恶性肿瘤化疗中医临床路径.docx

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1、积聚（恶性肿瘤）新辅助/术后化疗临床路径一、恶性肿瘤化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为手术前/术后恶性肿瘤化疗治疗（ICD-10： Z5L 101-102）,中医诊断：积聚/ 肺癌病/胃癌病/肠癌病/锁肛痔病/肾癌病/膀胱癌病等（或术后）（TCD： BNG040/BNA006/BNA007/BNA009/BWA060/BNA004/BNA003）符合以下情形：1 .需行新辅助化疗/辅助化疗患者。2 .晚期/转移性恶性肿瘤患者。（二）诊断依据。根据卫生部临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1 .病理诊断为恶性肿瘤。2 .拟行新辅助化疗/辅助化疗治疗。证候诊断

2、依据中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候局部GB/T16751. 2-1997. 中药新药临床研究指导原那么（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年）、中医诊断学 （第五-七版）、肿瘤协作分组共十家单位提供的恶性肿瘤辩证分型，综合形成8类基本证型 的辩证标准（见下）；复合证型，以基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。1 .脾气虚证：以食少、腹胀、便澹与气虚病症共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。2 .胃阴虚证：以胃脱嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热病症共见，舌红少苔乏津，脉细 数为辨证要点。3 .血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证 要点。“、04.

3、脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒病症共见，舌淡胖，苔白滑, 脉沉迟无力为辨证要点。5 .热毒证：以胃脱灼痛、消谷善饥等与实火病症共见，舌红苔黄，脉滑数为辨证要 点。6 .痰湿证：以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛病症共见，苔腻为辨证要点。7 .血瘀证：以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉 多细涩，或结、代、无脉为辨证要点。8 .肝胃不和证：以脱胁胀痛、暧气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦 为辨证要点。（三）选择化疗方案。根据临床诊疗指南-内科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床诊疗 指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），NCC

4、N临床实践指南（中国版，2012 年）。L无化疗禁忌早开始。1.1 期原那么上不辅助化疗，凡lb期有以下情况之一者应考虑辅助化疗：病理类型恶性度 高、脉管癌栓、有淋巴结转移、癌面积5cm、多发癌及50岁以下青年患者。选用药物可单药 或二药联合。3. II期酌情辅助化疗，可单药或二药联合。4. III期是辅助化疗重点，可二药或三药联合，不用更多药物联合。5. 体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服单药化疗。6.化疗医嘱（以下方案选一）DDP+XELODA 3 周顺专白 60mg/m2+NS 500ml ivdrip 3h DI卡培他滨 lOOOmg/m bid po Dl-141）

5、 CAPOX 3 周奥沙利柏 130mg/m2+5%GS500ml ivdrip 3-6h DI卡培他滨 lOOOmg/n? bid po Dl-142） SOX 3 周奥沙利隹I 130mg/m2+5%GS-500ml ivdrip 3-6h DI替吉奥 40-601ng bid po Dl-144）替吉奥（ST） 3周S-l 40-60mg bid po D1T4X1 年5）卡培他滨3周卡培他滨 lOOOmg/m? bid po Dl-14 X24 周6）其它指南上写明的各种一线、二线方案及实验性治疗方案。中医治疗：（一）辨证选择口服中药汤剂8类基本证型用药规范如下述；复合证型，以基本证型

6、用药有机组合。1 .脾气虚证治法：健脾益气。推荐方药：四君子汤化裁。党参、白术、茯苓、炙甘草等。2 .胃阴虚证治法：养阴生津。推荐方药：益胃汤化裁。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。3 . 血虚证治法：补血益气。推荐方药：四物汤化裁。当归、熟地、白芍、川茸等。4 .脾肾阳虚证治*法-温补月卑肾。推荐方药：附子理中汤合右归丸化裁。人参、干姜、附子、熟地、山药、山茱萸、枸 杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。5 .热毒证治法,清热解毒。推荐方药;清胃器或泻心汤等化裁。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄连、生地黄、 牡丹皮、当归身等.痰湿证治法：化痰利湿。推荐方药：二陈汤化裁。半夏、橘红、白茯

7、苓、炙甘草等。6 .血瘀证治法：活血化瘀。推荐方药：膈下逐瘀汤化裁。五灵脂、当归、川苛、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡 索、甘草、香附、红花、枳壳等。7 .肝胃不和证治法：疏肝和胃。推荐方药：柴胡疏肝散化裁。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川苜、炙甘草等。8 . 对症加减呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱瓶子、鸡内金等。反酸：酌选吴茱萸、黄连、煨瓦楞子、乌贼骨、煨螺丝壳等。腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜篓子、肉芨蓉、大黄等。贫血：酌选黄茂、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。出血：酌选三七粉、白芨

8、粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤草、血见愁、茜草等。胃脱痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、香橡、八月札等。黄疸：酌选茵陈、山桅、大黄、金钱草等。腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、板蓝根、紫地丁、蒲公英等。9 .辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯 草、白花蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用安替可胶囊、消癌平片、华蟾素片等中成药，也可依据当地实际情 况选择应用其常用中成药。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情

9、选择应用华蟾素注射液、消癌平注射液、鸦胆子油乳剂、康莱特注射液、榄 香烯注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液等，也可依据当地实际情况选择应用其常用中药 注射液。（四）外治法根据病情选择中药导管滴入法、贴敷疗法等外治法。1 .中药导管滴入法：适应于消化道不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症 状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。用药：大黄、芒硝、枳壳、八月扎、大腹皮、 红藤、天龙、槟榔等，按中医辨证用药、随证加减。方法：中药浓煎至150nli后至40放 入输液瓶中，假设行胃滴那么患者留置胃管，取输液皮条将输液瓶与胃管连接后，控制滴速为 40滴/分，缓慢将中药滴入，并夹闭胃管尽可能使中药在体

10、内保存时间延长（大于1小时）。 假设行肛滴取输液皮条将输液瓶与十二指肠引流管连接后，患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门 口缓慢插入至少30c%控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保 留时间延长（大于1小时）。以上胃滴和肛滴治疗每日一次，14日为一疗程。2 .贴敷疗法：如中药外敷（皮硝）治疗腹胀及腹腔转移出现腹水，蟾乌巴布膏外用 治疗癌性疼痛等。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里，内关、列缺、上脱、中脱、下 脱、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位，提插补泻，也可配合 电针加强刺激

11、增强疗效。如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里，平补平泻。胃癌呕吐可针 刺内关、足三里、公孙，平补平泻以降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐病症，取穴主要为：神门、交感、胃。操作方法：用胶 布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上，每日按压3-5次，每次10-15下，每贴七日。（六）其他疗法根据病情需要选择现代适宜技术，如超声胃镜评价疗效，内镜支架植入术、ERCP术 或PTCD术缓解胃肠道梗阻及胆道梗阻等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高 疗效，如射频肿瘤治疗仪等。（七）内科基础治疗主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指 南一一肿瘤分册（中华医学会编著，北京：

12、人民卫生出版社，2005. 11第1版）拟订。（A）护理包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症的 预防与护理等。（四）临床路径标准住院日为214天（五）进入路径标准。1 第一诊断必须符合手术前/术后恶性肿瘤化疗治疗（ICD-10： Z51. 101）,中医诊断： 积聚（/术后）（TCD： BWA040）o2 .符合化疗适应症、无化疗禁忌症。3 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六）化疗前准备需1-3天。4 .必需的检查工程：（1）血常规、尿常规、大便常规及便潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、

13、凝血功能、血糖、肿瘤标志物；（3）心电图、影像学检查及病理检查。5 .根据情况可选择的检查工程：（1）直、结肠镜检查和/或锹剂灌肠造影。（2）经直肠腔内超声。6 3） B超检查：了解患者有无复发转移。7 4）提示转移时，可进行相关部位CT/MRI检查。8 5）结肠癌分期、评价肝转移病灶的及怀疑腹膜以及肝被膜下病灶时首选MRI检查。9 6）合并其他疾病相关检查：心肺功能检查等。10 签署化疗及其他相关同意书。（七）化疗后可复查的检查工程。1 .化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血像变化，复查 时间间隔可酌情增减。2 .监测CEA等肿瘤标志物。3 .脏器功能评估。化疗期间

14、脏器功能损伤的相:防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘿吟 醇）、抑酸剂、止泻剂、G-CSF支持等。（九）出院标准。L病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。4 .没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1 .围治疗期有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长 住院时间并致费用增加。2 .化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。3 . 70岁以上的结肠癌患者根据个体化情况具体实施。4 .治疗晚期或转移性癌可能使用靶向药物等，包括贝伐珠单抗和西妥昔单抗（推荐用于 K-ras基因野生型患者），导致费用增加。5 .医师认可的变异原因分

15、析。6 .其他患者方面的原因等。（十一）参考费用标准。每周期1000-20000元，针对不同治疗方案。积聚（恶性肿瘤）新辅助/术后化疗临床路径表单适用对象：第一诊断西医为手术前/术后恶性肿瘤化疗治疗（ICD-10： Z51. 101-102）,中医诊断：积聚/肺癌病/胃 癌病/肠癌病/锁肛痔病/肾癌病/膀胱癌病等（或术后）（TCD： BNG040/BNA006/BNA007/BNA009/BWA060/BNA004/BNA003）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：住14天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第2-6天（化疗日）主 要 诊 疗 工

16、 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具化验单 中医辨证论治 上级医师查房 完成化疗前准备 根据体检、结肠镜、CT检查、 病理结果等，行病例讨论，确 定化疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房 记录等病历书写 签署化疗知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书 向患者及家属交待化疗注意 事项 上级医师查房与评估 初步确定化疗方案 化疗 住院医师完成病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及化 疗后考前须知 中医辨证论治重 点 医 嘱长期医嘱： 外科H级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食 其它临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规及 便潜血 肝功能、肾功能、电解质、凝 血

17、功能、血糖、消化道肿瘤标 志物 心电图、病理检查 必要时胸、腹、盆CT 胸片 其它长期医嘱：患者既往基础用药 防治尿酸肾病（别喋吟醇） 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） 止泻药（必要时） 其他医嘱（化疗期间一级护理） 中医药治疗 联合化疗药物及辅助药物临时医嘱： 化疗 重要脏器保护 止吐 其它特殊医嘱主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 化疗前准备 宣教 心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师 签名时间住院第2-11天住院第274天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房 上级医师进行评估，决定出院日期 向患者及家属交代病情 中医辨证论治口完成出院记录、病案首页、出院证明 等书写向患者交代出院后的考前须知，重点 交代复诊时间及发生紧急情况时处理 方法中医辨证论治重 点 医 嘱长期医嘱： n级护理 普通饮食 中医药治疗 联合化疗药物及辅助药物 基础疾病治疗临时医嘱： 定期复查血常规 监测CEA等肿瘤标志物 脏器功能评估出院医嘱：出院带药主要 护理 工作观察患者病情变化定时巡视病房协助患者办理出院手续出院指导，重点出院后用药方法病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名