二价四价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书.docx

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1、二价四价人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意 书【作用与用途】本疫苗适用于预防因高危HPV16/18型 所致以下疾病：宫颈癌；2级、3级宫颈上皮内瘤样病 变和原位腺癌；1级宫颈上皮内瘤样病变。【接种对象】二价人乳头瘤病毒疫苗用于9-25岁女性 接种，接种程序0、1、6月分别接种1剂次，共接种3针; 四价疫苗用于20-45岁女性接种，接种程序0、2、6月分别 接种1剂次，共接种3针。接种部位：上臂三角肌肌肉注射。【不良反响】接种者可有发热、注射局部疼痛、红肿、 硬结、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心呕吐、关节痛、瘙痒、皮疹 等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种 单位联系进行对症治疗。【禁忌症】（1

2、）对本疫苗任何一种成分有超敏反响者。（2）发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。（3）严重慢性疾病、过敏体质者。【考前须知】（1）本疫苗接种不能取代常规宫颈癌筛查，也不能取 代预防HPV感染和性传播疾病的其他措施。与任何疫苗一样, 无法确保本疫苗对所有接种者均产生保护作用。本疫苗不能预防所有高危HPV感染所致病变。（2）怀孕妇女暂缓接种，待妊娠结束后再进行接种， 哺乳期妇女应慎用。（3）本疫苗仅用于预防，不适用于治疗已经发生的HPV 感染相关病变，也不能防止病变进展。（4）接种后可能会出现过敏或晕厥，因此建议接种后 留观至少15分钟。（5）血小板减少症或者出血性疾病、正在接受免疫抑 制治疗或免疫功能缺陷的患者、未控制的癫痫患者和其他进 行性神经系统疾病患者慎用。为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，请认真阅读，如果同意接种，请填写以下信息:受种名：期：年 月受种者/监护人签名： ：接种单位（盖章）：期：年 月者姓出生日日联系签名日日本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份）, 请妥善保管2年