医院临床基础护理技术操作常见并发症的预防与处理规范.docx

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1、医院临床基础护理技术操作常见并发症的预防与处理规范目录一、口腔护理2二、床上洗头5三、床上擦浴6四、留置导尿7五、灌肠11六、测量体温14七、测量血压15八、冰袋冷敷17九、热水袋使用19十、壁式氧气吸入19十一、保护用具使用21十二、吸痰22十三、鼻饲27十四、口服给药36十五、皮内注射法38十六、皮下注射法44十七、肌内注射法47十八、静脉注射法50十九、静脉输液法59二十、静脉输血法662.长期留置尿管，使膀胱处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性萎缩， 导致膀胱挛缩。【临床表现】患者常出现不同程度的尿意、便意、尿频、尿急、膀胱区和会阴部难 以忍受的胀痛或痉挛性疼痛。出现膀胱冲洗不畅甚至冲洗液回

2、流，冲 出液血色加深、导尿管周围有尿液溢出等。【预防及处理】.根据导尿管上注明的气囊容积向气囊内注入等量的生理盐水。1 .采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。每3h4h开放一次, 使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。2 .配合心理疗法，放松技巧，转移注意力，对缓解膀胱痉挛能起到 一定作用。拔管困难【发生原因】.尿管末端形成结石：导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接 触，易将结石盐沉积于尿管末端，形成结石。1 .气囊回缩不良，体积增大。2 .盲目拔管，导致尿道痉挛，拔管困难。3 .气囊活塞失灵，导致气囊内液体不能抽出，引起拔管困难。【临床表现】患者留置尿管拔出困难。【预防及处理】.留置

3、导尿期间多饮水，以稀释尿液，冲洗膀胱。每月更换尿管一 次。1 .选择质量好的导尿管，留置导尿前仔细检查导尿管质量。2 .遇气囊内液体抽不出时，使用拇指与食指将外露尿管拧搓数遍， 然后将注射器插入气囊口部注入5 ml气体后抽吸。3 .如有尿结石形成，可采用体外震波碎石，待结石粉碎后再拔出尿 管。五、灌肠灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清 洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，到达确定诊断和治疗 目的的方法。根据灌肠的目的和灌入的液体量可分为大量不保存灌肠、 小量不保存灌肠和清洁灌肠。主要适用于：便秘、肠胀气、梗阻的患 者；为肠道手术、检查或分娩作准备的患者；高热需降温的

4、患者；某 些需要肠道用药治疗的患者。肠黏膜损伤或出血【发生原因】.灌肠手法不正确，用力过大，液体石蜡油润滑不够，造成的肠黏 膜的机械性损伤。1 .肛管粗细不合适或质地较硬，反复屡次插管引起肠黏膜水肿、损 伤出血。2 .患者不配合，精神紧张可致外括约肌痉挛，插入困难而致损伤。3 .患者因不能忍受肛管在肠道内的刺激，自行拔管，动作粗暴而致 损伤。【临床表现】肛门疼痛，拔管时加剧；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝。【预防及处理】.插管前，向患者详细解释其目的、意义，使其接受并配合。1 .插管前石蜡油充分润滑肛管前端，以减少插管时的阻力；插管时 顺应肠道解剖结构，动作应轻柔，防止重复插管。插管时假

5、设有阻力时， 不可强行插入，可稍移动肛管或嘱患者变换一下体位。2 .根据不同灌肠类型选用质地适中，大小、粗细适合的肛管。大量 不保存灌肠选择24号26号肛管，小量不保存灌肠选择20号22 号肛管，保存灌肠选择20号以下的肛管。3 .灌肠时可抬高臀部左侧卧位，保持直肠在高位，乙状结肠在低位, 形成一种压力差，使灌肠液易流向结肠。清洁灌肠时肛管插入长度可 增加至10 cm15cll1,使肛管到达乙状结肠，减少对直肠的直接刺激 而产生便意，使排便时间延迟；又因为结肠容量大，使灌肠液在结肠中 充分软化大便。这样增加了灌肠量和保存时间，肠道容易清洁干净, 灌肠次数明显减少,减轻了肠黏膜的充血和水肿，降低

6、了肠道痉挛和 出血的发生。6.肛门疼痛和已发生出血者，遵医嘱给予止血、止痛对症治疗。虚脱【发生原因】.患者年老体弱，全身营养状况差或患有心肺疾患。1 .灌肠液流入过快、液量过大。2 .灌肠液温度过低引发肠道痉挛。3 .患者精神过度紧张。【临床表现】灌肠过程中患者突发头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗甚至晕厥。【预防及处理】.妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。1 .根据患者的病情选择适宜的灌肠速度。灌肠液量成人为500 ml， 1000ml,小儿不超过500ml。2 .灌肠液温度通常为3941为宜，降温时可用2832。3 .灌肠过程中注意观察病情变化，适当分散患者注意力。4 .灌肠中如有腹

7、痛或便意时，应嘱患者张口呼吸，放松腹部肌肉。5 .如发生虚脱，应立即停止灌肠，对症处理。大便失禁【发生原因】.灌肠时插入肛管动作，损伤了肛门括约肌或其周围的血管神经。1 .灌肠时患者精神紧张，造成排便反射控制障碍。2 .长期频繁灌肠，肛门括约肌反响性降低甚至永久性松弛。【临床表现】大便不受控制从肛门排出。【预防及处理】.灌肠时动作轻缓，防止损伤肛门括约肌或其周围组织。1 .灌肠前做好患者的解释工作，消除患者紧张情绪。2 .帮助患者重建控制排便的能力，逐步恢复肛门括约肌的控制能力, 鼓励患者尽量自己排便。3 .已发生大便失禁者应保持肛周皮肤清洁、干燥，防止破溃、感染。肛周皮肤损伤【发生原因】.长

8、期卧床或年老体弱患者灌肠后大便次数增多，肛周皮肤长期受潮湿刺激，抵抗力降低。1 .使用大小便器不当，擦伤肛周皮肤。【临床表现】肛周皮肤红肿、破溃。【预防及处理】.患者排便后及时清洁肛周皮肤，保持局部清洁干燥。1 .正确使用大小便器，防止拖拽便器擦伤肛周皮肤。六、测量体温体温，又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温 度。皮肤温度也称体表温度，由于体核温度不易测试，临床上常以口 腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。准确的测量和记录患者的体 温变化，分析热型和伴随病症，可以为疾病的诊断和治疗提供重要的 参考依据。体温表破碎【发生原因】.测量体温前未对患者做好评估。1 .未对患者进行相关考

9、前须知健康宣教。【临床表现】体温表破裂后刺入人体皮肤或黏膜中，形成皮下硬结、皮肤或黏膜破损；体温表破损后汞以蒸气形式通过呼吸道进入血液，侵害人体神经中枢。【预防与处理】1 .护士测体温前，应先清点体温表的数量，并检查体温表是否完好。2 .评估患者的意识状态，婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口 鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎 症、腋下出汗较多的患者，肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温 测量；直肠或肛门手术、腹泻的患者禁忌肛温测量。3 .测量温时，指导患者闭紧口唇，用鼻呼吸，且勿咬体温计。4 .婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人陪护，防止意外伤害。5 .假设患者

10、不慎咬破体温计或摔碎，首先应及时清除玻璃碎片，以免 损伤皮肤及黏膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。假设病情允许， 可食用粗纤维食物，加速汞的排出。6 .假设皮肤黏膜破损，应清除碎屑，并给与相应对症处理。七、测量血压血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。 临床上常通过判断血压有无异常、监测血压变化，间接了解循环系统 的功能情况，从而协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。血压值偏高或偏低【发生原因】1 .未定期对血压计进行检测、校对。2 .测量血压前未对环境、患者做好评估。3 .未向患者讲解测量血压的考前须知和配合要点，以取得患者的 配合。4 .测量方法不正确：血压计

11、的高度、上臂的位置与心脏不在同一 水平；血压计袖带过窄或过宽；血压计袖带缠的过紧或过松，充气、 放气过快、过慢或不均衡。【临床表现】测量的血压比正常值偏高或偏低，影响对血压的准确监测。【预防及处理】1 .定期检测、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管 有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊 器是否完好。2 .评估环境，室温适宜，光线充足，环境安静。3 .测量血压前对患者进行评估：患者的年龄、病情、治疗情况， 心理状态及合作程度。4 .向患者解释血压测量的目的、方法、考前须知及配合要点， 如测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息1530min后再测量。5 .护士熟练掌

12、握测量血压的方法：(1)协助患者取舒适卧位(卧位或坐位)，血压计的高度、上臂的 位置应与心脏呈同一水平。坐位：平第四肋间；仰卧位：平腋中线。(2)卷袖或脱去衣袖，以免衣袖过紧影响血流，影响测量值的准 确性。(3)血压计袖带的高度：将袖带平整置于肘关节上2 cm3 cm, 松紧以能插入一指为宜。应用腕式电子血压计时手掌朝上，腕套边距 手掌末端约1cm,扣紧手腕套等。(4)将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处，逐渐充气到达肱动脉搏 动消失再升高20 mmHg -30mmHgo充气不可过猛、过快，放气速度应均衡，速度以每次血管搏动水印下降4mmHg/s为宜。(5)护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。6

13、 .对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体 位、定血压计。7 .评估测量的血压值是否符合患者的病情，必要时更换血压计再 次测量。八、冰袋冷敷冷疗法是利用低于人体温度的物质作用于体表皮肤，通过神经传 导引起皮肤和内脏器官血管的收缩，从而改变机体各系统体液循环和 新陈代谢，到达治疗目的的方法。冰袋冷敷，做为常用冷疗法之一, 其目的主要是减轻局部充血或出血，适用于局部软组织损伤的初期、 扁桃体摘除术后、鼻出血；减轻疼痛，如急性损伤初期、牙痛、烫伤； 控制炎症扩散，适用于炎症早期；降低体温等。皮肤冻伤【发生原因】冰袋温度过低，持续用冷时间过长，血管长时间收缩，导致局部 营养、生理功能及

14、细胞代谢均发生障碍，严重者可发生组织坏死。末 梢循环不良者，低温时加重血液循环障碍，导致局部组织缺氧而发生 变性坏死。多见于偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等感觉迟钝的患 者。【临床表现】冻伤的局部组织皮肤颜色发生改变，表现为苍白、青紫伴水肿, 感觉麻木。严重者局部皮肤颜色变黑、僵硬，甚至发生组织坏死。【预防及处理】1 .评估患者：年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤情况， 活动能力和配合程度。2 .护士应严格掌握冰袋冷敷的禁忌症：(1)如患者存在周围血管病变、动脉硬化、糖尿病、神经病变、 水肿等微循环障碍。(2)慢性炎症或深部化脓病灶。(3)组织损伤、破裂，尤其是大范围组织损伤患者。(4

15、)对冷过敏患者。3 .禁止在枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部、足底等部位使用冰袋。4 .昏迷、感觉异常、年老体弱者慎用冰袋冷敷。5 .向患者解释使用冰袋冷敷的目的、方法、考前须知及配合要点，取 得患者的理解和合作。6 .注意检查冰袋有无破损、漏水及是否融化。7 .防止冰袋与皮肤直接接触，应装进布袋内或以毛巾包裹(布袋或毛 巾须保持干燥)。8 .用冷过程中加强巡视，注意观察用冷部位局部情况，皮肤色泽有无 改变，如有皮肤苍白、感觉麻木等改变，应停止冷敷，以防发生局部 冻伤。主动询问患者有无不适，如有异常应立即停止使用。9 .用冷时间不能过长，一般为15 min30 min。降温时，冰袋使 用30mi

16、n后再次测量体温，体温降至39以下时，取出冰袋。10 .一旦发生局部冻伤，即应停止冷敷，轻者给予局部保暖复温，重 者遵医嘱对症处理。九、热水袋使用热水袋使用法是热疗的一种方法，用于协助循环不良的患者保暖, 促进浅表炎症的消散与局限,减轻深部组织的充血，缓解疼痛等方面。烫伤【发生原因】.热水袋温度过高。1 .热水袋漏水造成烫伤。【临床表现】患者局部皮肤潮红，疼痛，或局部起水泡。【预防及处理】.检查热水袋的完整性，严格掌握加水量，正确排气，防止由于空气 膨胀而造成热水溢出，烫伤患者。1 .对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者，热 水袋水温应调节在50以内，热水袋套外用大毛巾包裹，

17、不可直接 接触皮肤。2 .使用热水袋过程中，应定时检查患者局部皮肤，如发现患者局部皮 肤潮红，疼痛，应立即停止使用热水袋，并遵医嘱涂抹烫伤膏等保护 皮肤。如患者烫伤局部起水泡，应遵医嘱在无菌条件下将渗出液抽吸 完毕，覆盖无菌敷料，预防感染。3 .严格执行交接班制度，密切观察病情变化。十、壁式氧气吸入壁式氧气吸入法是利用壁式吸氧装置为缺氧的患者提供氧气的方 法。适用于各种原因造成机体缺氧的患者，通过给氧，可提高动脉血一、口腔护理口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用适当的口腔护理溶 液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。常用于高热、 昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自

18、理的患者。 一般每天23次，如病情需要，可酌情增加次数。窒息窒息是指异物滞留在食管、气管或支气管，阻塞呼吸道而引起呼 吸困难或发绢等一系列临床表现。【发生原因】.医护人员为昏迷患者或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能障碍 的患者行口腔护理时，由于粗心，棉球遗留在口腔，或棉球过湿引起 误吸导致窒息。1 .为有假牙的患者行口腔护理时，操作前未将假牙取出，操作时假 牙脱落，严重者造成窒息。2 .为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行口腔护理时，因患者不配合操 作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。【临床表现】窒息患者起病急，轻者出现呛咳、烦躁不安、呼吸困难、缺氧、 面色发绡，重者出现面色苍白、四

19、肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽 搐、昏迷，甚至呼吸停止。【预防及处理】1.操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏 棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有 无遗留物。氧分压(Pa02)和动脉血氧饱和度(Sa02),增加动脉血氧含量，从而 纠正各种原因造成的缺氧状态。呼吸道分泌物干燥【发生原因】.氧气吸入前未充分湿化。1 .吸氧时间过长或氧流量过大。【临床表现】患者鼻腔、咽腔干燥，有痰痂。【预防及处理】.吸氧时在湿化瓶中加入适量灭菌注射用水，以湿化氧气。1 .长时间吸氧者每日更换吸氧鼻塞，两侧鼻孔交替使用，及时清除鼻 腔分泌物。每日更换湿化瓶中的灭菌注射用水

20、，使其保持在湿化瓶的 l/3-l/2o氧中毒【发生原因】长时间高浓度氧疗。【临床表现】患者恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。【预防及处理】.间歇性低流量、低浓度吸氧，有效控制吸入氧气的浓度和时间，高 浓度吸氧时间不宜过长。1 .密切观察神志、面色、呼吸等生命体征。2 .持续血氧饱和度监测，定期做血气分析，动态观察氧疗效果。十一、保护用具使用保护用具是限制患者身体或身体的某部位活动的用具，主要用于 婴幼儿、昏迷或躁动的患者，可保护患者平安，防止患者意外损伤, 确保诊疗护理工作的顺利进行，根据患者病情，可选用床档、约束带 等用具。床档致伤及床栏损坏【发生原因】.床档质量低劣。1 .使用床档

21、方法不当。2 .护士对患者病情观察及健康指导不到位。【临床表现】患者因床档而受伤、床档损坏。【预防及处理】.护士每班检查床档功能，确保床档平安，处于完好状态。1 .患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。2 .加强健康宣教，指导患者正确使用床档，确保平安。3 .护士需严密观察患者使用床档的情况，如发生患者肢体损伤，应立 即查看患者伤情，遵医嘱对症处理，同时上报相关部门。约束带致伤及肢体淤血【发生原因】.约束带过紧或连续使用时间过长。1 .患者因精神病症不能配合。【临床表现】患者应用约束带处出现皮肤破损，肢体淤血。【预防及处理】.使用前向患者或家属做好充分解释工作，取得理解及配合，并签署

22、知情同意书。1 .约束带应打活结，松紧适宜，以能放入2指为宜，防止影响血液循 环。2 .使用过程中需严密观察患者的约束部位处的皮肤情况，如有皮肤苍 白、紫组、肿胀、麻木、刺痛、冰冷等，应立即解除约束，必要时给 予局部按摩，并严格做好床头交接班。3 .连续使用约束带时间不可过长，护士应每15min30min查看约束 部位一次，每2h放松约束带一次，每次15nlin30min,解开约束带 观察皮肤。4 .加强患者的生活护理，协助患者大小便，翻身或搬动患者时应松解 约束带。5 .及时记录应用约束带的原因、时间、约束带的数目、部位、皮肤情 况，解除时间，执行人等，严格床头交接班。十二、吸痰吸痰法是指经

23、口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物及误吸的呕 吐物吸出的方法。临床上主要用于危重、年老体弱、昏迷及麻醉未清 醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。气道黏膜损伤【发生原因】.吸痰管质量差，质地僵硬、粗糙、管径过大，容易损伤气道黏膜。1 .操作不当，缺乏技巧，例如动作粗暴，插管次数过多、插管过深、 用力过猛、吸引时间过长、负压过大等，均可致使气道黏膜损伤。2 .鼻腔黏膜娇嫩，血管丰富，有炎症时充血肿胀，鼻腔更加狭窄， 加上长时间吸入氧气，使鼻腔黏膜干燥，经鼻腔吸痰时易造成损伤。3 .烦躁不安、不合作的患者，由于头部难固定，在吸痰管插入过程 中，吸痰管的头部容易刮伤气管黏膜，造成黏膜损伤。4 .

24、呼吸道粘膜有炎症水肿及炎性渗出，黏膜相对脆弱，易受损。【临床表现】气道黏膜受损可吸出血性痰液；纤支镜检查可见受损黏膜糜烂、 充血肿胀，渗血甚至出血；嘴唇黏膜受损可见有表皮的破溃，甚至出 血。【预防及处理】.吸痰前给予充分的物理排痰，如叩背排痰；痰液粘稠者可先给予 雾化吸入稀释痰液。1 .根据患者年龄及痰液的性状选择合适型号的吸痰管。成人一般选 用12号14号吸痰管,婴幼儿多项选择用10号,新生儿常选用68号， 如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，选用直径小于内径二分 之一的吸痰管。2 .使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管， 吸引前先蘸无菌蒸储水或生理盐水使其润滑。3 .

25、每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中测试导管是否通畅和吸引 力是否合适，吸引负压一般成人40. 0 kPa53. 3kPa,儿童V40. OkPa, 婴幼儿 13. 3 kPa26. 6kPa,新生儿 V13. 3kPa。4 .吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反响即可， 有气管插管者那么超过气管插管1 cm2cm。5 .每次吸痰的时间不宜超过15so从鼻腔插入时动作要轻柔，禁止 带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。6 .吸痰间隔时间应视痰液粘稠程度与痰量而定。7 .鼻腔黏膜损伤者，可外涂四环素软膏。发生黏膜损伤时，可用生 理盐水加庆大霉素超声雾化。感染【发生原因】.

26、未严格执行无菌技术操作：1）没有戴无菌手套。2）使用的吸痰 管消毒不严格或一次性吸痰管外包装破损致使吸痰管被污染。3）吸 痰管和冲洗液更换不及时。4）用于吸口、鼻咽与吸人工气管内分泌 物的吸痰管混用等等。1 .前述各种导致呼吸道黏膜损伤的原因，严重时均可引起感染。【临床表现】口鼻局部黏膜感染时，出现局部黏膜充血、肿胀、疼痛，有时有脓性 分泌物；肺部感染时出现寒颤、高热、痰多、粘液痰或脓痰，听诊肺 部有湿罗音，X线检查可发现片状阴影，痰液培养可找到致病菌。【预防及处理】.吸痰时严格遵守无菌操作原那么，使用无菌吸痰管，使用前认真检 查有无灭菌标识，外包装有无破损。每次吸痰后重新更换吸痰管，一 人一

27、次一管。1 .冲洗吸痰管使用生理盐水或灭菌用水，注明口腔用或气道用。吸 痰瓶内吸出液及时更换，瓶内吸出液不得超过三分之二。2 .吸痰时吸痰管应从深部旋转向上提拉，不可上下反复提拉，造成 感染。3 .吸痰管插入气管时，可引起患者咳嗽，咳嗽有助于肺局部泌物排 出，从而减轻肺部感染。低氧血症【发生原因】.吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。1 .吸痰时负压抽吸将肺内氧气吸出，从吸痰管周围卷入的气体是氧 浓度较低的空气，导致吸入氧气浓度降低。2 .吸痰时卷入气体量缺乏以及气道内注水易引起小气道阻塞和肺不 张，导致低氧血症。3 .吸痰过程反复刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。4 .患者原

28、有缺氧性疾病，吸痰前未将氧气浓度提高，吸痰时可带走 氧气，致使吸痰后患者缺氧。5 .吸痰时负压过高，时间过长，吸痰管外径过粗，置管过深等均可 造成低氧血症。6 .使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间太长。【临床表现】患者出现呼吸、心率加快，口唇、甲床紫穿，血氧饱和度下降。【预防及处理】.吸痰管口径的选择要适当，使其能够将痰液吸出，又不会阻塞气 道。1 .吸痰过程中患者假设有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出 后再继续吸痰。刺激气管隆突处易引起患者咳嗽反射，不易反复刺激。2 .吸痰不易深入支气管处，否那么易阻塞呼吸道。3 .使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间

29、过长，一般应少于15so吸痰前后给予高浓度氧，可给予100%纯氧 2-3min 。4 .吸痰时密切观察患者的心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变 化。5 .已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧， 酌情适时静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等，必要时机械通气。心律失常【发生原因】.在吸痰过程中，吸痰管在气管导管内反复吸引时间过长，造成患 者短暂性呼吸道不完全堵塞以及肺不张引起缺氧和二氧化碳蓄积。1 .吸引分泌物时吸痰管插入较深，吸引管反复刺激气管隆突引起迷 走神经反射，严重时致呼吸心跳骤停。2 .吸痰的刺激使安茶酚胺释放增多或导管插入气管刺激感受器所致。3 .前述各种导致低氧血症原因

30、，严重时均可引起心律失常或者心跳 骤停。【临床表现】吸痰过程中患者出现快速型或缓慢型心律失常。【预防及处理】.因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防 止低氧血症的措施均适合防止心律失常。1 .如发生心律失常，应立即停止吸引，并给予吸氧或加大吸氧浓度。2 . 一旦发生心跳骤停立即实施准确有效的胸外心脏按压，开放静脉 通道，同时准备静脉注射盐酸肾上腺素等药物。十三、鼻饲对于病情危重、存在消化道功能障碍、不能经口或不愿正常摄食 的患者，为保证其营养的摄取与消化吸收，以维持并改善患者的营养 状态，促进康复，根据患者的病情不同，临床多采用经肠营养饮食。 根据饮食的组成又可分为要素饮食、

31、非要素饮食等。按饮食的供给方 法又可分为胃肠内营养及胃肠外营养。临床常用鼻胃管鼻饲法、留置 胃管喂饲法、造瘦口管饲法、胃肠减压术、完全胃肠外营养等几种方 法。（一）鼻胃管鼻饲法鼻饲法是通过导管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、 水、药物的方法。主要适用于以下两类患者：一类是意识发生障碍不 能进食的患者，如中枢神经系统损害引起的昏迷，球麻痹引起的吞咽 障碍，慢性消耗性疾病晚期伴有意识障碍者；另一类是消化道手术后 无法正常经口进食的患者，如食管良性狭窄等需提供含丰富营养素的 流质饮食，保证患者摄入足够的热量及营养素，促进身体早日康复。腹泻【发生原因】.鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。1 .流质

32、食物内含脂肪过多引起脂性腹泻。2 .灌注速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动 增强。3 .鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原那么，食物被细菌污染，导致 肠道感染。4 .对牛奶、豆浆不耐受者，使用局部营养液如“能全力”易引起腹 泻。5 .肠道功能未完全恢复患者。【临床表现】患者大便次数增多，局部患者出现水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音 亢迸。【预防及处理】.鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4冰箱内 保存，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。1 .鼻饲液温度以3840C最为适宜。室温较低时，有条件者可使 热加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。2 .注意浓度、容量与

33、滴速。浓度由低到高，容量由少到多，滴速一 开始40 ml/h60ml/h, 35日后增加到100 ml/h125ml/h,直到 患者能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度 (300mn)ol/L)的溶液，对于较高渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步 适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。3 .认真询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠功能 差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。4 .菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者，给予抗 真菌药物。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。5 .腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干操，可用温水轻拭后涂氧化 锌或糅酸

34、软膏，防止皮肤溃烂。胃食管反流、误吸胃食管反流是胃内食物经贲门、食道、口腔流出的现象，为最危 险的并发症，不仅影响营养供给，还可致吸入性肺炎，甚至窒息。【发生原因】.体弱、年老或有意识障碍的患者反响差，贲门括约肌松弛而造成 反流。1 .患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增 高引起反流。2 .吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸 入性肺炎。【临床表现】在鼻饲过程中，患者出现呛咳，气喘、心动过速、呼吸困难、咳 出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻 及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。【预防及处理】.选用管径适宜的胃管，坚

35、持匀速限速滴注。1 .昏迷患者翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反 流。2 .对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使 腹内压增高引起反流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用 可防止反流。3 .喂养时辅以胃肠动力药（吗丁琳、胃复安）可解决胃轻瘫、反流等 问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽，检查 胃潴留量，如2150ml暂停鼻饲。鼻饲过程中保持头高位（3040。） 或抬高床头2030 ,能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。2 .对于清醒患者，操作前询问其有无假牙；昏迷患者，操作前仔细检 查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下

36、存 放于有标记的冷水杯中。3 .对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行 口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的患者，应采 取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不 易松脱。4 .如患者出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时 解除呼吸道梗阻。5 .如果异物己进入气管，患者出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在 环状软骨下12cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支 气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。口腔及牙龈出血【发生原因】.患有牙龈炎、牙周病的患者，龈沟内皮组织充血，炎性反响使肉 芽组织形成，口腔护理对患处的刺激极易

37、引起血管破裂出血。1 .操作时动作用力过大，易造成口腔及牙龈出血，尤其是凝血机制 障碍的患者。2 .为昏迷患者进行口腔护理时，开口器应用不当，造成口腔及牙龈 损伤、出血。【临床表现】以牙龈出血持续不止为主要病症，出血时间由数小时至数天不等,出血量约为20 ml-500mlo 5.误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入 物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感 染迹象者及时应用抗生素。便秘【发生原因】长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少, 致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排 出不畅。【临床表现】大便次数减少，甚至秘

38、结，患者出现腹胀。【预防及处理】.调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中 可适量加入蜂蜜和香油。1 .必要时用开塞露20ml,肛管注入，果导0.2g每日3次管内注入， 必要时用0. 2%0. 3%肥皂水200400nli、番泻叶浸泡液100-200ml 低压灌肠。2 .老年患者因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不 佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。咽、食道黏膜损伤和出血【发生原因】.反复插管或因患者烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。1 .长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎。【临床表现】咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，鼻腔流出血

39、性液体，局部患 者有感染病症，如发热。【预防及处理】.对长期留置胃管者，选用聚氯酷和硅胶喂养管，质地软，管径小， 可减少插管对黏膜的损伤。对需手术的患者，可采取进手术室后，在 麻醉医师医嘱下给药（度冷丁、氟哌咤）镇静后插管。但是度冷丁、 氟哌咤对呼吸中枢有轻度的抑制作用，需有麻醉师的配合及备有麻醉 机、监护仪的情况下进行。亦可选用导丝辅助置管法。对延髓麻痹昏 迷的患者，因舌咽神经麻痹，常发生舌跟后坠现象，可采用侧位拉舌 置管法，即患者取侧卧位，常规插管1214cm,助手用舌钳将舌体 拉出，术者即可顺利插管。1 .向患者做好解释说明，取得患者的充分合作，置管动作要轻柔。 3.长期鼻饲者，应每日用

40、石蜡油滴鼻两次，防止鼻黏膜干燥糜烂。4 .用pH试纸测定口腔pH值，选用适当的药物，每日行两次口腔护 理，每周更换胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。5 .鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水和盐酸去甲肾上 腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大 霉素等，每日2次，每次20min以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损 伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如乩受体阻滞剂雷尼替丁、质子 泵抑制剂洛赛克，粘膜保护剂麦滋林等。胃出血【发生原因】.鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍，胃肠血管 痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡致消化道出血。1 .注入食物前抽吸过于用力，使

41、胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。2 .患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤。 【临床表现】轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，严 重者血压下降，脉搏细速，出现休克。【预防及处理】.重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过 长。1 .注食前抽吸力量适当。2 .牢固固定鼻胃管，躁动不安的患者可遵医嘱适当使用镇静剂。3 .患者出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹 潴留液V100 ml时，方可慎重开始喂饲，初量宜少，每次V15ml, 每4h6h 一次。4 .胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200U胃管内注入，3次/日。 暂停鼻饲

42、，做胃液潜血试验，按医嘱应用洛塞克40mg静脉滴注，2 次/日。胃潴留【发生原因】一次鼻饲的量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠黏膜出现缺血 缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴 留于胃内（重型颅脑损伤患者多发）。【临床表现】腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留量150 ml,严重者可引起 胃食管反流。【预防及处理】.每次鼻饲的量不超过200 ml,间隔时间不少于2h。1 .每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留 胃内的食物反流入食管。2 .在患者病情许可的情况下，鼓励其多在床上及床边活动，促进胃 肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减

43、轻胃 潴留。3 .增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，给予胃复安60哨每6h 次，加速胃排空。呼吸、心跳骤停【发生原因】.患者既往有心脏病、高血压病等病史，合并有慢性支气管炎的老 年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难, 进而诱发严重心律失常。1 .插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血 量骤增，导致心脏负荷过重所致。2 .患者有昏迷等脑损伤病症，脑组织缺血缺氧，功能发生障碍。胃 管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引起患者屏气和呼吸道痉挛, 致通气功能障碍；同时患者出现呛咳、躁动等，使机体耗氧增加，进 一步加重脑缺氧。3 .处于高度应激状态的患者对插胃管这

44、一刺激反响增强，机体不能 承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。【临床表现】插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失, 呼吸停止。【预防及处理】.对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。1 .在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应防止插胃管，防止意 外发生。如因病情需要必须进行，要持谨慎态度，操作前备好抢救用 物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸泡在70以上的开水中 20s,使胃管温度保持在3537,减少胃管的化学刺激和冷刺激。2 .必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜外表麻醉，先用小喷壶在咽喉 部喷1%丁卡因35次,当患者自觉

45、咽喉部有麻木感时再进行插管， 以减少刺激和不良反响。操作要轻稳，快捷、熟练，尽量一次成功, 防止反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操 作，并采取相应的抢救措施。3 .对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前lOmin可选用适当的 镇静剂或阿托品肌注，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。血糖紊乱【发生原因】.患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤患者，机体处于应激状态， 肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液 也可引起血糖增高。1 .低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收 大量高浓度糖，忽然停止给糖，但未以其他形式加以补充。【临床表现】高血糖症

46、表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出汗、头晕、 恶心、呕吐、心动过速等。【预防及处理】.鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖血症患者可补给胰 岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。1 .为防止低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其它糖。 一旦发生低血糖症，立即遵医嘱静脉注射高渗葡萄糖。水、电解质紊乱【发生原因】L患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水02 .尿液排出多，盐摄入缺乏，鼻饲液的营养不均衡。【临床表现】.低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压， 后期尿量减少，尿比重低，血清钠VI35mmol/L,脱水征明显。1 .低

47、血钾患者可出现神经系统病症，表现为中枢神经系统抑制和神 经-肌肉兴奋性降低病症，早期烦躁，严重者神志冷淡、嗜睡、软弱 无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现窦性心动过速, 心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾V3. 5minol/L。【预防及处理】.严格记录出入量，以调整营养液的配方。1 .监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。2 .尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾， 防止出现低血钾。食管狭窄【发生原因】.鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激 造成食管黏膜损伤发生炎症、萎缩所致。1 .胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。【临床表现】拔管后饮水出现呛咳、吞咽困难。【预防及处理】.尽量缩短鼻饲的时间，尽早恢复正常饮食。1 .插管时动作要轻、快、准，防止反复插管。插管后牢固固定，咳 嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。 3.拔管前让患者带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可 拔管。4.食管狭窄者行食管球囊扩张术，术后饮食从流质、半流质逐渐过 渡。十四、口服给药口服给