特殊房颤抗凝.ppt

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1、成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 特殊房颤抗凝 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPIT

2、AL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE n房颤房颤是一种高发疾病是一种高发疾病16 -欧美的房颤患病率在欧美的房颤患病率在1-2n在美国，大约有在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为万房颤患者，在欧洲为450万万1,7 n在中国，在中国，房颤房颤患病率男患病率男 1.4%，女，女 0.7%8，总共约，总共约800万人万人1.Go et al.JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006;3.Frost et al.Int J Cardiol 2005;4.DeWilde et al.Heart

3、2006;5.Miyasaka et al.Circulation 2006;6.Zhou&Hou.J Epidemiol 2008;7.Fuster et al.Circulation 2006,8:Chien et al Int J Cardiol 2008房颤的患病率岁岁房房颤患病率（患病率（%）成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE N Engl J Med 1969;281:

4、555).LAA小血栓（小血栓（5mm）血栓致脑栓塞血栓致脑栓塞房颤的危害中风房颤的危害中风/系统栓塞系统栓塞成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 与普通人群患者相比：栓塞率 非瓣膜病房颤：5倍 瓣膜病房颤：17倍栓塞率/年6070房颤的危害中风房颤的危害中风/系统栓塞系统栓塞成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究

5、所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 1.Dulli DA,et al.Neuroepidemiology 2003;22:118-123.2.Lin HJ,et al.Stroke 1996;27:1760-1764.患者百分比患者百分比(%)临床残疾临床残疾16040050302010严重的四肢无力严重的四肢无力卧床不起卧床不起P0.005P0.0005致命性卒中致命性卒中(%)卒中后卒中后30天死亡率天死亡率230200251510房颤相关性卒中房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关

6、性卒中非房颤相关性卒中(N=398)P0.048非房颤相关性卒中非房颤相关性卒中(N=845)房颤相关性卒中房颤相关性卒中(N=216)房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关成成都都市市第第三三人人民民医医院院 成成都都市市心心血血管管病病研研究究所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE*2012 ESC 2012 ESC 指南指南-抗凝药物抗凝药物(NOAC)NOAC)的选择策略的选择策略是房颤瓣膜性房颤*年龄65 岁、孤立性房颤(包括女性)评估卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）评估出

7、血风险(HAS-BLED 评分)结合患者的特征无抗栓治疗口服抗凝治疗新型口服抗凝药VKA01否(如：非瓣膜性)是否2成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR

8、INSTITUTE 房颤患者抗凝治疗中的特殊问题房颤患者抗凝治疗中的特殊问题n合并脑卒中n合并急性冠脉综合症n合并肾功能不全n肥厚型心肌病成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑合并脑卒中卒中-明确原因明确原因n对于无明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否有房颤n对于房颤患者一定要采用 CHADS2 或 CHA2DS

9、2-VASc 方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗2014AHA/ASA 卒中二级预防指南成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑卒中抗凝药的选用n阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发n非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的n应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他

10、临床特征（肾功能、既往 INR 控制情况）选择适宜的抗凝药物2014AHA/ASA 卒中二级预防指南成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑卒中抗凝药的选用n伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或 TIA 患者，启动华法林治疗后应将其 INR 控制在 2.0-3.0。n应用华法林监测：开始每周一次，稳定后每月一次成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都

11、都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑卒中抗血小板药物n缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物n合并冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药n联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物过程中需要加强出血风险的评估成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHED

12、NGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑卒中合并脑卒中-抗血小板药物抗血小板药物n伴有房颤的缺血性卒中或 TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的2014AHA/ASA 卒中二级预防指南成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑卒中合并脑卒中-抗凝时间抗凝时间n多数伴

13、有房颤的卒中或 TIA 患者，应在发病 14 天内启动口服抗凝药物治疗：nTIA的患者，1天后n小面积，非致残的卒中，3天后n大面积梗塞，2周以后n若患者出血风险较高，在 14 天之后再启动口服抗凝药物治疗：n大面积脑梗死n出血性转化n出血倾向n未予控制的高血压成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑卒中合并脑卒中-低分子肝素桥接低分子肝素桥接n需暂停口服抗凝药物，推荐用低分子肝

14、素桥接，但需评估血栓栓塞与出血风险n低分子肝素桥接治疗指证：在血栓栓塞事件风险显著增高：n CHADS2 评分5n既往 3 个月内发生缺血性卒中或 TIAn风湿性心脏瓣膜病成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并脑卒中合并脑卒中-左心耳封堵左心耳封堵nPROTECT AF 研究：使用 WATCHMAN 设备进行左心耳封堵可能使部分卒中高危且不适于抗凝药物治疗的患者获益。对此尚需更多

15、的研究论证。n伴有房颤的缺血性卒中或 TIA 患者，应用 WATCHMAN 设备进行左心耳封堵的价值尚不明确成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INST

16、ITUTE 房颤患者抗凝治疗中的特殊问题房颤患者抗凝治疗中的特殊问题n合并脑卒中n合并急性冠脉综合症n合并肾功能不全n肥厚型心肌病成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并ACS发生率高nACS合并房颤发生率高（10%-20%），随年龄和严重程度的增加升高nACS需要双联抗血小板，合并房颤需要加用华法林成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血

17、 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并ACS必要时三联n长程房颤、或CHA2DS2-VASc 是中高危者者需三联n应减少三联时间：在选择支架植入时应考虑长期抗凝治疗的潜在需求，推荐裸支架n并发一过性房颤且以前无房颤病史，其抗凝治疗的必要性及治疗时间应根据患者的CHA2DS2-VASc 评分：n评分低的患者，可仅双联抗血小板治疗n在随访中再评估是否需要抗凝另一种选择是抗凝剂联合氯吡格雷，加或不加阿司匹林2014AHA/ACC/HRS 房颤治疗指南成成 都都 市市

18、 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并合并ACSACS建议华法林抗凝建议华法林抗凝n新型口服抗凝药尚未在房颤合并ACS患者人群进行评价研究，因此无相关建议n指南建议对于CHA2DS2-VASc2分、合并ACS的房颤患者，建议华法林抗凝，除非有禁忌证（I C）成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLE

19、S HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 2014AHA/ACC/HRS 房颤治疗指南成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 房颤患者抗凝治疗中的特殊问题房颤患者抗凝治疗中的特殊问题n合并脑卒中n合并急性冠脉综合症n合并肾功能不全n肥厚型心肌病成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心

20、心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并慢性肾脏疾栓塞和出血高风险n慢性肾脏疾病是引起栓塞和出血的危险因素nCrCl 75 岁)或 服用达比加群患者(CrCl 3060 mL/min)三个月一次IV 期(CrCl 30 mL/min)肾功能不全患者服用任何新型口服抗凝药物均应定期进行肾功能监测成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL O

21、F CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并慢性肾病合并慢性肾病-口服抗凝剂的选择成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 2014AHA/ACC/HRS 房颤治疗指南成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHE

22、DNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 房颤患者抗凝治疗中的特殊问题房颤患者抗凝治疗中的特殊问题n合并脑卒中n合并急性冠脉综合症n合并肾功能不全n肥厚型心肌病成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 合并肥厚型心肌病n房颤在肥厚型心肌病中较常见，随年龄增加而发生率增加，且缺乏相关症状n年发病率为2%，约2/3患者为阵发房颤n合并房颤的HCM者中风和外

23、周动脉栓塞的风险增加n房颤是HCM血栓栓塞的独立危险因素，其独立于CHA2DS2-VASc（or CHADS2）评分n直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂可减少栓塞事件的发生2014AHA/ACC/HRS 房颤治疗指南成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE 总 结n合并脑卒中：抗凝重要，注意抗凝药物、时间的选择n合并ACS：必要时三联药物预防，但应尽量减少使用时间n合并肾功能不全：严密监测肾脏功能，调整抗凝剂剂型和剂量n房颤是肥厚型心肌病栓塞的独立危险因素成成 都都 市市 第第 三三 人人 民民 医医 院院 成成 都都 市市 心心 血血 管管 病病 研研 究究 所所THE 3RD PEOPLES HOSPITAL OF CHEDNGDU CHENGDU CARDIOVASCULAR INSTITUTE Thank you!