药物临床试验申请表.docx

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药物临床试验申请表编号:试验药物剂型NMPA受理号药物类型中药/天然药化学药口生物药口其他注册分类一类试验分期n ； 口田；niv ； 临床验证；其他工程名称申办单位单位性质中方单位外方单位CRO （如有）单位性质中方单位外方单位CRO联系人联系 工程经理联系 试验组长单位组长单位 主要研究者专业组试验总例数本专业组承当病例数主要研究者声明:根据申办者申请，已审阅所有临床试验前相关资料，在临床试验全过程中，我将严格 执行药物临床试验质量管理规范，客观、真实提供试验数据，充分保障受试者合法权 益，并按GCP要求保存试验资料。按时完成药物临床试验任务。我申明将严格遵守临床试 验利益冲突管理制度”的内容，承诺不存在影响试验客观公正的利益冲突。签名：年 月 日专业负责人意见：同意由（ PI姓名）担任该工程主要研究者。签名：年 月 日机构办公室审直意见：同意不同意签名：年 月 日机构负责人审批意见：同意不同意签名：年 月 日