体化l空腹血糖控制目标由空腹血糖控制目标由3.9-3.9-7.2mmol/L 7.2mmol/L 改为改为4.4-4.4-7.0mmol/L7.0mmol/L,以避免增加低血,以避免增加低血糖发生的风险糖发生的风险l循证医学研究中把收缩压控制循证医学研究中把收缩压控制到到130mmHg 7%胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射(中效人胰岛素/长效胰岛素类似物)预混胰岛素每日1-2次注射(预
16、混人胰岛素/预混胰岛素类似物)胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注(CSII)或或或胰岛素治疗路径北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科血糖自我监测(血糖自我监测(SMBGSMBG)SMBGSMBG的时间点:的时间点:餐前血糖监测:餐前血糖监测:适用于注射基础、餐时或预混胰岛素;血糖水平高应首先关适用于注射基础、餐时或预混胰岛素;血糖水平高应首先关注餐前血糖者;其他降糖治疗有低血糖风险时。注餐前血糖者;其他降糖治疗有低血糖风险时。餐后血糖监测:餐后血糖监测:适用于注射餐时胰岛素患者和采用运动、饮食控制血糖者;适用于注射餐时胰岛素患者
17、和采用运动、饮食控制血糖者;空腹及餐前血糖控制良好但空腹及餐前血糖控制良好但HbA1cHbA1c仍不能达标者。仍不能达标者。睡前血糖监测:睡前血糖监测:适用于注射胰岛素特别是晚餐前注射胰岛素的患者。适用于注射胰岛素特别是晚餐前注射胰岛素的患者。夜间血糖监测:夜间血糖监测:适用于了解有无夜间低血糖,特别是出现不可解释的空腹高适用于了解有无夜间低血糖,特别是出现不可解释的空腹高血糖。血糖。出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。剧烈运动前后应监测血糖。剧烈运动前后应监测血糖。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科OGTTOGTT之痛之痛-“-“血糖
18、监测血糖监测”北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科监测血糖的误区之痛监测血糖的误区之痛“糖尿病验餐后血糖重要,就不用验空腹血糖糖尿病验餐后血糖重要,就不用验空腹血糖”“验餐后血糖必须吃馒头(糖耐量试验)才准确验餐后血糖必须吃馒头(糖耐量试验)才准确”“血糖是糖尿病的主要指标,只化验血糖就可以血糖是糖尿病的主要指标,只化验血糖就可以”“只要空腹血糖控制好就可以只要空腹血糖控制好就可以”“糖尿病患者糖尿病患者2-32-3个月验一次血糖就可以个月验一次血糖就可以”监监测测血血糖糖误误区区北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科降压、调脂、抗血小板治疗降压、调脂、抗血小板治疗l高血高血压压控制目控
19、制目标标140/80mmHgl调调脂:脂:降低降低LDL-C作作为为首要的治首要的治疗疗目目标标有明确的有明确的CVD,LDL-C的控制目的控制目标值标值是是1.8 mmol/L没有没有CVD,但是年,但是年龄龄超超过过40岁岁并有一个或多个并有一个或多个CVD危危险险因素者因素者,LDL-C的控制目的控制目标值标值是是 2.6 mmol/LTG和和HDL-c的控制目的控制目标标分分别为别为:TG1.0 mmol/L,女性,女性HDL-C1.3 mmol/Ll抗血小板治抗血小板治疗疗阿司匹林阿司匹林北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病的三级预防
20、糖尿病的三级预防 延缓已发生的糖尿病延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残并发症的进展、降低致残率和病死率,并改善患者率和病死率,并改善患者的生存质量的生存质量北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科糖尿病肾脏病变糖尿病肾脏病变l低蛋白低蛋白饮饮食食l控制血糖控制血糖优优先先选择选择从从肾脏肾脏排泄排泄较较少的降糖少的降糖药药严严重重肾肾功能不全患者宜功能不全患者宜选选用短效胰用短效胰岛岛素素l控制血控制血压压目目标标:3 mg/dl的的肾肾病患者病患者应应用用RAS抑制抑制剂剂l透析治透析治疗疗和移植和移植GFR降至降至1520 ml/min或血清肌或血清肌酐酐水平超水平超过过5mg/dL
21、时应积时应积极准极准备备透析治透析治疗疗北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科慢性慢性肾脏肾脏病(病(CKD)的)的肾肾功能分期功能分期a肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科下肢动脉病变筛查流程下肢动脉病变筛查流程注:TBI(toebrachialindex):趾肱指数;ABI(ankle-brachialindex):踝肱指数;LEAD(lowerextremityatheroscleroticdisease):下肢动脉粥样硬化病变。北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科神经病变诊断神经病变诊断l糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊
22、断:主要根据临床症状 疼痛、麻木、感觉异常等。l临床诊断有疑问时,可以做神经传导功能检查确诊有DSPN的症状或体征,同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性,或无症状但有2项以上(含2项)体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征,仅存在神经传导功能异常北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科周周围围神神经经病病变变筛查筛查路径路径ABI:anklebrachialindex,踝肱指数;TBI:toebrachialindex,趾肱指数;PAD:peripheralarterialdisease,周围动脉疾病北京世纪坛医院北京世纪坛
23、医院中医科中医科指南其他更新指南其他更新北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科2 2型糖尿病的减重手术治疗型糖尿病的减重手术治疗适应证适应证可选适应证可选适应证BMIBMI32 kg/m32 kg/m2 2,有或无合并症,有或无合并症的的2 2型糖尿病型糖尿病慎选适应证慎选适应证BMI 28-32 kg/mBMI 28-32 kg/m2 2且有且有2 2型糖尿型糖尿病,尤其存在其他心血管风险病,尤其存在其他心血管风险因素因素暂不推荐(仅作为临床研究)暂不推荐(仅作为临床研究)BMI 25.0-28kg/mBMI 25.0-28kg/m2 2,如果合并,如果合并2 2型糖尿病,并有向心性肥胖型
24、糖尿病,并有向心性肥胖(腰围男性(腰围男性90 cm90 cm,女性,女性85 85 cmcm),且至少有额外的下述),且至少有额外的下述2 2条条代谢综合征组份:高甘油三酯、代谢综合征组份:高甘油三酯、低低HDL-CHDL-C水平、高血压水平、高血压禁忌证禁忌证滥用药物、酒精成瘾、患有难以控滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者、以及对减重手制的精神疾病患者、以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者解能力的患者明确诊断为明确诊断为1 1型糖尿病的患者型糖尿病的患者胰岛胰岛细胞功能已明显衰竭的细胞功能已明显衰竭的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者
25、 外科手术禁忌证者外科手术禁忌证者BMI25 kg/mBMI25 kg/m2 2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病病北京世纪坛医院北京世纪坛医院中医科中医科低血糖低血糖诊断标准诊断标准非糖尿病患者血糖非糖尿病患者血糖2.8 mmol/L2.8 mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L3.9 mmol/L降糖药物降糖药物胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖二甲双胍、二甲双胍、-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致
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