《药品经营许可证变更兼换证申请表》(零售).doc

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1、药品经营许可证变更申 请 表 填表单位： （盖章）填表日期： 年 月 日 填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称按照安徽省药品经营许可证管理办法实施细则要求填写，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称宣城市太极大药

2、房许可证编号经济性质法定代表人杨 彦企业负责人杨安东质量负责人谢春霞隶属单位经营地址安徽省宣城市宣州区敬亭路320号仓库地址经营范围联系人杨彦联系电话固定电话0563-移动电话申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为：3、企业负责人变更为：（执业药师）4、质量负责人变更为：5、经营地址变更为：6、仓库地址：变更为增加 减少仓库 7、经营范围：增加：注销： 8、经济性质变更为：变更为 9、隶属单位变更为：注销 10、其他：变更所附材料名称：1. 药品经营许可证变更申请表。2. 聘任通知。3. 拟变更的企业负责人没有药品管理法第76条规定情形的自我保证申明。4. 拟变更的企业负责人

3、的简历、学历、职称证明、资格证书及身份证复印件。5. 药品经营许可证正、副本原件以及正本复印件和营业执照复印件。市局审批意见：（盖章） 年 月 日 省局审批意见：（盖章） 年 月 日 核定变更事项：（盖章） 年 月 日 经 办 人处（科）室负责人局 领 导年 月 日年 月 日年 月 日附件1 受理编号： 药品经营企业换证申请表企 业 名 称： 申请人： 申请日期： 企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营方式零售 零售连锁经济性质个体经营仓库地址经营范围处方药非处方药乙类非处方药生物制品 中药材中药饮片中成药化学药制剂 抗生素制剂 生化药品法定代表人职称企业负责人职称学 历质量负责人职称学

4、历从事药品经营管理工作年限联 系 人电 话手 机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师从业药师主任药师副主任药师主管 药师 药师 药士其它西中西中西中西中西中经营场所面积（平方米）仓库面积（平方米）常温库面积阴凉库面积冷库容积设施设备设 备 名 称数 量货架柜台空调冷藏箱（冰箱）计算机温湿度计灭火器电扇鼠夹中药柜冲筒碾戥称备注附件2-1： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日安徽省药品监督管理局印制 填 表 说 明1、 认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、 报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3、 认证申请表及以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。企业名称（全称） 详细地址 邮政编码经营方式经营范围企业经济性质 开办时间职工人数上年销售额(万元)法定代表人职务执业药师或技术职称质量负责人职务质量负责人执业药师或技术职称质量管理机构负责人职务质量负责人执业药师或技术职称联 系 人电话传 真企业基本情况