2022肝门部胆管癌全疾病周期管理（全文）.docx

《2022肝门部胆管癌全疾病周期管理（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022肝门部胆管癌全疾病周期管理（全文）.docx（13页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2022肝门部胆管癌全疾病周期管理(全文)摘要肝门部胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，由于其早期诊断困难，手术 难度大，预后较差。近年来，肝门部胆管癌的治疗已取得进步，但仍是具 有挑战性的工作。全疾病周期管理对改善肝门部胆管癌患者预后具有重要 意义。全疾病周期管理是指包括疾病诊断、术前评估及准备、手术方案制 定实施、辅助治疗及随访等全程化科学管理。本文总结了国内外在肝门部 胆管癌全疾病周期管理各阶段中的进展并提供笔者团队在肝门部胆管癌 诊疗过程中的经验。肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCCA)是指原发于肝总管、左 右一级肝管汇合部的肝外上段胆管恶性肿瘤，亦称

2、为Klatskin瘤。根治性 (R0)手术切除是HCCA唯一可能被治愈的方法。由于HCCA起病隐匿、 早期诊断困难、解剖位置特殊、侵袭性强、手术难度大等特点，使得根治 性手术切除率低，加之HCCA对放化疗不敏感，造成患者预后不佳。R0 切除的HCCA患者中位生存期为38个月(范围2540个月)，而未到达 R0切除的患者中位生存期缺乏12个月l,2o笔者团队在2019年中国抗癌协会第十届全国胆道肿瘤大会上提供了 HCCA 20年治疗经验，发布超过1 000例HCCA根治性切除数据。经过 二十余年的探索，团队积累了丰富的疾病全周期管理经验。疾病全周期管 肿瘤诊断治疗专家共识(2019年版)推荐的放

3、射治疗指征：(l)R0切除, 但pT3T4或N+ ; (2)R1或R2切除后，推荐放射治疗联合5-氟尿喘咤 或卡培他滨为基础的化疗31。3 .免疫治疗：尽管免疫治疗在非小细胞肺癌、肝细胞癌、恶性黑色素瘤等实体瘤的治疗 中效果显著36,37,38,但在胆管癌的治疗中仍处于早期阶段。最新的证 据说明约有3%的胆管癌存在错配修复缺陷和高突变负荷39。迄今为止， 仅有有限的研究评估免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICIs)在胆管癌中的疗效，可用的临床数据主要限于篮子试验的子分析和小 型单臂试验。多臂I B期KEYNOTE-028研究评估了帕博利珠单抗对24

4、 例程序性死亡蛋白配体-l(programmed death ligand-1, PD-L1)阳性表 达胆管癌患者的疗效，其中4例Q7%)到达局部缓解，4例Q7%)疾病稳定 40 oKim等41报道了一项多中心II期临床试验,54例胆管癌患者在接受13 线的全身化疗不能耐受或出现疾病进展后，再给予纳武单抗治疗，46例接 受了影像学评估。其中10例(22%)到达客观缓解，疾病控制率达 59%(27/46)0在获取的42个有效肿瘤标本中，18个(43%)PD-L1表达 阳性，PD-L1表达阳性的患者与阴性患者相比，中位无进展生存期明显延 长(10.4个月比2.3个月，P0.05)20。神经侵犯、区

5、域淋巴结转移、肿瘤 病理学分级及门静脉切除中，仅门静脉切除是HCCA患者根治术后预后的 独立影响因素，HCCA患者肝切除联合门静脉切除术后五年生存率为65% , 而未联合门静脉切除仅为28%21O由于联合门静脉切除围手术期并发症发生率更高22,笔者不推荐无条件 地切除重建门静脉，而是结合术前影像学检查和术中探查具体情况，对高 度选择的患者考虑联合门静脉切除重建。肝动脉的切除与术后并发症、死 亡率的增加密切相关且没有HCCA患者切除肝动脉长期生存的报道23。 总之，无论是否行血管切除重建，R0切除才是延长患者生存期最重要的 因素。门静脉切除重建不应列为根治性手术的禁忌证，而肝动脉的切除应 由经验

6、丰富的医生完成。1 .淋巴结清扫：淋巴结转移是影响HCCA患者预后的重要因素，根治性手术需常规行区域 淋巴结清扫。清扫范围包括：肝十二指肠韧带内淋巴结（第12组）、胰头后 方淋巴结（第13组）、肝总动脉旁淋巴结（第8组）。第8版AJCC肿瘤TNM 分期规定要获得准确的N分期，至少获取15个淋巴结（13个区域淋巴 结阳性为N1 ,超过4个区域淋巴结阳性为N2）o瑞士学者提出获取7个 淋巴结已足够准确判断N分期，获取淋巴结数215个并不能提高阳性淋 巴结患者的检出率24。扩大淋巴结清扫不但不能改善HCCA患者预后, 反而增加了手术并发症。笔者团队根据多年的临床实践发现肿瘤在胆管主干和分支内生长的范

7、围 是决定HCCA实现R0切除的先决条件,并构建了基于计划性肝切除体系 的Bismuth-Corlette改进分型,对原分型不建议手术的 Bismuth-Corlette IV型，通过评估能够到达二级胆管分支阴性切缘，并能够实施胆肠吻合同样可以到达R。切除扩大了 HCCA的手术指征8。2 .肝移植：肝移植被认为适用于不可切除的非转移性局部晚期HCCA患者。但有严格 的适应证：Q)肿瘤长径3 cm ;(2)无淋巴结转移及远处脏器转移的证据;(3)术前未行经皮或内镜下活检25。早期阶段，仅肝移植治疗HCCA并不 能明显改善患者预后，患者五年生存率低于30%26,27o近期研究显示 术前新辅助治疗后

8、严格筛选肝移植受者，明显提高了受者术后无病生存率。 梅奥医学中心的多学科筛选标准包括术前高剂量的放疗和化疗后，手术探 查无区域淋巴结及远处转移，再行肝移植可延长高度选择的早期胆管癌患 者的无病生存期和总生存期28。有研究报道了 137例HCCA患者新辅助治疗后最终接受肝移植的10年经 验，接受肝移植后患者1、2、5年生存率分别为91%、85%、71% ,中 位随访时间23个月(随访时间范围1128个月),20%的患者肿瘤复发29。 尽管目前没有随机对照试验的验证，但是新辅助治疗序贯肝移植为无法根 治的HCCA患者提供了有前景的治疗方法。四、辅助治疗除了接受根治术后的pTINOMO患者，其余患者

9、无论是否行手术切除均需 行辅助化疗。由于目前缺乏随机试验数据，辅助化疗的作用尚不明确。m 期随机对照BILCAP研究结果显示,术后口服卡培他滨可为胆道肿瘤术后 患者带来生存获益（中位生存期53个月比36个月,P0.05）30o根据目 前局部临床研究及常用的化疗方案，推荐5-氟尿喀咤或吉西他滨为基础的 化疗方案，如吉西他滨联合顺柏、吉西他滨联合卡培他滨、吉西他滨联合 替吉奥等31。Nassour等32回顾分析1 846例手术后的HCCA患者资料名吉果显示接 受辅助化疗的HCCA患者更年轻，T和N分期更高，R0切除率更低，并 通过倾向性评分匹配，发现辅助化疗能改善所有手术患者五年生存率，尤 其是没有到达R0切除的患者。基于ID期随机对照ABC-02研究结果,推 荐对晚期不能接受手术的胆管癌患者，吉西他滨联合顺粕是一线标准治疗 方案33。而一般情况较差的胆管癌患者，吉西他滨单药治疗也是一种选 择34。2.放射治疗：局部晚期不可切除的HCCA ,放射治疗的作用尚不明确。随着放射治疗技 术的进步，传统的体外放射治疗已逐渐被立体定向放射治疗、调强放射治 疗等技术取代。2009年Fuller等35介绍了调强放射治疗胆道肿瘤的首 个临床结果，证实了调强放射治疗胆道肿瘤的可行性。CSCO胆道系统