2022年患者病情评估制度文件 .pdf

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1、患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部三级综合医院评审标准以及病历书写规范细则等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。一、目的：保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。评估操作规范与程序：对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。

2、住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。二、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。三、评估重点环节：1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况

3、等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、手术病人术前、术后的病情评估。5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。7、病情的阶段小结。8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。四、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10

4、E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S

5、3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:C

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9、:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3

10、HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：20 年 月 日：患者病情（或者 XX）评估记录主治医师 XXX、住院医师 XXX、主诊医师 XXX 今日查房后，采用 XXX 方法，对患者 XXX 情况进行了评估，情况如下：一、采用的评估方式：二、评估的分、结论：三、处置意

11、见：纪录医师：上级医师：五、告知要求：首次评估结果填写“病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。六、评估时限要求：文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI

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17、编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6普通患者病情综合评估应在24

18、小时内完成,急诊患者在1 小时内完成,ICU 患者应在 15 分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。七、注意事项：1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估

19、，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文

20、档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5

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23、6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2

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26、定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。病人病情评估流程主管医师在患者入院后48 小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E

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33、病程住院期间根据病情变化随时评估主管医师将评估结果告知患者并签字文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E

34、1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3

35、S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW

36、1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI1

37、0E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2

38、S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:

39、CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：步行轮椅平车背入第次入院病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师联络人电话与患者关系态度：关心不关心过于关心无人照顾基本情况评估病情

40、简介：过敏药物或食物：无有：手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无有：家族遗传及传染病史：无有：大小便：正常异常：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它体格检查：T P R BP 体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：风险因素评估心脑血管：无有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：神经系统：无有：其他：无有：营养评估营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1 分)无有腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2 分)无有颅脑损伤、骨髓移植、ICU

41、住院 患者(APACHE10分)(3 分)无有正常营养状态：0 分无有3 个月内体重减轻5%或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分)无有2 个月内体重减轻5%或 BMI18.5-20.5或最近 1 个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2 分）无有1 个月内体内体重减轻5%（或 3 个月内减轻 15%）或 BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1 个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3 分）无有年龄 70 岁为 1 分，否则为0 分无有其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：一般 病重 病危处置结果：收治 转院护理

42、等级：特级护理一级 护理二级 护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名注：营养风险总评分3 分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L 者）表明患者有营养不良或有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分3 分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果 3 分，进入营养支持程序；如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2 分）评分，并最终按新总评文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4

43、Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I

44、9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5

45、U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1

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47、5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1

48、I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10

49、E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6分决定是否需要营养支持（3 分）。住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否是原因：患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查：T P R BP 体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：观察病情：及时不及时原因危急值处理：及时不及时原因调整治疗方案：正确不正确理由上级医师查看病人：及时不及时原因执行医嘱：及时不及时原因输血：及时不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨

50、论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因：会诊：否是会诊科室（院内、院外）转科：否是转科、转院评估等级：一般 病重 病危护理等级：特级护理一级 护理二级 护理三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检查：T P R BP 体重阳性体征：无有：重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：出入院诊断：符合不符合文档编码:CW1I5U2V5A3 HI10E1H4Q8A9 ZC2S3S5I9F6文档编码:CW1I5U2V5A