烧伤病人的护理教案.ppt

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1、烧伤病人的护理烧伤病人的护理徐琳徐琳掌握：掌握：1.烧伤病人的护理措施烧伤病人的护理措施熟悉：熟悉：1.烧伤病人的临床分期。烧伤病人的临床分期。2.烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。3.烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。了解：了解：1.1.烧伤的概念烧伤的概念、病理生理。、病理生理。教学内容教学内容定定 义：义：1 1、烧烧伤伤指指由由各各种种致致热热因因子子引引起起的的始始于于皮皮肤肤，由由表表及及里里的的一一种种损损伤伤。常常见见的的有有热热烧烧伤伤、电电烧烧伤伤、化化学学烧烧伤伤、放射性损伤等。放射性损伤等。2 2、狭狭义义

2、的的烧烧伤伤是是指指有有高高温温所所造造成的热烧伤。成的热烧伤。热力（热水、蒸汽、火焰）热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因致伤原因 化学物质（强酸、强碱）化学物质（强酸、强碱）电烧伤电烧伤 放射线放射线烧伤分类烧伤分类病理生理病理生理u局部：局部：轻度毛细血管扩张、充血而致轻度毛细血管扩张、充血而致红肿。红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼严重损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。炭化。u全身反应：全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。丢失；免疫功能降低。护理评估

3、护理评估（一）烧伤面积估算（一）烧伤面积估算 1.手掌法手掌法 伤员本人五指并拢的伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积手掌面积为体表总面积的的1%。五指自然分开的手掌五指自然分开的手掌面积为面积为1.25%。适用于小面积烧伤的适用于小面积烧伤的评估评估。（一）烧伤面积估算（一）烧伤面积估算 2.中国新九分法中国新九分法:将人体体表将人体体表面积划分为面积划分为11个个9%,另加另加1%,构构成成100%。适用于大面积烧伤的评估。适用于大面积烧伤的评估。新九分法新九分法:(口诀口诀)“三三三五六七，五七十三二十一，三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。十三十三会阴一。”（二）烧伤的深度

4、估计（二）烧伤的深度估计 三度四分法三度四分法 I烧伤烧伤 浅浅II烧伤烧伤 深深II烧伤烧伤 III烧伤烧伤I烧伤（红斑性烧伤）烧伤（红斑性烧伤）伤及皮肤表皮伤及皮肤表皮 轻度红肿、皮轻度红肿、皮肤干燥无水泡、肤干燥无水泡、灼痛。灼痛。3-7天愈合，天愈合，不留瘢痕不留瘢痕浅浅II烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮乳头层伤及真皮乳头层 水疱较大、疱壁水疱较大、疱壁薄、基底潮湿薄、基底潮湿、水、水肿明显、剧肿明显、剧 痛痛。2周愈合，不留瘢周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。痕，可有色素沉着。深深II烧伤（水疱性烧伤）烧伤（水疱性烧伤）伤及真皮深层伤及真皮深层 创面水疱较小、创面水疱较小

5、、泡壁厚、去皮后基泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见底红白相间，可见网状血管栓塞。网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔感觉迟钝、有拔毛痛。毛痛。3-4周痊愈，周痊愈，留有瘢痕留有瘢痕III烧伤（焦痂性烧伤）烧伤（焦痂性烧伤）伤及皮肤全层、达伤及皮肤全层、达肌肉肌肉/骨骼层骨骼层 皮肤干燥、坚硬如皮肤干燥、坚硬如皮革，腊白、焦黄、皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。炭化成焦痂。感觉消失感觉消失 愈合慢，愈合后疤愈合慢，愈合后疤痕增生。痕增生。深度分类深度分类损伤层次损伤层次临床特点临床特点愈合过程愈合过程（红斑烧伤）（红斑烧伤）仅达表皮浅仅达表皮浅层层皮肤红斑，轻度红肿、干燥无皮肤红斑，轻度红肿、干燥无水疱，局

6、部温度微高，水疱，局部温度微高，23天内症状消天内症状消退，无瘢痕。退，无瘢痕。（水疱水疱型）型）浅浅 表皮生发层表皮生发层甚至真皮乳甚至真皮乳头层头层大小不一水疱，疱皮薄，基地大小不一水疱，疱皮薄，基地潮红，明显水肿，感觉过敏，潮红，明显水肿，感觉过敏，温度增高温度增高2W内痊愈，无瘢内痊愈，无瘢痕，可有色素沉着痕，可有色素沉着深深 达皮肤真皮达皮肤真皮层层痛觉迟钝，疱皮厚，基地苍白痛觉迟钝，疱皮厚，基地苍白或潮红相间，拔毛痛。温度略或潮红相间，拔毛痛。温度略低低34W愈合，有愈合，有斑痕斑痕（焦痂型）（焦痂型）达皮肤全层，达皮肤全层，可深及皮下可深及皮下肌肉、骨骼、肌肉、骨骼、脏器脏器无水

7、疱，创面皮革样或蜡白，无水疱，创面皮革样或蜡白，或呈焦痂，痂下严重水肿，痂或呈焦痂，痂下严重水肿，痂下创面可见树枝状栓塞血管下创面可见树枝状栓塞血管约约24W后焦痂脱后焦痂脱落，出现肉芽创面，落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合多需植皮方能愈合（三）烧伤严重程度分类（三）烧伤严重程度分类主要依据烧伤面积、深度，结合有无吸入主要依据烧伤面积、深度，结合有无吸入性损伤及合并症分轻重。性损伤及合并症分轻重。轻度：轻度：S 9中度：中度：10 S 29/S 9重度：重度：30 S总总 49 /10 S 19/S不足合并症不足合并症。特重度：特重度：5090-100mmHg 脉率脉率100次次/分分 CV

8、P 6-12cmH2O PCWP50%，20%）补液改进公式：补液改进公式：面积面积kg（1.82.0）+2000（三）创面处理（三）创面处理1.创面初期处理创面初期处理：烧伤清创烧伤清创术术 *修剪毛发、指甲修剪毛发、指甲 *去除创面的腐烂表皮去除创面的腐烂表皮 *用生理盐水用生理盐水/碘伏消毒、碘伏消毒、清洗创面清洗创面 *大水疱：抽液大水疱：抽液 （三）创面处理（三）创面处理2.包扎疗法护理包扎疗法护理 用于四肢烧伤或小用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者面积烧伤或不合作者 *涂烧伤软膏：磺胺嘧啶涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜银霜/碘伏碘伏 *盖盖3cm厚的敷料厚的敷料 *露出肢端露出肢端 护理

9、要点护理要点（1）抬高肢体）抬高肢体（2）观察肢端血循环）观察肢端血循环（3）保持敷料干燥）保持敷料干燥（三）创面处理（三）创面处理（三）创面处理（三）创面处理 3.暴露疗法护理暴露疗法护理 用于头颈部、会用于头颈部、会阴部烧伤、大面积阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感烧伤或伤后严重感染者。染者。（三）创面处理（三）创面处理 3.暴露疗法护理暴露疗法护理 在渗出期，创面可在渗出期，创面可用药物（制菌、收敛）用药物（制菌、收敛），常用磺胺嘧啶银霜，常用磺胺嘧啶银霜，或碘伏加表皮生长因或碘伏加表皮生长因子。子。（1）保持室内合适的）保持室内合适的温（温（28-32）、湿度）、湿度(70%)（2）保持

10、创面的干燥）保持创面的干燥3.暴露疗法的护理暴露疗法的护理（三）创面处理（三）创面处理（3）约束肢体）约束肢体3.暴露疗法的护理暴露疗法的护理（三）创面处理（三）创面处理（4）环形焦痂）环形焦痂 观察呼吸和肢端血运观察呼吸和肢端血运3.暴露疗法的护理暴露疗法的护理（三）创面处理（三）创面处理（5）定时翻身）定时翻身 1次次/4-6小时小时3.暴露疗法的护理暴露疗法的护理（三）创面处理（三）创面处理（三）创面处理（三）创面处理4.感染创面的护理感染创面的护理 及时引流，清除已溶解的坏死组织及时引流，清除已溶解的坏死组织促进创面愈合，引流脓液。促进创面愈合，引流脓液。（四）全身性感染的护理（四）全

11、身性感染的护理1.严格消毒隔离制度严格消毒隔离制度2.严密观察病情，严密观察病情，早期发现烧伤脓毒症早期发现烧伤脓毒症3.口腔护理和会阴护口腔护理和会阴护理理4.加强各种治疗性导管护加强各种治疗性导管护理理5.细菌培养，合理使用抗细菌培养，合理使用抗生素生素6.加强营养，提高机体免加强营养，提高机体免疫力疫力2.防止感染的主要措施防止感染的主要措施（1）及时纠正休克）及时纠正休克（2）正确处理创面）正确处理创面（3）合理使用抗生素）合理使用抗生素（4）加强支持治疗）加强支持治疗（六）营养护理（六）营养护理渗出消耗、组织修复、手术等造成高消耗。渗出消耗、组织修复、手术等造成高消耗。吸入性损伤造成

12、吞咽困难。吸入性损伤造成吞咽困难。营养不良造成组织修复不良，易感染。营养不良造成组织修复不良，易感染。逐渐适应高蛋白、高维生素、高热量饮食。逐渐适应高蛋白、高维生素、高热量饮食。经口补充不足者，肠道内营养或静脉营养。经口补充不足者，肠道内营养或静脉营养。（1）维持功能体位和合理固定肢）维持功能体位和合理固定肢体于功能位。体于功能位。（七）康复护理（七）康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活）鼓励患者进行肢体及关节活动锻炼。动锻炼。（七）康复护理（七）康复护理（3）避免对）避免对瘢痕性创面瘢痕性创面的机械性刺的机械性刺激，防止搔激，防止搔痒抓伤。痒抓伤。（七）康复护理（七）康复护理（4）协助病人

13、定期翻身，指导）协助病人定期翻身，指导病人进行有效的深呼吸和咳嗽，病人进行有效的深呼吸和咳嗽，以防止压疮和肺部感染的发生。以防止压疮和肺部感染的发生。（七）康复护理（七）康复护理（5）早期下床活动）早期下床活动健康教育要点防火、灭火、安全自救等教育防火、灭火、安全自救等教育康复计划并指导：保持功能位，早期锻康复计划并指导：保持功能位，早期锻炼、保护创面炼、保护创面鼓励病人，提高信心和生活自理能力鼓励病人，提高信心和生活自理能力部分病人整形手术的心理准备部分病人整形手术的心理准备（五）特殊类型烧伤的特点（五）特殊类型烧伤的特点1.电击伤电击伤*“入口入口”损伤比损伤比“出口出口”严重严重*“入口

14、入口”皮肤焦裂样洞穴皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进出入口之间深部组织不规则进行性坏死行性坏死*局部反应重、全身反应轻局部反应重、全身反应轻（五）特殊类型烧伤的特点（五）特殊类型烧伤的特点2.化学烧伤化学烧伤 硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱少见水疱*皮革样焦痂皮革样焦痂*创面蜡白创面蜡白/青灰色青灰色*疼痛剧烈疼痛剧烈女，女，38岁，体重岁，体重50kg，前躯干及双侧上臂，前躯干及双侧上臂度伤。度伤。1、问其烧伤面积占体表面积百分比为：（、问其烧伤面积占体表面积百分比为：（）A、14B、16C、18D、20E、222、第一个、第一个24小时内补液量

15、应为：（小时内补液量应为：（）A、3350mlB、3500m1 C、3800mlD、4150mlE、4300ml3、补液时应首选下列哪组、补液时应首选下列哪组（）A、平衡盐、血浆、葡萄糖、平衡盐、血浆、葡萄糖B、生理盐水、血浆、葡萄糖、生理盐水、血浆、葡萄糖C、平衡盐、右旋糖酐、葡萄糖、平衡盐、右旋糖酐、葡萄糖D、生理盐水、全血、葡萄糖、生理盐水、全血、葡萄糖E、生理盐水、右旋糖酐、葡萄糖、生理盐水、右旋糖酐、葡萄糖4、浅、浅度烧伤局部创面的临床表现：（度烧伤局部创面的临床表现：（）A、轻度发红，轻痛，无水泡、轻度发红，轻痛，无水泡B、剧痛，创面均匀发红，有大水泡、剧痛，创面均匀发红，有大水泡

16、C、感觉迟钝，创面苍白，有水泡、感觉迟钝，创面苍白，有水泡D、感觉迟钝，创面苍白，无水泡、感觉迟钝，创面苍白，无水泡E、痛觉消失，创面腊白，无弹性，无水泡、痛觉消失，创面腊白，无弹性，无水泡5、10岁儿童头颈部岁儿童头颈部(包括头部、面部、颈部包括头部、面部、颈部)烧伤，其烧烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（伤面积占体表总面积的：（）A、8B、9C、10D、11E、126、成年女性，双下肢、成年女性，双下肢(包括双臀、双大腿、双小腿、双包括双臀、双大腿、双小腿、双足足)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（）A、45B、46C、48D、50E、517、男性，男性，

17、20岁，头面部及右上肢烧伤，岁，头面部及右上肢烧伤，局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤面局部大水疱，疱壁薄，剧痛，其烧伤面积和深度为：积和深度为：A.9%、浅浅度度 B.10%、浅、浅度度 C.12%、度度 D.15%、浅、浅度度E.20%、浅、浅 度度8、3岁小孩头面颈部烧伤，其烧伤面积为：岁小孩头面颈部烧伤，其烧伤面积为：A.10%B.15%C.18%D.19%E.20%9、一大面积烧伤病人，补液速度掌握先一大面积烧伤病人，补液速度掌握先快后慢的原则，伤后第一个快后慢的原则，伤后第一个8小时输入量小时输入量应是总量的多少：应是总量的多少：A.胶体和晶体各胶体和晶体各1/3+每日水分需要量每日

18、水分需要量1/2 B.胶体和晶体各胶体和晶体各1/2+每日水分需要量每日水分需要量1/3 C.胶体和晶体各胶体和晶体各3/4+每日水分需要量每日水分需要量1/3 D.胶体和晶体各胶体和晶体各1/2+每日水分需要量每日水分需要量1/2 E.胶体和晶体各胶体和晶体各2/3+每日水分需要量每日水分需要量1/310、一烧伤病人，体重一烧伤病人，体重50千克，烧千克，烧伤面积伤面积80%，第一个二十四小时补，第一个二十四小时补液总量为：液总量为：A.4000ml B.5000ml C.6000ml D.7000ml E.8000ml男性，男性，40岁，体重岁，体重70千克，被热液烫伤三小时千克，被热液烫

19、伤三小时后来诊。查体：烫伤包括头面颈部、右上肢、后来诊。查体：烫伤包括头面颈部、右上肢、右下肢（不包括臀部）、左膝关节以下至足趾右下肢（不包括臀部）、左膝关节以下至足趾及胸部一手掌大小的面积，创面大水疱，潮红，及胸部一手掌大小的面积，创面大水疱，潮红，水肿，剧烈疼痛。水肿，剧烈疼痛。11、该病人烧伤的面积和深度为：该病人烧伤的面积和深度为：A约约35%、浅、浅 度度 B约约40%、深、深 度度 C约约45%、浅、浅 度度 D约约50%、浅、浅 度度 E.约约55%、深、深 度度12、伤后四十八小时内护理的重点是：伤后四十八小时内护理的重点是：A使用止痛剂使用止痛剂 B输液抗休克输液抗休克 C注

20、射破伤风抗生素注射破伤风抗生素 D静脉使用抗生素静脉使用抗生素 E清创清创B1型题型题A.红、肿、热、痛无水疱红、肿、热、痛无水疱 B.有水疱、疱底有水疱、疱底鲜红、感觉过敏鲜红、感觉过敏C.痂下见树枝栓塞血管痂下见树枝栓塞血管 D.有水疱、基底苍有水疱、基底苍白、感觉迟钝白、感觉迟钝E.感觉消失，局部呈皮革样苍白感觉消失，局部呈皮革样苍白12、浅浅度烧伤表现为：度烧伤表现为：13、深深度烧伤表现为：度烧伤表现为：某成年男性，体重某成年男性，体重60，不慎被沸水烫，不慎被沸水烫伤，立即送进医院。护理体检：神志清伤，立即送进医院。护理体检：神志清楚，楚，P104次次/分、分、Bp12/8kPa（90/60mmHg），面部、颈），面部、颈部、胸腹部、双前臂、双手布满大水疱，部、胸腹部、双前臂、双手布满大水疱，感觉剧痛，双小腿水疱较小，有拔毛痛，感觉剧痛，双小腿水疱较小，有拔毛痛，双足呈蜡白色、可见树枝状静脉栓塞网。双足呈蜡白色、可见树枝状静脉栓塞网。入院后开始静脉输液，并同时进行清创。入院后开始静脉输液，并同时进行清创。问：（问：（1）估计烧伤总面积？）估计烧伤总面积？（2）说出主要的护理诊断？）说出主要的护理诊断？（3）计算伤后第一个）计算伤后第一个24小时的补液小时的补液总量：总量：