医师多点执业机构备案表(共2页).doc
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精选优质文档-倾情为你奉上附表3：甘肃省医疗合作医师多点执业机构备案表申请医疗机构名称（公章）等级申请医疗机构名称（公章）等级多点执业事由：医师多点执业流向备案备案地点：从_医院申请到_医院（或地点）开展诊疗活动备案时间：从 年 月 日 到 年 月 日多点执业人数： _ 人 备案医务人员名单(可另加附页)姓名职称执业范围医师资格证号码执业医师证号码备案执业时间（天）申请时间： 年 月 日申请联系人：联系电话：被申请机构注册卫生行政部门意见： （盖章） 年 月 日申请机构注册卫生行政部门意见： （盖章）年 月 日专心-专注-专业
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