急诊医学临床诊疗指南.docx
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1、第一局部急诊医学临床诊疗指南一、胸痛2二、腹痛6三、呼吸衰竭8四、昏迷11五、急性心力衰竭15六、急性冠脉综合征17七、脑梗死21八、脑出血23九、急性有机磷农药中毒26十、急性酒精中毒29十一、急性毒蘑菇中毒30十二、急性一氧化碳中毒32十三、多发性损伤34加重二氧化碳滞留,致肺性脑病,因此主张持续低流量吸氧。4 .有气道痉挛者,应该先应用支气管舒张剂通畅气道,然后再用呼吸兴奋 剂。5 .急诊工作中,不但要诊断呼吸衰竭的有无,还需要判断呼吸衰竭的性质(急 性还是慢性),以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程(泵衰竭还是肺衰 竭),以利于采取恰当的抢救措施。6 .呼吸衰竭并不一定都有呼吸困难,如
2、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒、 急性脑血管病等可表现为呼吸匀缓或者昏睡。10四、昏迷(根据2020版欧洲昏迷和意识诊断指南,由中华医学会神经外科分会发布 中华 神经外科电子杂志2020, 6 (3)【概述】昏迷是最严重的意识障碍,表现为意识完全丧失,对内外界刺激不能做出有 意识的反响,随意运动消失,生理反射减弱或消失,出现病理反射,是急诊 科常见的急症之一。死亡率高,应及时作出判断和处理。【临床表现】1 .病因分类 分类方法很多,其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。(1) 颅内疾病:脑血管病:脑出血,大面积脑梗死,蛛网膜下腔出血,小脑梗 死,脑干梗死等。颅内占位性病变:脑肿瘤,脑囊肿等。颅
3、内感染:脑 脓肿,脑膜炎,脑炎,结核性脑膜炎,脑寄生虫病等。颅脑外伤:脑震荡, 脑挫裂伤,颅内血肿等。癫痫:全身性强直痉挛性发作。颅外疾病(全身性疾病):代谢性脑病:如肝性脑病,肺性脑病,肾性 脑病,糖尿病相关性昏迷,低血糖昏迷,胰性脑病,甲亢危象,垂体性昏迷, 黏液水肿性昏迷,水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。中毒性脑病:如感染 中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒,药物中毒,农药 中毒,有害气体中毒,金属中毒,动物及植物毒素中毒等。2 .病情分级浅昏迷:患者意识大局部丧失,无自主运动,对声、光刺激无反响,对 疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反响,角膜反射、瞳孔对光反 射、
4、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在,肢体可呈伸直性去脑强直,出现病 理反射,呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反响,防御反射、角膜反射减弱,瞳孔 对光反射迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷:患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒。肢体常呈缓和状态, 无自主运动,脉速、血压下降、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射 出现常有尿失禁。3 . Glasgow昏迷评分表(表3 1)表3-1 Glasgow昏迷评分表睁眼反响自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2不能睁眼1语舌反响回答正确5回答错误411语无伦次3仅有声叹2不能言语1运动反响按吩咐动作6刺激能定位
5、5刺激时躲避4刺激时屈体3刺激时过伸2肢体无活动1正常15分,8分以下为昏迷,4 一 7分的患者预后很差,3分以下患者生存 者罕见,4 .起病过程与病因的关系急骤发病多半是意外原因所致,如中毒、外伤、 低血糖等,也可见于慢性疾病的急性并发症,如急性脑血管病、阿-斯综合 征等。渐进加重的昏迷,多见于中毒性或代谢性脑病,患者在意识障碍之前 多伴有原发病的病症,如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。5 .伴随病症体温:高热多见于重症感染,如肺炎、败血症、脑膜炎等,脑部病损侵 及下丘脑体温调节中枢可出现高热,多见于脑出血,夏季患者高热至41或 以上,在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒
6、 性昏迷。脉搏:脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄 类和吩睡嗪类等药物中毒等。(3)呼吸:明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制, 脑出血时呼吸深而粗,出现鼾声,呼气带氨臭味见于尿毒症,呼气带烂苹果 味见于糖尿病酸中毒,酒精中毒时呼气带浓酒气味,有机磷中毒时呼气带大 蒜气味。血压:严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、 内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常 有降低。皮肤:面色苍白见于休克、尿毒症昏迷,面色潮红见于酒精、颠茄类中 毒、中暑等,口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。(6)脑膜刺激征:深昏迷时脑膜
7、刺激征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时 须经24-48小时颈强直才明显,此时脑脊液检查呈血性,有诊断价值。瞳孔:癫痫发作、颠茄类或巴比妥类中毒或缺氧时双侧瞳孔扩大,小脑 幕疝常见一侧瞳孔扩大。吗啡、有机磷、乙醇等中毒时瞳孔缩小。脑桥出血 时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射存在。固定而散大的瞳孔常由于严重的器 质性病变所致。在大多数代谢性疾病中瞳孔对光反射都正常。瘫痪:在半球病变中,偏瘫的肢体对疼痛刺激不起运动反响。对称的运12动障碍,见于代谢性疾病,特别是缺氧,以及药物中毒引起的弥漫性神经元 异常。【诊断要点】1 .首先确定是昏迷必须与类昏迷状态鉴别,如瘠症、木僵状态、闭锁综合 征、醒状昏迷、失语
8、、痴呆、去皮质综合征、晕厥等。2 .迅速确定昏迷程度,评估生命体征。3 .进一步明确昏迷的病因(1)病史是确定意识障碍原因的关键。查体可发现昏迷病因的其他临床表现。实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规,血 糖,电解质,心电图,必要时再做其他方面检查如血气分析,头颅CT, X线 片,B超,脑脊液检查等。【治疗方案及原那么】(一)急诊治疗原那么1 .维持生命体征,强调诊断和治疗同步进行。2 .防止各内脏尤其是脑部的进一步损害。3 .进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。(二)具体措施1 .紧急处理:保持呼吸道通畅,防止患者因呕吐导致窒息、,吸氧,呼吸 兴
9、奋剂应用,必要时气管切开或插管行人工辅助通气。建立静脉通道,维 持有效血液循环。2 .对症治疗:颅压高者给予降颅压药物,如20%甘露醇、吠塞米等,必要 时进行侧脑室穿刺引流等。预防感染。控制高血压及过高体温。用地 西泮、苯巴比妥等终止抽搐。3 .其他治疗:纠正水、电解质紊乱,维持体内酸碱平衡,补充营养。 给予脑代谢促进剂,如ATP、辅酶A等。注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮 肤护理。4 .病因治疗:对于昏迷患者,一旦病因得以明确,应尽快纠正病因治疗。 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正 血糖,低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液,以免造成神经元的永 久性损害,对
10、于各种中毒患者应该尽快清除毒物,促进毒物的排出,解毒治 疗等。【处置】1 .对于由某些可逆因素引起的昏迷,如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒性 昏迷或非酮症高渗性昏迷、酒精中毒、某些药物或毒物中毒,如病因解除后 患者意识恢复,一般情况较好,可出院或至门诊随诊。2 .病因明确,且需进一步处理,应收入专科进行病因治疗。3 .患者昏迷程度较重,或生命体征不稳定,应收入ICU治疗。13【考前须知】1 .因昏迷患者无法提供确切病史,必须及时地向周围人群了解病史和发病 经过,迅速抓住病史中的特点,最大限度地了解发病的基础。2 .对于昏迷患者,在积极明确病因的同时,要强调维持其生命体征的稳定, 保证呼吸道通畅、
11、维持有效的血液循环。3 .如果患者已处于深度昏迷,在进行洗胃前先做好气管插管以防胃内容物 被吸入肺部。4 .在原因不明的急性昏迷病例中,实验室检查可自血糖测定开始。5 . 40岁以下的病例中,药物、癫痫以及颅内感染是常见病因,在40岁以上 的病例中,更为常见的病因那么是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病 (例如糖尿病、低血糖症、肝性脑病、电解质紊乱、尿毒症等)。14五、急性心力衰竭(根据2019版急性心力衰竭诊治指南由中华医学会心血管分会发布中华全科医师杂 志2019年10月第18卷第10期)【概述】急性心力衰竭(acute heart failure)是各种心脏病因导致左心室排血量突
12、然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性左心衰竭 所引起的急性肺水肿,严重者可致心源性休克或心搏骤停。【临床表现】1 .病症发病急骤,患者突然出现严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽、 咳粉红色泡沫痰。2 .体征 呼吸急促,烦躁不安,面色苍白,口唇发绢,大汗淋漓,心尖搏 动向下移位,可出现交替脉,可出现心界扩大,双肺满布湿性啰音,可伴哮 鸣音,心率加快,心尖部可闻及奔马律。血压可升高,但伴心源性休克时血 压降低。3 .辅助检查(1)动脉血气分析:早期Pa02轻度下降或正常,肺水肿期Pa02明显下降, PaC02增高。(2)X线胸片:可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。(3)血
13、流动力学监测:左心室舒张末压增高 PCWP18-20mmHg出现轻度肺淤 血,20-25nlmHg为中度肺淤血,26-30mmHg时为严重肺淤血,30mmHg出现肺 水肿。【诊断要点】.根据病史及典型临床表现即可诊断。1 .诊断标准(1)有引起急性左心衰病因。(2)发病急骤,突发严重呼吸困难,咳粉红色泡 沫痰,大汗淋漓。(3)双肺可闻满布湿性啰音,心率加快,奔马律。(4)X线 两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状,左心室舒张末压增高PCWP大于 18mmHgo【急诊处理】1 .急性左心衰治疗应争分夺秒,取坐位或半卧位,两腿下垂,减少回心血 量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2 .进行心电监
14、护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、脑钠 肽水平、心肌酶,留置导尿管。3 .静脉注射吗啡3-5mg/次,15分钟可重复使用,以减轻患者焦虑,消除烦 躁,同时可扩张静脉动脉,减轻心脏前负荷。4 .维持呼吸道通畅,导管或面罩吸高流量,或予正压通气,以增加肺泡内15压力,减少肺泡毛细血管渗出,改善通气/血流比,必要时行气管插管。5 .使用利尿剂,吠塞米20-40mg, iv,必要时每次4-6小时。6 .使用血管扩张剂,可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注,从5-10ug/min起 始,5-10分钟增加50-100ug,常用50-100ug/min,注意血压变化。假设有低 血压可与多巴胺联合应
15、用。7 .增强心肌收缩力洋地黄:2周内未用过洋地黄者,可用毛花苔哨加5%葡萄糖液 20mL缓慢静脉注射。多巴胺或多巴酚丁胺:2-10mg/(kg - min)静脉滴注。(3)米力农:50ug/kg负荷量,继以0. 375-0. 75ug/(kg-min)静脉滴注。8 .其他(1)氨茶碱0.25g+5%葡萄糖液20nli缓慢静脉注射,可缓解支气管痉挛,兴 奋心肌,增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。(2)地塞米松10-20mg静脉注射,可减轻肺毛细血管通透性,改善心肌代谢, 减少回心血量,缓解支气管痉挛。药物治疗无效时,要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。16六、急性冠脉综合征(根据2019急性冠脉
16、综合症快速诊治指南,由中华医学会急诊医师分会发布2019年20卷4 期临床急诊杂志)概述急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是在冠状动脉斑块形成的 基础上,斑块外表破溃,血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白,形成血栓 导致冠状动脉分支局部或完全梗塞,致冠脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严 重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定心绞痛(unstable angina, UA)非ST段抬高心 肌梗死(non-ST elevated myocardiac infarction, NSTEM1)和ST 段抬高心肌梗死 (ST elevated myocardia
17、c infarction, STEM1)的一组临床综合征。ACS 是成人 心脏猝死的最主要原因。临床表现1、病症(1)突然发作胸痛或胸部不适,发作频繁或逐渐加重。(2)胸痛以胸前区为主,可向左上肢、下颌、上腹部、肩背部放射。(3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。2、体征(1) 口唇、末梢发绢,痛苦面容。(2)心率多增夬少数可减慢,心界增大、第一心音减弱,第三、四心音, 奔马律等。(3)两肺可闻及湿啰音(行Killips分级)(4)心源性休克患者可出现休克相关体征。诊断要点1、ST段抬高心肌梗死的诊断(1)持续胸痛20分钟,服用硝酸甘油不缓解。(2)心电图至
18、少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高 0.1mVo血清心肌标记物(CK-MB、TnT)升高。2、非ST段抬高心肌梗死的诊断非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异, 心肌标记物升高,与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高N正常值上限的217倍。3、不稳定心绞痛的诊断初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观证据: 胸痛伴ST段压低0.05mV,或出现与胸痛相关T波变化;既往患心肌阚、行 PTCA或冠状动脉旁路移植手术;既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断; TnT或Tnl增高。治疗原那么与方案1、监测HR、RR、BP、Sp02, 10分钟内完成12或18导联心电图,血 清心肌标记物(CK-
19、MB、TnT、DQ) 血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解瓯 尿量等,必要时监测CVP、PCWP、 COo2)超声心动图、床旁X线胸片。100mmHg;可急诊给予p受体阻滞剂,ACEI可在6小时内给予。187、抗血小板阿司匹林和氯毗格雷。8、抗凝血 常规给低分子肝素,lmg/kg,皮下注射,ql2h,或普通肝素,起 始剂量60U/kg,维持量 1215U/ (kg-h) qd。9、如患者有充血性心力衰竭,那么按心力衰竭治疗;并发心律失常,那么给予 相治疗。急诊处理.接触到患者应立即予心电监护,做好心肺复苏准备,包括除颤器。1 .患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查,并完成临床诊断;下一个 1
20、0分钟决定是否行溶栓或PCL目标是将进门-用药时间30分钟、进门-球囊扩 张时间90分钟。如果患者最初心电图无法确诊,而胸痛病症持续存在,仍要 高度警觉STEML每间隔510分钟重复心电图检查,监测ST段变化。2 .不能确定的ACS患者,要收入CCU密切观察考前须知1注意不典型的病史 如以喘息就诊,疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部, 疼痛或压迫感。3 根据医院的诊治规范,尽早决定治疗方案。4 如有诊断困难应请心脏专科会诊,评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。5 如果进行溶栓,要与家属进行病情交代,签署知情同意书,并认真评估 溶适应证和禁忌证。(1)溶栓适应证I类1)无溶栓禁忌证的STEMI患者,在病症
21、出现后12小时内、至少2个胸导或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1 mV应进行溶栓治疗。(证据水平A)2)无禁忌证的STEMI患者,在病症出现12小时内,有新发左束支阻滞或 可疑左束支阻滞时应实施溶栓治疗。(证据水平:A)Ila类1)无溶栓禁忌证的STEMI患者,在病症出现后12小时内,且12导联心电 图证明后壁心肌梗死应进行溶栓治疗。(证据水平:C)2)无溶栓禁忌证的STEMI患者,在病症出现后1224小时内持续存在缺19一、胸痛(根据2019版基层胸痛诊疗指南,由中华医学会心血管分会发布2019年10月第18 卷第10期)【概述】胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感,患者主观感觉胸部刺痛、锐痛
22、、钝痛、 闷痛、刀割样痛、烧灼感及撕裂样痛等,常伴有紧张、焦虑、恐惧感,是临 床常见急诊病症之一。因为胸痛发生机制复杂,可能不是一种疾病。因为真 正的心脏病不一定表现典型胸痛,而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问 题。为此作为急诊医师要认真对待胸痛、仔细评估、进一步观察治疗,以减 少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。【临床表现】1 .致命性的胸痛常见于:急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST段抬高Q 波型心梗、ST段压低非Q波型心梗);急性心包填塞;主动脉夹层; 上腹部腹主动脉瘤破裂;急性肺动脉栓塞;张力性气胸。这些疾病的共 同特征:发病突然、胸痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性,但伴有呼吸困难)、 大汗、
23、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困难、神 志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没有 上述生命体征变化,心电图检查亦正常者也应给以足够的重视,因为新发心 绞痛可以没有任何生命体征变化,在心电图检查正常情况下,突然发生心性 猝死。(1)主动脉夹层:胸痛突然发生呈撕裂样疼痛,伴有晕厥出汗恶心呕吐焦虑 不安伴血压高或低,患者病情稳定做胸腹部CT如有指征做盆腔CTo(2)张力性气胸:在用力后突发剧烈胸痛,发病局限于患侧,呈刀割或针刺 样疼痛,伴呼吸困难或窘迫,大汗,查体可见患者胸部饱满,叩诊呈鼓音, 听诊呼吸音多消失,气管向健侧移位,心率、呼吸快,颈静脉怒张
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