临床药师如何在呼吸内科做好用药监护及用药教育备课讲稿.ppt

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1、内容提要内容提要(ni rn(ni rn t yo)t yo)临床药师的双向思维临床药师的双向思维呼吸科常见疾病案例分享呼吸科常见疾病案例分享支气管哮喘支气管哮喘慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺部疾病阻塞性肺部疾病临床药学工作体会临床药学工作体会1第一页，共60页。呼吸科双向思维呼吸科双向思维(swi)-(swi)-目的目的 临床思维药学思维 要点一：要点一：要点二要点二：药学专业理论知识药学临床实践能力 临床理论知识 临床实践知识 临床实践能力 为诊断、治疗患者 打好基础 为保证药品安全、有效、合理、经济地使用第二页，共60页。（一）临床（一）临床(ln chun)(ln c

2、hun)思维思维-临床临床(ln(ln chun)chun)理论知识学习理论知识学习n呼吸呼吸(hx)(hx)内科学内科学n诊断学诊断学n临床微生物学临床微生物学第三页，共60页。n了解呼吸了解呼吸(hx)(hx)内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。治疗原则。n掌握呼吸掌握呼吸(hx)(hx)内科常见疾病的最新诊疗指南。内科常见疾病的最新诊疗指南。n培养临床思维能力，熟悉呼吸培养临床思维能力，熟悉呼吸(hx)(hx)内科常见疾病的临床诊疗过程。内科常见疾病的临床诊疗过程。（一）临床思维（一）临床思维-临床实践知识临床实践知识(zh

3、shi)(zh shi)学习学习第四页，共60页。n如何把专业理论知识运用到临床实践当中去如何把专业理论知识运用到临床实践当中去n基础基础(jch)(jch)药理学、临床药理学药理学、临床药理学n药效学、药动学药效学、药动学n药物不良反应与药物流行病学药物不良反应与药物流行病学n药学文献检索药学文献检索（二）药学（二）药学(yo xu)(yo xu)思维思维第五页，共60页。（二）药学思维（二）药学思维-药学实践药学实践(shjin)(shjin)能力的培能力的培养养n掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，具备评价药物治疗方案掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，具备评价药物治疗方案的能力的能力n

4、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病n支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)(xiochun)n社区获得性肺炎社区获得性肺炎n医院获得性肺炎医院获得性肺炎n支气管扩张及合并感染支气管扩张及合并感染n呼吸衰竭呼吸衰竭第六页，共60页。（二）药学（二）药学(yo xu)(yo xu)思维思维-药学药学(yo xu)(yo xu)实实践能力的培养践能力的培养n掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定(zhdng)(zhdng)药物治疗药物治疗方案的能力。方案的能力。n具备发现临床用药问题、解决临床用药问题、预防临床用药问题的能具备发现临床用药问题、解决临床

5、用药问题、预防临床用药问题的能力。力。n具备今后可持续开展临床药学工作的能力。具备今后可持续开展临床药学工作的能力。第七页，共60页。呼吸科疾病谱呼吸科疾病谱n 呼吸道感染呼吸道感染(gnrn)(gnrn)n 肺脓肿肺脓肿n 肺结核肺结核n 肺部真菌感染肺部真菌感染(gnrn)(gnrn)n 肺间质性疾病肺间质性疾病n 支气管哮喘n 支气管扩张(kuzhng)n 慢性阻塞性肺病n 呼吸衰竭n 肺部肿瘤第八页，共60页。支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)(xiochun)第九页，共60页。36.7/10 36.7/10万万万万(10.0/10(10.0/10万，万，万，万，处于处于处于处于(

6、chy)(chy)高水平高水平高水平高水平)在中国在中国(zhn u)，每，每100,000位哮喘患者中有位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。位哮喘患者会因哮喘死亡。GINA2004中国中国(zhn u)(zhn u)是哮喘病死率最高的国家之一是哮喘病死率最高的国家之一第十页，共60页。n临床思维临床思维(swi)(swi)n GINA2006 GINA2006有关哮喘的基有关哮喘的基 n 本概念和新增内容本概念和新增内容n与与COPDCOPD与哮喘的异同点与哮喘的异同点n哮喘的分期分级哮喘的分期分级n哮喘的治疗原则哮喘的治疗原则支气管哮喘的临床思维(swi)与药学思维(swi)n药

7、学药学(yo xu)思维思维n 对药物治疗方案的评价对药物治疗方案的评价n 药物相互作用的问题药物相互作用的问题n药学药学(yo xu)监护问题监护问题n ADR问题问题n 出院宣教出院宣教第十一页，共60页。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的分期的分期第十二页，共60页。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)的分级的分级哮喘(xiochun)的分级第十三页，共60页。临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增

8、加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性哮喘急性(jxng)(jxng)发作时病情严重程度的分级发作时病情严重程度的分级第十四页，共60页。哮喘治

9、疗哮喘治疗(zhlio)(zhlio)药物药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA联合治疗白三烯调节剂缓释茶碱(ch jin)、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入速效吸入2受体激动剂受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂控制药物控制药物需要长期每天使用，需要长期每天使用，以维以维持哮喘持哮喘(xiochun)临床临床控制的药物控制的药物 缓解药物缓解药物按需使用以迅速缓解哮按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物喘症状发作的药物 第十五页，共60页。支气管舒张(shzhng)剂分类第十六页，共60页。

10、用药用药(yn yo)(yn yo)方法方法第十七页，共60页。支气管扩张剂-哮喘(xiochun)治疗核心药物第十八页，共60页。哮喘教育和环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱1 12 23 34 45 5哮喘控制哮喘控制(kngzh)的治疗方案的治疗方案治疗治疗(zhlio)级别级别第十九页，共60页。慢性慢性(m

11、n xng)(mn xng)阻塞性肺阻塞性肺部疾病部疾病第二十页，共60页。n临床思维临床思维(swi)(swi)：n20112011版版GOLDGOLD有关有关COPD COPD 的最新概念的最新概念nCOPDCOPD与哮喘的异同点与哮喘的异同点nAECOPDAECOPD治疗原则治疗原则n COPD COPD分期分级分期分级COPD临床思维临床思维(swi)与药学思维与药学思维(swi)n药学思维药学思维n药物治疗方案的评价药物治疗方案的评价n 糖皮质激素问题糖皮质激素问题n药学监护问题药学监护问题n ADR问题问题n 出院出院(ch yun)宣教宣教第二十一页，共60页。20112011年

12、年GOLDGOLD指南指南(zhnn)(zhnn)：COPDCOPD的定义的定义n一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病；一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病；n气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关；气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关；n急性加重急性加重(jizhng)和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。第二十二页，共60页。COPDCOPD和哮喘和哮喘(xiochun)(xiochun)的的鉴别诊断鉴别诊断nCOPDCOPDn中年中年(z

13、hngnin)(zhngnin)后起病后起病n症状缓慢进展、活动后呼症状缓慢进展、活动后呼吸困难吸困难n长期吸烟史长期吸烟史n气流受限，大部分不可逆气流受限，大部分不可逆n哮喘哮喘n青少年发病，常在儿童期青少年发病，常在儿童期n每日症状变化大，常在夜间每日症状变化大，常在夜间或者或者(huzh)(huzh)清晨出现症清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹或荨麻疹n哮喘家族史哮喘家族史n气流受限，大部分可逆气流受限，大部分可逆第二十三页，共60页。COPDCOPD和哮喘和哮喘(xiochun)(xiochun)的鉴别的鉴别诊断诊断 COPD嗜中性细胞嗜中性细胞(xbo

14、)部分气道高反应部分气道高反应支气管扩张剂反支气管扩张剂反应差应差糖皮质激素疗效糖皮质激素疗效差差 哮喘哮喘(xiochun)嗜酸性细胞嗜酸性细胞气道高反应气道高反应支气管扩张剂反支气管扩张剂反应好应好糖皮质激素疗效糖皮质激素疗效好好n既往：喘息性支气管炎既往：喘息性支气管炎n现在：支气管哮喘合并现在：支气管哮喘合并COPDn支气管哮喘和支气管哮喘和COPD重叠综合症重叠综合症10%大约有10%的COPD患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征第二十四页，共60页。哮喘哮喘(xiochun)(xiochun)与与COPDCOPD诊诊断区别断区别 症状症状咳嗽咳嗽(k su)咳痰咳痰呼吸困难呼吸困

15、难 肺功能肺功能(gngnng)测测定定 使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘使用支气管扩张剂后，使用支气管扩张剂后，FEV1/FVCFEV1/FVC仍仍 0.7 0.7，可以诊断，可以诊断COPDCOPD危险因子危险因子过敏因素过敏因素烟草烟草环境污染环境污染第二十五页，共60页。GOLD 2011GOLD 2011的新意的新意强调对病情强调对病情(bngqng)(bngqng)的全的全面评估面评估第二十六页，共60页。GOLD2011 GOLD2011强调强调(qing dio)(qing dio)全面评估全面评估COPDCO

16、PDn判定疾病的严重(ynzhng)程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。nCOPD的评估必须考虑疾病的不同方面：患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现第二十七页，共60页。COPD严重(ynzhng)程度的肺功能分级分级特征 I:轻度FEV1/FVC70%，FEV1 80%预计值 II:中度FEV1/FVC70%，50%FEV1 80%预计值 III:重度FEV1/FVC70%，30%FEV1 50%预计值 IV:极重度FEV1/FVC70%，FEV1 30%预计值,或FEV1 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1

17、CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC or CAT评分分)第二十九页，共60页。(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(zhngzhung)如果如果(rgu)mMRC 0-1 或或 CAT 2 或或CAT 10:症状较多症状较多(B or D)首先评估症状（根据首先评估症状（根据(gnj)mMRC或或CAT评分）评分）COPD全面评估第三十页，共60页。COPDCOPD的全面评估：患者的全面评估：患者(hunzh)(hunzh)症状症状GOLD推荐推荐mMRC(改良英国改良英国(yn u)医学研究理事会医学研究理事会)问问卷，卷，评评估呼吸困估呼吸困难难程度

18、程度第三十一页，共60页。COPDCOPD的全面的全面(qunmin)(qunmin)评估：患者症状评估：患者症状COPDCOPD评估测试（评估测试（CATCAT）：针对）：针对COPDCOPD健康状态损害、包含健康状态损害、包含8 8个小项、一维的可靠个小项、一维的可靠(kko)(kko)检测方法，全球总分检测方法，全球总分0-400-40分，与分，与SGRQSGRQ关联度很高关联度很高第三十二页，共60页。COPDCOPD全面全面(qunmin)(qunmin)评估评估风险(气流(qli)受限GOLD 分级)风险(急性(jxng)加重病史)2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1

19、CAT 2CAT 10 症状症状(mMRC or CAT评分分)n 如果如果 GOLD 1 GOLD 1 或或 2 2 和每年和每年 仅仅0 0 或或1 1次急性加重次急性加重:低危低危 (A(A 或或 B)B)n 如果如果GOLD 3 GOLD 3 或或 4 4 或 每年每年 2 2次或以上急性加重次或以上急性加重:高危高危 (C(C 或或 D)D)其次其次评估估风险（气流受限（气流受限GOLD分分级和急性加重病史）和急性加重病史）第三十三页，共60页。分组 特征 肺功能分级每年急性加重次数CATA 低风险，症状少 GOLD 1-21 10B 低风险，症状多 GOLD 1-2110C 高风险

20、，症状少 GOLD 3-42+10D 高风险，症状多 GOLD 3-42+10GOLD2011的病情(bngqng)分组第三十四页，共60页。GOLD2011:COPD稳定期的管理(gunl)目标减少(jinsho)症状COPD稳定期治疗(zhlio)目标降低风险降低风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展防治急性加重降低死亡率第三十五页，共60页。n总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量n支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。n糖皮质激素n其他药物n疗效：现有(xin yu)COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点

21、),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物药物(yow)(yow)治疗治疗第三十六页，共60页。COPD药物治疗的总体(zngt)观点1药物治疗可以减轻药物治疗可以减轻症状，减少急性加症状，减少急性加重频率和严重程度，重频率和严重程度，改善健康状况，增改善健康状况，增加运动耐量加运动耐量3每例COPD患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降第三十七页，共60页。Management of stable COPD第三十八页，共60页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)药物药物吸入性糖

22、皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA（LAMA）联合(linh)治疗缓释茶碱、全身性糖皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物速效吸入速效吸入2受体激动剂受体激动剂全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素短效茶碱短效茶碱(ch jin)短效口服短效口服2受体激动剂受体激动剂控制药物控制药物需要长期每天使用，以维需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物持哮喘临床控制的药物 缓解药物缓解药物按需使用以迅速缓解哮按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物喘症状发作的药物 第三十九页，共60页。Lower RiskHigher RiskGOLD 2011first choice therapyG

23、OLD 2011first choice therapyLow SymptomsHigher SymptomsLABA+ICSor LAMALABA+ICSor LAMASAMA or SABALAMA or LABA第四十页，共60页。GOLD2011GOLD2011推荐推荐COPDCOPD稳定期药物稳定期药物(yow)(yow)治疗策略治疗策略患者 首 选 次 选 备 选 A组SAMA(短效抗胆碱能药物)或SABA（短效受体激动剂）（必要时）LAMA（长效抗胆碱能噻托溴铵）或 LABA（长效受体激动剂）或SAMA+SABA茶碱 B组LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA

24、 茶碱 C组LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或SAMA 茶碱 D组LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制剂；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂第四十一页，共60页。糖皮质激素糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想 COPD治疗(zhlio)中的疗效 不如在哮喘治疗(zhlio)中明显 在COPD稳定期的应用仅限于 部分有适应症的患者 抗炎药物(yow)总体评价第四十二页，共60页。n对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐(tujin)长

25、期口服糖皮质激素治疗(A类证据）n疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病）n对于COPD患者，目前不推荐(tujin)常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果口服(kuf)糖皮质激素 第四十三页，共60页。吸入糖皮质激素2受体激动剂ICS+LABAv联合联合(linh)(linh)吸入激素吸入激素+2+2激动剂比各自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好v目前有沙美特罗目前有沙美特罗/氟替卡松氟替卡松(50/500)(50/500)，布地奈德，布地奈德/福莫特罗福莫特罗(320/9)(320/9)两种剂型两种剂型2-受体激素受体激素抗炎作用2-受体激动

26、剂支气管扩张作用第四十四页，共60页。吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度重度和极重度COPDCOPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者仍不能控制的患者u有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变死亡率，但不能改变FEVFEV1 1的进行性下降的进行性下降u对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPDCOPD的治疗中的作用局的治疗中的作用局限限u长期应用的剂量长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停

27、药可能导致一些患者效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重急性加重u适应症之外不应长期处方吸入适应症之外不应长期处方吸入ICSICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性加骨折风险的可能性适应症评价GOLD 2013第四十五页，共60页。吸入性糖皮质激素的副作用口腔口腔(kuqing)念珠菌病念珠菌病对骨密度的影响(yngxing)尚无定论肺炎(fiyn)风险增加皮肤挫伤增加声音嘶哑第四十六页，共60页。支气管舒张(shzhng)剂的吸入装置第四十七页，共60页。COPD急性(jxng)加重的危害急性加重死亡率升高2013 GOLD第四

28、十八页，共60页。AECOPD到医院就诊或入院治疗(zhlio)的潜在指征Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011)第四十九页，共60页。急性加重期的门诊急性加重期的门诊(mnzhn)(mnzhn)治疗治疗适用适用(shyng)(shyng)于轻中度于轻中度AECOPDAECOPD第五十页，共60页。控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤 机械通气:无创、有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生

29、素治疗GOLD Revision 2011GOLD Revision 2011AECOPD：住院治疗措施(cush)第五十一页，共60页。糖皮质激素Lancet 1999;354:456-60.Eur Respir J 2007;29:660-7.2013版COPD指南(zhnn)，AECOPD，对于全身激素的使用，需注意二个问题：1、首选射流雾化:支气管舒张剂2、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般30-40mg/d，疗程7-10天。第五十二页，共60页。1、气促加重 2、咳嗽痰量增加 3、脓性痰n 病情危重需要机械病情危重需要机械(jxi)(jxi)通气时通气时:使用抗生素。使用抗生素。n

30、抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。n 推荐治疗疗程推荐治疗疗程:5:51010天。天。抗生素应用(yngyng)-Anthonisen标准第五十三页，共60页。临床药学临床药学(yo xu)(yo xu)工工作体会作体会第五十四页，共60页。呼吸科临床诊疗中主要存在呼吸科临床诊疗中主要存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题 呼吸科主要呼吸科主要(zhyo)(zhyo)用药问用药问 题题药物选择药物选择药物选择药物选择问题问题问题问题给药剂量给药剂量(jling)(jling)疗程疗程联合用药联合用药重复用药重复用药肝肾功能肝肾功能不良反应不良反应

31、第五十五页，共60页。整体药学整体药学(yo xu)(yo xu)监护监护药物(yow)不良反应的监护患者临床(ln chun)症状、体征的监护治疗药物的药学监护基础疾病的药学监护整体药学监护第五十六页，共60页。临床药师的主要临床药师的主要(zhyo)工作工作内容内容 查房(ch fn)会诊查看查看(chkn)(chkn)患者患者了解临床了解临床信息服务信息服务方案优化方案优化患者宣教患者宣教用药监护用药监护ADEADE处置处置TDMTDM服务服务教学科研教学科研第五十七页，共60页。学“知识”和提高“能力”学“药”和学“用药”课堂教学和床旁教学被动教学和互动教学看书和看病人医师带教和药师带教临床工作中记什么(shn me)如何体现自己的价值临床药师(yo sh)培养过程中应注意的几点第五十八页，共60页。爱心、同情心 尊重(znzhng)同事 责任性 自学习惯 安排时间 人际交流 团队精神 乐于助人美国实习医生素质美国实习医生素质(szh)能力评能力评分分 善于助人 资料记录和整理 自我反省(fn xng)自我完善 健康教育 承认他人劳动 肯领头并做好 好奇心和创新性 发现问题解决问题 第五十九页，共60页。60谢谢 谢！谢！第六十页，共60页。