(最新版)医院病案质量管理制度.docx

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1、医院病案质量管理制度一、实行病案质量院科两级三层管理制：决策层：即院长办公会 和医院病案质量管理委员会。控制层：各专业管理委员会和各业务职 能部门。执行层：即各科室/病区主任、护士长及科室管理小组。二、明确院长为医院病案质量管理第一责任人，部门领导、科室 主任为本部门和本科室的第一责任人。各级监管组织配备专（兼）职 人员，共同参与病案管理督导、检查、评价，负责病案管理工作。三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际, 建立切实可行的病案质量管理方案。病案的书写要按照病历书写基 本规范及相关规定进行书写。四、医院要加强对全体人员的病案质量管理教育，督导检查医院 病案质量管理相关制度、

2、措施、目标的落实执行情况，分析医院病案 管理工作运行情况及指标控制情况，对存在问题提出持续改进建议。五、医院业务职能部门（包括医疗、护理、感控、药学、门诊等） 根据业务职责范围制定相关质控方案和考评细那么。严格落实深入临床 一线查房制度，病案质量管理工作应有文字记录，定期逐级上报。六、严格执行医疗、护理、院感、药事等部门各项核心制度。严 格执行各种诊疗指南和技术操作规范。七、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，指定质控 医师和质控护士根据病历书写规范中的病历质量评定标准对全部出 科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容, 作为晋级、竞聘考核的必备工程。八、病案质量监管

3、应坚持运用PDCA工作方法和追踪检查法等科 学管理工具开展工作，推进医疗质量、医疗服务、医疗平安的持续改 进和提升。九、各职能部门的病历检查结果作为科室管理质量的考核内容按 照综合考核标准扣分，向全院通报，并作为年终考核的必备工程。质 量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入科室评审。十、通过督导、检查、分析、总结、反响、通报、处理、整改, 到达持续改进的目的。医院危重患者管理制度一、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗平安的核心制度, 危重患者是指具有严重病理生理异常的患者。二、危备患者的预后较差，危重患者的抢救成功率与患者的基础 疾病、器官或系统的功能状况，对治疗的反响等有关；同时，

4、也与抢 救是否及时、抢救措施是否得当等有关。三、对于危重患者，医师应当向其亲属报书面病危通知、告知病 情，填写病情告知书，告知书要有患者家属签字。同时，将危重患者 的病危通知书报医疗管理部门备案。四、一级医师（或值班医师）给予危重患者基础处理，同时通知 上级医师（二级或三级以上医师）立即到抢救现场，涉及多学科危重 患者的抢救，应当通知相关学科的上级医师（二级或三级以上医师） 立即到抢救现场。五、二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者，涉 及多学科危重患者的抢救，由医疗管理部门或总值班指挥。特殊情况 下，应当请上级医师的专家会诊。六、应当及时建立监护系统，特别时建立对呼吸、心脏、循环、

5、 肾脏以及中枢神经系统等的监护。应当及时了解其它相关脏器的功能 情况。七、应当及时制定危重患者的抢救方案。根据抢救中患者的病情, 及时调整抢救方案，尽最大努力改善和（或）维持其它相关脏器的功 能。八、应当做好危重患者抢救工作中的护理工作。加强巡回，严密 观察。必要时，给予特级护理。九、医疗管理部门、护理部或总值班可以根据具体情况从相关科 室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室。十、应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作。特殊情况下, 先进行抢救，条件允许时,及早据实补齐抢救记录。十一、抢救工作结束后，抢救科室应当及时组织病历讨论。讨论 会由科主任或三级医师主持,抢救科室的医护人员参加

6、讨论。必要时, 邀请相关科室的医务人员参加，特殊情况下，医疗管理部门参加讨论 组。将讨论会记录的全部或局部内容整理后另附页抄写，经二级或三 级以上医师签字后，归入病历。医院病案及信息平安管理制度一、科室人员应严格遵守各项平安操作规程，熟悉应急情况处理。二、严格遵守防火、防水、防鼠、防盗措施，病案室内工作区要 和病案库别离，病案库内严禁使用明火，严禁在室内吸烟。三、电器设备和供电线路必须经常检查，破损设备和电线应及时 报请维修和更换。四、病案室内安装通风、防潮装置，库房每日必须查看、通风, 做好防尘、防虫、防辐射、防水、防火等工作。五、保持室内环境清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混合 存放。六、科室人员下班前须关闭所有电源，关好门窗后方可离开。七、病案归档上架前各岗位要屡次核对姓名、住院号，以防出现 不应有的过失，确保出院病历回收到病案室后无遗失。八、负责归档的人员要经常检查归档病案是否放置错误，发现错 误及时纠正。九、病案出入库要有详细登记，借出的病案要及时催还。十、涉及医疗纠纷或事案，在未做出鉴定处理之前，应有医患办 妥善保管，任何人未经医疗管理部门领导批准，不得转借、转抄或复 制。十一、病案借阅、复印专人专管，繁忙时同组人员可以协助，其 他人员不能借阅、复印病案,以保障病案平安。