餐饮新发延续申请表.doc

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1、 新发 延续 备案 餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书申请单位 （公章）申请日期 青岛市食品药品监督管理局制填 表 说 明一、本申请表从青岛政务网下载。二、本申请书由申请者填写后交市政府行政审批服务大厅食品药品监督管理局窗口。三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。四、所有申报资料应用A4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字）。五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。六、 申报资料要按顺序排列成册，一式两份.七、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模

2、实施分类管理，分类方式如下：（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。 2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。4.小型餐馆：是指经营场所使用面积

3、在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。（四）饮品店（甜品站）：是指以供应酒类、咖啡、茶水、饮料或甜品为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。（七）中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集

4、中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的单位。餐饮服务单位基本情况单 位 名 称注册地址经济性质经营地址所属区(市)所属街道（乡镇）姓名身份法定代表人负责人业主联系人联系电话临时许可证否 是 期限 隶属关系 外商或台港澳侨投资企业是 否从业人员数 人应查体培训数 人食品安全管理员专职 兼职职务身份证号检验人员学历 专业身份证号资格证书号检验项目理化 微生物类别与备 注餐饮性质：连锁，集贸市场内设，公共场所内设，单体店，其他（ ）宾馆：五星级，四星级，三星级，二星级及以下就餐座位： 座特大型餐馆，大型餐馆，中型餐馆，小型餐馆，快餐店，小吃店，饮品店，甜品站，其他（ ）全部使用半

5、成品加工，单纯火锅，单纯烧烤中餐类制售，西餐类制售，日餐类制售，韩餐类制售，其他（ ）无烹制简单餐饮（仅适用于酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店）含凉菜，含裱花蛋糕，含生食海产品，冷热饮品制售，其他（ ）食堂就餐：人数 人、 座位数 座大专院校食堂，中学食堂，小学食堂，中专技校食堂，幼托机构食堂，企事业、机关单位食堂，托老机构食堂，工地食堂，医疗机构食堂含凉菜，含裱花蛋糕，含生食海产品，冷热饮品制售，其他（ ）集体用 餐配送学生盒饭：冷藏，加热保温，高温灭菌，单班最大生产 人份社会盒饭：冷藏，加热保温，高温灭菌，单班最大生产 人份桶饭：单班最大生产 人份中央厨房成品半成品冷链运输热链运输跨区(市)配送

6、跨地区配送内部外部其他( )餐饮加工经营场所面积、主要设施类 别编号及名称间数面积（m2）编号及名称间数面积(m2)食品处理区1原料常温仓库盒饭桶饭填写12冷藏盒饭冷却专间2原 料 冷 库13冷藏盒饭成品专间3粗 加 工14盒饭分装专间4切 配15热藏盒桶饭暂存间5烹 调16成品装箱间6主 食 加 工17 7餐具工用具洗消保洁188凉 菜 间199裱 花 间2010生食海产品2111备 餐食品处理区合计就餐场所22大 厅2423单 间 就餐场所合计非食品处理区25办 公 室2826更 衣 场 所2927检 验 室非食品处理区合计总计加工经营场所面积总计 主要卫生设施专间冷藏设施，紫外线灯，温湿

7、度计，洗手池，单体空调， 工具清洗消毒用水池 ，水处理器 ，封闭式垃圾桶 ，其他（具体名称 ）场所洗碗机，消毒柜，保洁橱，封闭式送餐车，吸排油烟机，挡鼠板，纱窗（门），灭蝇灯,冷冻（藏）设施，风幕， 餐用具清洗消毒用水池，清洁工具清洗用水池，原料清洗用水池，通风排风设施（换气扇），洗手池，其他（具体名称 ）注：各加工经营场所的编号应同时标注在加工经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。同时包括多项用途的加工经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为17的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。填写的面积均为餐饮加

8、工经营场所的实际使用面积。申报材料及保密要求（请在所提供资料前的内涂黑或打“”。）1、餐饮服务许可证申请书；2、加工经营场所平面图（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设施位置，门、窗位置，人流、物流走向等）；3、建设项目竣工验收认可书（限新建、改建、扩建大型餐饮单位）；4、基础卫生设施情况及关键环节加工规程（限新证）；5、食品安全管理制度及突发事件应急预案（预案仅限于特大型、大型餐馆；学校（含托幼机构）食堂；供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂；连锁经营餐饮服务企业总部；集体用餐配送单位、中央厨房）；（限新证）；6、食品从业人员健康查体及食品安全知识培训情况（加盖体检、培训单位

9、公章）；7、企业负责人及专（兼）职食品安全管理员的培训证明；8、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件，未违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条等有关规定的说明、被代理人的授权委托书及身份证复印件等）；9、房屋所有权或租赁证明；10、生活饮用水安全检验报告或使用城市管网水证明；11、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件；12、原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料（限延续）；13、许可证原件（限延续）；14、食品药品监管部门要求申报的其他资料。15、申请集体用餐配送单位、中央厨房或者国家、我市环

10、保要求的餐饮经营者(酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店及无油烟污染的小吃店除外)，还应提供符合环境保护有关规定的材料； 16、集体用餐配送单位、中央厨房还应提供食品药品监管部门要求申报的其他资料。保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日受理意见 办理人员 年 月 日 核查意见办理人员 审核人 年 月 日食品药品监督管理局审批许可项目 审批人 年 月 日 发证日期及编号发证日期： 年 月 日许可证编号：鲁餐证字 有效期限： 年 月 日至 年 月 日