新生儿病程病历.docx

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1、病程记录早产儿出院医嘱1、生后第4周或矫正胎龄32周开始检查眼底。2、生后30 d应用耳声发射进行听力筛查。3、采取肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等发育护理措施。4、出院后第一年的前半年应12个月随访1次，后半年应2个月随访1次。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行 为测试、头颅CT、脑电图等检查。随访时间：周三下午。说明：早产儿出院医嘱早产儿管理指南.中华儿科杂志,2006, 44： 188-191.1、生后第4周或矫正胎龄32周开始检查眼底。出生体重 2000 g的早产儿，不管是否吸过氧都应列为筛查对象。2、生后30d应用耳声发射进行听力筛查。如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查。3

2、、采取肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等发育护理措施。4、出院后第一年的前半年应12个月随访1次，后半年应2个月随访1次。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行 为测试、头颅CT、脑电图等检查。缺氧缺血性脑病出院医嘱1、加强新生儿期干预，如肢体按摩、被动运动等。2、维持水电解质平衡，供应足够的奶量和热量，做好根底护理。3、新生儿期的干预：视觉刺激法，用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天屡次逗引婴儿注意，或让婴儿看人脸。 听觉刺激法，每天听音调悠扬而消沉优美的乐曲，每日3次，每次15分钟；触觉刺激，被动屈曲婴儿肢体，抚摸和按 摩婴儿，以及变换姿势等；前庭运动刺激，给予摇晃、震荡。4、营养神经药

3、物可反复应用：每日1次，每月连用10次，共23个月或一直用至6个月时，同时按年龄及发育缺陷进 行功能训练，并从心身、行为、情绪、喂养综合治疗根底上进行早期干预。随访时间：周三下午。说明：缺氧缺血性脑病出院医嘱一一新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案（试行稿）.中国实用儿科杂志，2000, 15： 379-382.1、生后10天后的治疗：本阶段治疗主要针对重度HIE患儿对上阶段治疗效果不满意者，营养神经药物可反复应用23个疗程；2、加强新生儿期干预，如肢体按摩、被动运动等。3、维持水电解质平衡，供应足够的奶量和热量，做好根底护理。4、新生儿期的干预：视觉刺激法，用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天屡次逗引

4、婴儿注意，或让婴儿看人脸。 听觉刺激法，每天听音调悠扬而消沉优美的乐曲，每日3次，每次15分钟；触觉刺激，被动屈曲婴儿肢体，抚摸和按 摩婴儿，以及变换姿势等；前庭运动刺激，给予摇晃、震荡。5、有以下情况者（治疗至28天，神经病症仍未消失，NBNA评分36,脑电图仍有异常波形。第2、3个月复查CT、B超或磁共振, 出现脑软化、脑室扩大、脑萎缩、脑室周围白质软化或基底节病变等。第2、3个月时不能直立抬头、手不灵活、不会握物、脚尖着地、 肌张力异常，以及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征。）需新生儿期后继续治疗，以防止产生神经系统后遗症：营养神经药 物，每日1次，每月连用10次，共23个月或一直用至6

5、个月时，同时按年龄及发育缺陷进行功能训练，并从心身、行 为、情绪、喂养综合治疗根底上进行早期干预。高翔羽主任医师查房记录患儿因”早产儿、低出生体重儿，新生儿肺炎”收入院。入院后给予吸氧，心电监护，抗感染，保护脑细胞，利尿及预 防出血等综合治疗后，反响好转，哭声可，吐沫减轻，吃奶吸允力欠佳，无呼吸暂停及呼吸困难，无抽搐、尖叫，二 便已解。查体：早产儿貌，反响尚可，前囱平，头罩吸氧下面色无青紫，呼吸急促，两肺可闻及粗湿罗音，心音有力, 腹软，原始反射减弱。高翔羽主任医师查房认为：患儿诊断为1.早产儿、低出生体重儿，依据：胎龄32周，出生体 重1900g, 2.新生儿肺炎，依据：生后口吐泡沫，呼吸急

6、促，两肺可闻及粗湿罗音。目前病情好转，停病重，加强营 养支持，余治疗续前，继观。抢救记录患儿因，早产儿、低出生体重儿，新生儿肺炎”收入院。入院后给予吸氧，心电监护，抗感染，保护脑细胞，利尿及预 防出血等综合治疗后，反响好转，哭声可，吃奶吸允力欠佳，无抽搐、尖叫，头罩吸氧下面色无青紫，口吐泡沫，呼 吸节律不整，两肺可闻及粗湿罗音，原始反射减弱。目前患儿病情好转，抢救成功，予停病重，参加抢救人员：高翔 羽主任医师，王秀利住院医师，张艳艳护师等。病程记录患儿反响尚可，在氧帐吸氧下氧饱和度在90-95%左右，无发热，无抽搐。呼吸稍促，无呼吸暂停及呼吸困难。尿量尚可。 体格检查：神志清楚，反响尚可，无贫

7、血征，无多血质外貌。前因2cmX2cm,平坦不紧张，无血肿。无特殊面容。眼 无分泌物，口腔粘膜光滑。颈无抵抗。双肺呼吸音粗糙，两肺未闻及干湿性罗音，心前区可闻及III/6收缩期杂音，无 传导。脐部枯燥，脐轮无红肿。腹部柔软，肝脾肋下未及。无红臀。肌张力略低，吸吮反射、觅食反射、握持反射、 拥抱反射等原始反射减弱。今日继续增加鼻饲奶量，密观。出院记录患儿反响好，吃奶好，无呕吐，无咳嗽，无发热，无呼吸困难。睡眠好，尿便无异常。体格检查：神志清楚，反响尚 可，无贫血征，无多血质外貌。前卤2cmX2cm,平坦不紧张，无血肿。无特殊面容。眼无分泌物，口腔粘膜光滑。颈 无抵抗。无明显青紫。两肺呼吸音清，未

8、可闻及罗音，心脏未闻及异常。脐部枯燥，脐轮无红肿。腹部柔软，肝脾肋 下未及。无红臀。肌张力正常，吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射等原始反射正常引出。昨日报告回示，胸 片：两肺实质未见明显浸润灶。患儿已达临床治愈标准，今予以出院。气管插管：目的：机械通气并发症：1、喉损伤、气管损伤2、气管或食道穿孔3、杓状软骨脱位4、呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐5、堵管6、脱管7、继发下呼吸道感染8、肺不张8、插管失败机械通气：目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发因素争取时间1、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染2、患儿不能脱离呼吸机，呼吸机依赖3、血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍4、患儿与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重5、患儿需要约束治疗6、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等；氧中毒7、气管食管屡