毕节市卫生监督协管服务工作台账资料和文书规范.doc

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1、毕节市卫生监督协管服务工作台帐资料和文书规范（试行）（卫生监督工作站内部管理）毕节市卫生监督所 制二一三年三月前 言卫生监督协管服务作为国家基本公共卫生服务项目，是实施基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措。自卫生监督协管服务在我市启动实施以来，各地积极探索，创新思路，大力推进卫生监督协管服务工作，取得了一定成效。但是，由于卫生监督协管服务是一项新的试点性、探索性的工作，我省乃至国家层面均尚无一套统一、全面的工作规范，因此在我市，目前各地仍存在着工作档案资料不够完善、卫生监督协管服务工作文书五花八门且使用和制作不规范等问题。为逐步规范和完善我市卫生监督协管服务工作，充分借鉴工作开展较好地方的先进

2、经验，达到取其精华，指导和促进我市卫生监督协管服务工作持续快速健康发展的目的，依据贵州省卫生监督协管服务工作机构和人员基本要求（试行）和贵州省卫生监督协管服务规范（2011版）有关要求，经过一年来对全市各县（区）相关工作进行深入调研，市卫生监督所拟草了毕节市卫生监督协管服务工作台帐资料和工作文书规范（试行），以期对全市卫生监督协管服务工作起到规范和促进作用。本规范虽经反复讨论修改，但不足之处仍难免。希望各地在充分贯彻执行规范的基础上，不断加以完善和创新。对在工作中所反映出的不足，我们将认真总结、进一步修订，使之更加完善。编者2013 年 3月目录序号题名页码备注1卫生监督协管服务工作人员组织结

3、构52卫生监督协管服务工作流程63工作职责7卫生监督工作站职责8卫生监督协管员职责9卫生监督信息员职责104工作制度11毕节市卫生监督协管员廉洁自律规定12毕节市卫生监督协管投诉举报接待制度13毕节市卫生监督协管案件转交制度14毕节市卫生监督协管档案管理制度15毕节市卫生监督协管学习培训制度16毕节市卫生监督协管日常巡查制度17毕节市卫生监督协管检查考核与奖惩制度18毕节市卫生监督协管信息报告工作制度19毕节市卫生监督协管卫生知识教育及法制宣传工作制度20毕节市卫生监督协管工作制度21毕节市卫生监督协管员岗位责任制度235文书规范24公共场所卫生监督协管服务现场巡查记录25医疗机构卫生监督协管

4、服务现场巡查记录27二次供水卫生监督协管服务现场巡查记录29集中式供水卫生监督协管服务现场巡查记录30学校卫生监督协管服务现场巡查记录31卫生监督协管服务意见书33案件转交单34毕节市卫生监督协管服务信息报告受理记录单35毕节市卫生监督协管服务信息报告单36毕节市卫生监督协管服务职业卫生信息登记表37毕节市卫生监督协管服务可疑职业病患者登记表38职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表39毕节市卫生监督协管服务饮用水卫生安全信息登记表40毕节市卫生监督协管服务饮用水卫生安全巡查登记表41毕节市卫生监督协管服务学校卫生服务信息登记表42毕节市卫生监督协管服务学校卫生服务巡访登记表43毕节市卫生监督

5、协管服务公共场所卫生巡查登记表44毕节市卫生监督协管服务公共场所卫生信息登记表45毕节市卫生监督协管服务非法行医和非法采供血信息登记表46毕节市卫生监督协管服务非法行医和非法采供血巡查登记表47毕节市卫生监督协管服务食品安全信息登记表48毕节市卫生监督协管服务辖区单位基本情况一览表49毕节市卫生监督协管服务食品安全事故信息登记表506档案管理规范527计划总结55年度卫生监督协管服务工作计划56其它临时性或专项工作计划56年度卫生监督协管服务工作总结57其它临时性或专项工作总结578相关资料58卫生监督协管人员守则59卫生监督协管服务单位登记表60卫生监督协管员登记表61毕节市卫生监督协管员工

6、作规范63毕节市卫生监督协管员工作目标任务及考核实施方案66卫生监督协管服务人员组织结构一、人员组成：卫生监督工作站负责人：XXX卫生监督协管员名单：XXX XXX卫生监督信息员名单：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX二、协管组织网络图：XX乡镇（社区）卫生监督工作站 工作站站长卫生监督协管员卫生监督信息员三、与上级卫生监督机构联系部门及人员：XX县（区）卫生监督所办公室或XX科：XXX主任或科长联系电话：XXXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXXX卫生监督协管服务工作流程 社区卫生服务中心乡镇卫生院县（区）卫生监督所 指导培训，定期督查卫生监督工作站 1对辖区内职业

7、卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构摸底登记造册；2制定工作计划，每周巡查2-3次。接到群众投诉、举报 发现轻微违法事实的发现较重违法事实的2名卫生监督协管员赴现场核实情况 1制作卫生监督协管服务现场巡查记录和卫生监督协管服务意见书2提出整改意见限期整改1制作卫生监督协管服务现场巡查记录和卫生监督协管服务意见书2报告县（区）卫生监督所依法处理情况属实 限期内复查整改落实情况并完成登记记录配合卫生监督员进行调查取证按前两种程序处理 限期内整改未到位，上报县（区）卫生监督所进行查处配合卫生监督员依法查处反馈举报人调查处理情况 建立工作档案，上报协管服务信息工作职责一、毕节市卫生监

8、督工作站职责（一）食品安全信息报告。开展疑似食源性疾病、食物中毒、食品污染等食品安全事件信息报告，宣传食品安全法等法律法规。（二）职业卫生知识咨询指导。在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治知识宣传，对发现的可疑职业病患者向县卫生监督所或职业病诊断机构报告。（三）饮用水卫生安全巡查。协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。（四）学校卫生巡访。协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告。指导学校设

9、立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。（五）公共场所卫生监督协管服务。定期开展辖区内公共场所卫生监督协管服务工作，为公共场所经营户提供卫生技术指导和培训。检查公共场所是否持有有效卫生许可证、从业人员培训和健康合格证明。检查是否按规定进行公用物品消毒以及消毒后用品是否采取有效的保洁措施。（六）医疗机构及传染病管理信息报告。定期对辖区内村卫生室、个体诊所等所有医疗机构传染病防控、非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。（七）负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、报告，协助县级卫生监督机构开展调查；（八）完成上级卫生监督机

10、构指定或交办的其它工作。二、毕节市卫生监督协管员职责（一）向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识，协助开展宣传活动，提供卫生咨询服务；（二）掌握辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等行业基本情况，建立基本资料档案，做到一户一档；（三）实施日常性卫生监督协管巡查，督促被监督机构、人员执行卫生法律、法规和卫生标准，按要求制作现场巡查笔录。监督频率不少于每季1次，年度监督覆盖率达到100%；（四）对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合卫生监督机构调查处理；（五）发现违反法律、法规的行为，应现场予以劝诫制止、及时上报，并配合卫生监督机构进行查处；（六）提供卫

11、生行政许可事项的咨询、指导、帮助和服务。协助卫生监督员开展本辖区卫生行政许可现场审查，出具初步审查建议。协助经营户办理卫生许可证和从业人员健康证；（七）负责辖区内群众反映、投诉、举报等信息的登记、报告，协助县级卫生监督机构开展调查；（八）完成上级卫生监督机构交办的其他卫生监督工作。三、毕节市卫生监督信息员职责（一）向群众宣传国家方针政策、法律法规和卫生知识，协助开展宣传活动，提供卫生咨询服务；（二）及时收集辖区内食品卫生、公共场所卫生、职业卫生、学校卫生、饮用水卫生、医疗服务等公共卫生信息及时准确填写卫生监督协管报告登记表，发现违法行为或异常情况及时报告所在地的社区卫生服务中心和乡镇卫生院，并

12、积极配合上级调查处理；（三）完成上级卫生监督机构交办的其他卫生监督工作。工作制度一、毕节市卫生监督协管员廉洁自律规定（一）认真履行卫生监督协管员各项职责。（二）在实施卫生监督协管时要做到仪表端庄、举止文明、程序合法。（三）遵守职业道德，严禁弄虚作假、玩忽职守。（四）坚持办事程序公开、执法人员姓名公开、监督结果公开、举报电话公开。（五）工作时间不饮酒，不得酒后实施卫生监督协管巡查。（六）不准以权谋私，收受服务对象钱物。（七）不准利用职权借故刁难、拖延或设置障碍。（八）不准借执行公务之便吃、拿、卡、要，不准接受可能影响执法公正的招待和宴请。（九）不准在实施卫生监督协管时购买被监督对象的商品或接受监

13、督对象提供的服务。（十）不准向被监督对象推销产品或建立经济关系。（十一）卫生监督协管员不得行使行政处罚权，不得擅自行使扣押、收缴、销毁等行政强制措施。二、毕节市卫生监督协管投诉举报接待制度(一)受理范围、公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等方面的卫生安全问题。2、发生的各类饮用水污染、放射污染事件（故）等公共卫生突发事件；3、因饮（使）用生活饮用水、消毒产品等造成的健康损害；4、住宿、理发、娱乐、医疗等公共场所和服务行业无证经营行为；5、其他违反各类卫生法律、法规的行为；6、各类卫生监督知识的咨询。(二)工作要求和程序1、卫生监督工作站要建立投诉举报接待制度，对外公布投诉

14、举报受理电话、信箱或网址，并准确地记录投诉举报信息。2、对群众投诉举报信息进行详细记录并造册登记。3、来信、来电或来访人员咨询卫生法律、法规和政策规定时，做好相关解释工作。4、要保护投诉举报人相关私人信息，未征得投诉举报人同意，不得公开举报人姓名、联系方式及家庭住址。5、卫生监督协管员受理的投诉举报线索在调查核实后，对确实存在违法行为的要及时向县级卫生监督机构报告，协助卫生监督员做好处理工作，查处结果要记录留存并答复投诉人，做到事事有结果，件件有回音。6、群众投诉举报违法事实较轻的，卫生监督协管员要在5个工作日内处理完毕，并予以答复；违法事实较重的要在1个工作日内上报卫生监督局，并协助卫生监督

15、员查处。涉及突发公共卫生事件的投诉、举报应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范规定的时限和方式上报，不得延误。7、县级卫生监督机构查处完毕后，将查处结果书面告知卫生监督工作站，卫生监督协管员应将查处结果登记、归档，必要时向投诉人反馈。三、毕节市卫生监督协管案件转交制度（一）行政执法案件转交程序1、卫生监督协管人员在巡查过程中，对拒不执行或落实卫生行政部门的整改意见的或违法情节较重的行政相对人，应及时制作案件转交单，并上报县级卫生监督机构，交由卫生监督人员依法处理。2、卫生监督协管人员受理的投诉、举报线索经调查核实后，确实存在违法行为的要及时向县级卫生监督机构报告并转交相关调查情况。

16、3、发现辖区内的非法行医案件，要立即向县级卫生监督机构报告。4、在上报违法案件后，卫生监督协管员要积极配合卫生监督执法人员的调查取证和行政处罚工作。5、卫生监督协管人员应按照卫生监督意见，对卫生行政处罚过的单位进行复查，督促行政相对人落实整改措施，并将检查情况报告县级卫生监督机构。（二）突发公共卫生事件转交程序发现突发公共卫生事件线索要及时制作案件转交单并按规定程序和规定时限迅速报告，服从卫生监督机构指挥，配合开展紧急应对工作。1、社区卫生服务站和村卫生室的卫生监督信息员发现辖区突发公共卫生事件后，要立即上报所在地卫生监督协管员，紧急情况可直接上报县级卫生监督机构。2、卫生监督协管员发现辖区内

17、突发公共卫生事件或接到卫生监督信息员报告后，要立即上报县级卫生监督机构和疾病预防控制中心，同时积极配合卫生监督机构和疾病预防控制中心采取紧急处置和调查处理工作。四、毕节市卫生监督协管档案管理制度卫生监督协管档案管理是指对卫生监督协管本底资料、监督检查情况、群众投诉举报记录、工作记录和相关文件等信息进行收集、整理、保管。1工作内容和要求：卫生监督协管档案资料应按上级文件、计划总结、会议记录、投诉举报、转交案件、宣传培训、年度报表、被监督单位本底资料、行政相对人监督档案等项目进行分类，并装订成册。2档案分类及内容：（1）上级文件：上级卫生行政部门和卫生监督机构下发的文件。（2）计划总结：卫生监督协

18、管机构年度工作计划、总结、情况汇报、检查安排、其他专项工作小结及图片资料等。（3）会议记录：卫生监督协管机构召开或参加各类工作会议应留有记录。（4）投诉举报：群众投诉举报的受理和查处结果记录。（5）转交案件：卫生监督协管员向县级卫生监督机构转交案件的交接文字性材料以及处理结果。（6）宣传培训：卫生监督协管机构开展卫生法律法规宣传活动的计划、总结、宣传资料、工作记录及图片影像资料；卫生监督协管员参加县级卫生监督机构组织的培训活动课件、学习笔记；卫生监督协管机构对卫生监督信息员开展培训活动的培训计划、通知、课件、签到册、试卷及图片资料。（7）年度报表：每年报送卫生监督协管工作信息汇总表的存档。（8

19、）被监督单位本底资料：卫生监督协管辖区单位名册。（9）行政相对人监督档案：按照公共场所卫生、农村集中式供水、城镇二次供水和学校（含供水、传染病防控）四大类进行划分，并做到一户一档。每户行政相对人监督档案中应包含：被监管单位的名称、地址、负责人、卫生知识培训、从业人员健康证持有情况和卫生监督协管现场检查记录及存在的主要问题等。五、毕节市卫生监督协管学习培训制度（一）卫生监督协管人员要接受县级卫生监督机构的业务培训，培训由县级卫生行政部门统一组织，县级卫生监督机构具体实施。对已配备的卫生监督协管员实行岗前集中培训和年度在职培训，内容涉及卫生法律法规、卫生标准规范和廉政教育。岗前集中培训的教学时间不

20、得少于20个学时，年度在职培训时间不得少于20个学时。（二）卫生监督协管员在当地社区卫生服务中心和卫生院的组织下，负责督促社区卫生服务站和村卫生室卫生监督信息员开展卫生监督工作，并定期对其开展业务培训工作。卫生监督信息员培训由当地卫生监督工作站组织实施，每个卫生监督信息员年度培训时间不得少于20个学时。六、毕节市卫生监督协管日常巡查制度（一）根据自身工作实际情况，制订卫生监督协管员巡查工作日程表，以月为周期，安排好每月的巡查工作。（二）卫生监督协管员应认真履行职责，深入辖区社区、行政村、自然村进行巡查，积极主动向村干部、乡村医生、村民询问了解与本职工作相关的情况，及时掌握工作信息，每月的巡查工

21、作应有文字记录，并邀请村干部或乡村医生签名见证，妥善保存工作记录。（三）对巡查中发现的无证经营、非法行医等行为应尽可能用现场笔录或拍照等方式进行第一时间初步调查取证，掌握非法行为的发生时间、地点、当事人个人信息等，并及时报告卫生监督机构。（四）卫生监督协管员应将每月巡查工作情况书面总结上报县级卫生监督机构。七、毕节市卫生监督协管检查考核与奖惩制度（一）县级卫生行政部门每年对卫生监督协管员的依法履行职责、开展卫生监督服务和遵守纪律情况进行考核。对工作表现突出、有显著成绩和贡献，或者有其他突出事迹的按照国家有关规定给予表彰和奖励。（二）卫生监督协管员有下列情形之一的，给予表彰和奖励:1忠于职守，积

22、极工作，成绩显著的；2防止或者消除事故有功，使国家和人民群众利益免受或者减少损失的；3在处理突发公共卫生事件中做出贡献的；4有其他突出功绩的。（三）卫生监督协管员违反有关法律法规规定，由县级卫生行政部门视情节轻重作出以下处理：1批评教育，责令改正；2暂停卫生监督协管工作；3撤销卫生监督协管员资格。4构成犯罪的，依法移送司法部门追究刑事责任。（四）卫生监督协管员有下列情形之一的，由县级卫生行政部门予以解聘。1符合退休条件的；2调离公共卫生工作岗位的；3因健康原因不能继续胜任卫生监督协管工作的。（五）有下列情形之一的，由县级卫生行政部门撤销卫生监督协管员资格，收回卫生监督协管员证件：1因违法行为追

23、究刑事责任的；2连续二年考核不合格的；3失职渎职造成严重后果的；八、毕节市卫生监督协管信息报告工作制度为及时准确全面深入地把握本辖区公共卫生基本信息， 提高公共卫生卫生监督协管工作的及时性、快速性、准确性，保证本地公共卫生安全，保障辖区广大人民群众的身体健康和生命 安全，同时为上级卫生监督机构开展监督执法工作提供可靠依 据，特制定本制度。（一）卫生监督协管服务信息报告工作，是协助上级机关及时有效查处纠正违法行为，应对突发公共卫生事件的重要工作，本辖区协管人员要高度重视。（二）上报信息内容主要包括发生在本辖区的：食品安全、生 活饮用水、非法行医和非法采供血、学校卫生、公共场所、职业 卫生等卫生监

24、管相关的违法行为、事故隐患及突发卫生事件等信息；（三）上报的信息应注明发生时间、地点、涉及单位和人群、 事件过程、已采取措施、建议等情况；（四）报告方法可采用电话、网络、传真、当面汇报等多种形式，同时作好相关记录归档。（五）上报信息要求：1.上报信息要做到全面、深入、客观、准确，确实能反映事情发生的具体情况。2.信息上报要及时。对于紧急、重要信息，必须做到发生或发现后2小时内及时汇报，不得延误；并及时续报事态进展、处置措施、事件的原因及后果、针对事件所开展的工作情况等。一般信息在发生或发现后6小时内汇报。3上报信息，在一般情况下，实行逐级上报制度。在紧急或特殊情况下，也可以先越级汇报。4实行卫

25、生监督协管服务信息报送责任制。卫生监督工作站负责人为信息报送责任人。出现漏报、迟报、瞒报等现象，视情节、影响和后果追究有关责任人的责任。九、毕节市卫生监督协管卫生知识教育及法制宣传工作制度第一章 组织领导机构第一条 成立以上级卫生监督人员和卫生监督协管员联合的 “卫生知识教育及法制宣传工作组”，负责本辖区日常宣教工作。第二条 应加强本辖区内从业人员的宣教工作，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）院长或主任负责宣教计划安排与组织协调工作，确保宣教质量和效果。第三条 由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提供必要的工作条件。第二章 宣教工作重点和范围第一条 宣教工作应围绕上级部门的统一部署及卫生监督协管服务工

26、作中心任务来开展。第二条 宣教工作重点：卫生专业法律法规、规范、规章等；上级部门下达的各种卫生监督任务的贯彻落实情况；从业人员上岗卫生法律知识培训；公共卫生安全知识宣传；学生健康教育、职业病防治卫生咨询和宣传等。第三章 工作要求第一条 卫生知识教育及法制宣传要针对性强，注重通俗易懂、寓教于乐。第二条 宣教员应履行职责，精心准备，采用设立宣传栏、开设现场讲座等多种形式，确保宣教质量效果。第四章 考评制度第一条 宣教工作实行年度考评制度，纳入卫生监督协管服务工作年度目标考核内容，并作为年度考核和评先评优的依据之一。第二条 防保科应制定宣教计划，确定宣教次数、内容、宣教对象等，并进行年终总结。十、毕

27、节市卫生监督协管工作制度（一）乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室具体承担卫生监督协管工作。（二）协管服务对象为辖区内常住居民。（三）乡镇卫生院设置卫生监督工作站，其工作地点悬挂“卫生监督工作站”牌子，设专兼职卫生监督协管员至少2人，由县级卫生行政部门从现有在册在岗人员中聘用，自村卫生室中聘任卫生监督信息员。（四）卫生监督协管具体职责如下：1乡镇卫生院、社区卫生服务中心职责（1）及时掌握协管范围内职业卫生、传染病防治、食品安全、供水单位及医疗机构基本情况，建立底册和管理档案，做到一户一档。（2）开展卫生法律、法规及卫生知识宣传工作，协助市卫生监督所开展卫生法律、法规及卫生知识的培训。（3）实

28、施经常性卫生监督检查，督促行政相对人按照卫生法律法规开展执业活动，并制作检查笔录。对违反法律、法规规定的行为，出具卫生监督协管意见书督促整改，对拒不整改的或违法情节较重的，及时上报市卫生监督所，并配合调查取证。（4）在工作中对卫生监督信息员上报的公共卫生事件、非法行医、非法采供血等信息及线索及时核实上报，及时填写卫生监督协管信息报告登记表，并协助县级卫生监督所开展卫生监督执法工作。（5）受理辖区内相关案件的投诉、举报，经调查核实后，及时向市卫生监督所报告，协助卫生监督员开展相关卫生监督执法工作。（6）对辖区内村卫生室、社区卫生服务站的卫生监督协管工作进行指导检查，配合县（区）卫生监督所定期对协

29、管工作进行考核评估。（7）完成上级卫生监督部门指定或交办的其它各项工作任务。2村卫生室、社区卫生服务站职责（1）及时收集辖区内食品安全、职业卫生、饮用水卫生、传染病防控、非法行医、非法采供血等公共卫生信息，发现违法行为或异常情况及时报告所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心，并积极配合上级调查处理。（2）做好卫生法律和卫生知识的咨询、宣传工作，及时准确填写卫生监督协管信息报告登记表。（3）完成上级卫生监督部门指定或交办的其他各项工作任务。（五）县级卫生监督所承担卫生监督协管员的业务培训工作及督导考核工作。年终根据考核情况划拨公共卫生监督协管工作补助经费。（六）卫生监督协管员实行双重管理，其中卫生监

30、督业务工作由县级卫生监督机构统一考核管理，人事、工资、福利及其他行政管理由所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责。对年度考核成绩突出的卫生监督协管员要给予表彰；对年度考核不合格的人员，经再次培训仍不能胜任工作的，将予以解聘。十一、毕节市卫生监督协管员岗位责任制度（一）及时掌握协管范围内食品安全、职业卫生、公共场所卫生、传染病防治、供水单位及医疗机构的基本情况，建立底册和管理档案，做到一户一档。（二）开展卫生法律、法规及卫生知识的宣传工作，指导行政相对人对从业人员进行卫生法律、法规及卫生知识的培训；督促从业人员进行预防性体检，办理“健康合格证明”。同时，负责开展社区卫生服务站和村卫生室卫生监督信

31、息员的培训工作。（三）实施经常性卫生检查，督促行政相对人按照卫生法律法规进行执业活动，并制作检查笔录。对违反法律、法规规定的行为，出具卫生监督协管意见书督促其整改。（四）对拒不整改的或违法情节较重的行政相对人，应及时上报县级卫生监督机构，交由卫生监督人员依法处理，卫生监督协管人员要积极予以配合。（五）对辖区内突发公共卫生事件及时上报，并积极配合县级卫生监督机构处理突发公共卫生事件。（六）受理辖区内相关案件的投诉、举报，经调查核实后，及时向县级卫生监督机构报告，协助卫生监督员开展相关卫生监督执法工作。（七）发现辖区内的非法行医案件，及时向县级卫生监督机构报告，协助卫生监督员做好非法行医案件的查处

32、工作。（八）督促社区卫生服务站和村卫生室卫生监督信息员开展卫生监督工作，并定期对其工作进行考核评估。（九）完成上级卫生监督部门指定或交办的其它各项工作任务。文书规范卫生监督协管服务现场巡查记录（公共场所单位）单位名称： 负责人： 经营地址： 电 话： 经营项目： 卫生许可证号： 1、证照应齐全：卫生许可证完备有效，悬挂醒目处亮证经营 是 否从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是 否 卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是 否2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是 否3、室内通风换气良好，空气清洁，设有禁烟标识 是 否4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、

33、茶具等公用品一客一用一消毒 是 否洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是 否无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒 是 否5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑； 是 否应有消毒间及其消毒设施和药品； 是 否浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味； 是 否应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志； 是 否茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。 是 否6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放； 是 否应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专

34、用箱内；7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是 否8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是 否；应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉； 是 否泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录； 是 否 淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味； 是 否对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒； 是 否其他被检查人签名： 协管员签名：年 月 日 年 月 日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。卫生监督协管服务现场巡查记录（医疗机构）医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是 否诊疗范围： 实际开展科目、门头

35、牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是 否伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证 有 无医疗机构执业许可证按时校验 是 否二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗 是 否被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致 是 否聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（ ） 是 否三、一般情况 诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是 否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是 否医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是 否工作人员着装应

36、规范，应佩戴标牌 是 否各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是 否四、医疗文书：门诊日志记录：姓名 性别 年龄 诊断 住址 填写无漏项 是 否病历：患者一般情况 临床诊断 执业人员签名 字迹清晰处方：与病历记载一致 执业人员签名 字迹清晰五、传染病报告：传染病报告卡有 无，传染病报告员有 无，程序和要求是 否知晓。半年内诊治传染病人 例，已报告是 否，疫情报告数与门诊日志记录一致是 否。传染病报告无迟报漏报现象 是 否六、医院感染控制：消毒人员培训是 否；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是 否设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 有 无消毒药剂：戊二醛 过氧乙酸 含氯消毒剂 其他 ，

37、消毒剂按要求配制是 否，标有名称、配制日期及失效日期是 否 处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是 否消毒器械：紫外线灯 高压灭菌锅 其他 ，消毒器械有效是 否，使用规范是 否；消毒记录完整是 否。抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识 是 否七、医疗废物处理：一次性医疗用品使用后处理：毁形是 否，浸泡消毒是 否，重复使用是 否，处置台上是 否发现放有用过的一次性医疗用品设置医疗废物暂存点是 无，布局合理是 否，有明显标示是 否，通风良好是 否，分类存放是 否，医疗废物收集桶有 否，黄色专用收集袋有 否，与生活垃圾混放是 否，医疗废物转运是 否备有防护物品。医疗废物处理：集中处置、焚烧、填埋、其他 医疗污水处理：符合要求是否 医疗废物建立登记台帐是 否其他被检查人签名： 检查人员签名：年 月 日 年 月 日 备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。卫生监督协管服务现场巡查记录（二次供水）单位名称： 负责人： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： 设施地址与位置： 供水人口数： 万，日需水量： m3设施基本结构：蓄水池 口 水箱 口 水处理： (过滤 口 软化 口 矿化 口 消毒 口 其他 口)检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有 口 无