听觉言语功能评估报告单表格汇总.docx

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1、言语功能定量评估报告单姓名：性别：年龄：出生日期：年 月 日编号评估机构：评估者：评估日期：年_月_日听力状况：口正常 异常 听力重建情况：口助听器 口人工耳蜗 助听听阈：左.右一、评估工程呼吸方式自然状态1)胸式 2)腹式 3)胸腹连动1)显著 2)不显著言语状态1)胸式 2)腹式 3)胸腹连动1)显著 2)不显著MPT1=MPT2=MPT=MCA (i/u) 1=MCA (i/u) 2=MCA=s/zl =s/z2二s/z=起音分析 (V)aVl =V2=-1=软起音0二正常起音 1=硬起音Vl=V2=UVl 二V2=鸭Vl二V2=娃娃VI二V2=爷爷Vl=V2=共振峰aFl二Al =F2

2、=A2=Fl二Al=F2二A2=UFl =Al=F2=A2=舌域图*言语基频MSFO二SD=言语强度MSLO二SD二MSFR二SD二MSLR二SD二MSFLSD=MSLC=SD=共振功能评估mo=ne二捏鼻/不捏鼻各发一次0=无差异1=有差异mingning二a=i=u二用舒适的发音方式，尽可能“响”地发/岔/音(英文)。基频 (Hz)基频标准差 (Hz)接触率 (%)接触率微扰 (%)接触幕 (%)接触幕微扰 (%)声门关闭程度声带振动规律性备注：基频/响度测试音：02、 3、 4、 5“我叫XX,今年X岁了二R妈妈爱宝宝，宝宝爱妈妈。C听觉功能评估报告单姓名:性别： 年龄： 出生日期：年月

3、日编号1评估机构：评估者：评估日期：年_月_日评估次数：第 次审核者：审核日期：年月日听力状况：口正常 口异常 听力重建情况：口助听器 口人工耳蜗 助听听阈：左.右一、评估结果听觉察知500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz左耳右耳双耳mUashS听觉分辨时长分辨语速分辨强度分辨频率分辨总分听觉识别均衡韵母均衡声母韵母音位对声母音位对相同开口不同结构擦音与无擦音不同开口相同结构浊辅音与清辅音相同开口相同结构送气音与不送气音前鼻音与后鼻音韵母相同部位、不同方式相同方式、不同部位卷舌音与非卷舌音听觉理解单条件双条件三条件总分一类并列并列二类动宾动宾三类主谓主谓四类偏正偏正五类介宾

4、介宾二、结果分析及建议言语功能评估报告单姓名:性别： 年龄:出生日期:年 月 日编号:评估机构:评估者：评估日期： 年 月日诊断:评估次数：第次审核者:审核日期： 年 月日听力重建情况：口助听器助听听阈：左 右 口人工耳蜗助听听阈：左 右进食状况：口流质 口软饭 口干饭口部触觉状况：口弱敏 口正常 口过敏一、评估结果()呼吸功能:详细可查阅附件:呼吸功能评估记录表（二）发声功能：详细可查阅附件：发声功能评估记录表（三）共鸣功能：详细可查阅附件：共鸣功能评估记录表（四）构音功能：详细可查阅附件：构音功能评估记录表；构音语音能力评估记录表（黄昭鸣一韩知娟表）； 音位习得记录表；最小音位比照习得记录

5、表；构音清晰度表；音位比照表；构音语音能力与音位识别能 力对照记录表；口部触觉敏感性评估记录表；口部运动功能整体评估记录表；下颌口部运动功能评估记 录表；唇口部运动功能评估记录表；舌口部运动功能评估记录表；（五）语音功能：傩H可查阅附件：语音清晰度评估记录表二、分析与建议评估结果分析三、康复建议听觉分辨能力评估报告单姓名:性别： 年龄： 出生日期：年月日编号1评估机构：评估者：评估日期：年_月_日审核者：审核日期：年_月_日听力状况：口正常 口异常 听力重建情况：口助听器 口人工耳蜗 助听听阈：左.右时长语速强度频率序号得分序号得分序号得分序号得分17111728121839131941014

6、205小计152161622小计小计232425262728小计听觉分辨总分（）:%结果分析和建议听觉理解能力评估报告单姓名:性别： 年龄： 出生日期：年月日编号1评估机构：评估者：评估日期：年_月_日审核者：审核日期：年月日听力状况：口正常 口异常 听力重建情况：口助听器 口人工耳蜗 助听听阈：左.右单条件词语双条件词语三条件词语一类二类三类四类五类并列动宾主谓偏正介宾并列动宾主谓偏正介宾序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得序得号分号分号分号分号分号分号分号分号分号分号分号分号分号分号分1917253341495765738189971051132101826344250

7、58667482909810611431119273543515967758391991071154122028364452606876849210010811651321293745536169778593101109117614223038465462707886941021101187152331394755637179879510311111981624324048566472808896104112120小小小小小小小小小小小小小小小i计计计计计计计计计计计计计计单条件词语得分%；两条件词语得分%；三条件词语得分%；总分%o结果分析与建议:音位比照式识别能力评估报告单（孙喜斌一刘巧云

8、词表）姓名：性别：年龄：出生日期：年月日编号2评估机构：评估者：评估日期：年_月_日审核者：审核日期：年_月_日听力状况：口正常 口异常听力重建情况：口助听器 口人工耳蜗助听听阈：左 右韵母局部相同结构 不同开口相同开口 不同结构相同开口相同结构前鼻韵母与 后鼻韵母序号得分序号得分序号得分序号得分序号得分序号得分122305169872233152708832432537189425335472905263455739162735567492728365775小计829375876(6)9小计385977韵母音位 比照识别 总得分一%10(29)396078114061791241628013

9、42638114436482154465831645668417466785184768861948小计小计2049(39)(18)2150结果分析与建议:声母局部擦音与无擦音清辅音与 浊辅音送气音与 不送气音相同部位 不同方式相向方式 不同部位卷舌与 非卷舌音序号得分序号得分序号得分序号得分序号得分序号得分13303867852431396886小计532406987(2)6334170小计7344271(3)8354372声母首位 比照识别 总得分一%93644731037457411小计467512(8)477613487714497815507916518017528118538219

10、54832055842156小计2257(18)2358245925602661276228632964小计65(27)66小计(39)结果分析与建议：姓名（SS法）语言发育缓慢检查报告单评价总结档案编号性别 出生日期 年 月日年龄检查日期年 月日主 诉:临床诊断:检查结果：生理学评价：听 觉：口正常 发音器官：口正常 综合评价：（包括预后，发生机制） 病症分类：口1群（交流态度良好） 符号阶段：口异常；视觉：口正常口异常 口异常；口II群（交流态度不良）断：口正常 口语言发育缓慢议:表际作 年性 龄课题检查者（SS法）语言发育缓慢检查（CRRC版）姓名检查日期：年 月 日检查结果总结指示内容

11、的关系 符号形式理解表达音形文字构音基 础 性 过 程动作性课题积木构成 图形区分 描线模仿言语模仿手势模仿听觉的记忆力交流态度良好，不良行动方面课题配合情况生活环境（家庭、社区、父母对患儿病情的了解）听觉功能筛查报告单姓名：性别：年龄：出生日期：年月日编号1测试机构：.测试者:测试日期：年_月_日听力状况：口正常 口异常 听力重建情况：口助听器 口人工耳蜗 助听听阈：左 右听觉察知听觉分辨听觉识别听觉理解序号得分序号得分序号得分序号得分序号得分序号得分序号得分/m/1161611/u/2272712/a/3383813/J/4494914/s/51051015听觉察知（）;听觉分辨（）;听觉识别（）;听觉理解（）结果分析建议