中国脑卒中早期康复治疗指南.docx

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1、中华神鲤科杂志年。月第网 卷第6期I? : keurM . :une泞仃，打I . 5k M .6- 405 -指南.中国脑卒中早期康复治疗指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经康复学组 中华医学会神经病学分会脑血管病学组脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡 率。中国每年新发卒中患者约2 0 0万人，其中 7 0 % 8 0 %的卒中患者因为残疾不能独立生活口）。 卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效 的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环 节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的 康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾,节约 社会资源。脑卒中早期康复的根

2、本目的是预防并发 症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活 能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规 范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病 的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意 义。本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新 循证医学进展，参考2 0 1 2年耘中国脑卒中康复治疗 指南简化版棒的主要内容，面向综合医院的神经内 科医师，按照简单实用性的原那么，推荐临床评价和 治疗的共识性意见，以便于在我国综合医院的神经 内科推广普及脑卒中早期康复。证据水平（A、B、C、 D）和推荐强度（4级）参考了中国急性缺血性脑卒 中诊治指南20 10的相关标准【打。脑卒中早期康复的

3、组织管理脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行 救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员 的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应 该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生 活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面 的管理和系统康复。脑卒中早期康复管理团队需要 以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由 肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参DOI :1 0 .37 60 ma .j .issn .1 00 6 4876 .20 1 7 .06 .002通信 张通，1 0 0 0 6 8北京，中国康旦研究中心神经康旦中 心，Eaiil:?l61611$ohu ;

4、刘鸣，61341成都，四川大学华西医院 神经内科，Enail: *yplmhhQlnail ;蒲传强JQ0 853北京，解放 军总医院神经内科，Email : pucqJ0128sina .cn加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务 21 o卒中单元（s t r o k e u n i t ）是脑卒中有效的组织化 医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，受到 各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。卒中单元模 式包括急性期卒中单元（acutestrokeunit）、综合卒 中单元 rehabilitation s t r ok e u n i t） ?, 系统评价已证实卒中单元至少能降低 2

5、0 %的脑卒 中患者致死率和残疾率。因为脑卒中早期病情 不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院 时间至少需要2 5 do推荐意见：（1 ）脑卒中急性期患者入住综合医 院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体 状况评估，成立山多学科组成的脑卒中康复治疗小 组（I级推荐，薇证据）。（2 ）建议在发病入院2 4 h内应用N I HSS评分评价卒中的功能缺损情况，并 启动二级预防措施（I级推荐,A级证据）o （ 3 ）对 脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行 急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或 康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的 康复治疗（I级推荐，A级证据）。（

6、4 ）建议应用标 准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情 况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案， 并实施康复治疗。评价结果和预期结果都应告知患 者及其家庭成员 照顾者，获取家庭支持（II级推 荐，B级证据）。脑卒中早期康复的开始时机和康复强度脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理 念，康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能 耐受的情况下尽早康复。关于康复治疗开始的最正确 时间尚无统一认识0 2015年Bernhardt等关 于超早期康复的多中心系列研究统计结果说明，卒 中发病后24 h开始进行运动康复是平安有效可行的，可以促进患者的移动能力的恢复，进一步同标准 卒中单元治

7、疗的大样本、多中心研究正在实施中，其中半神稣科杂志 M仃年。月第50卷第6期Uin :“百。1 . June M什.M .5h Nc .6结果将对脑卒中早期康复的疗效提供进一步的循证 学证据。国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病康 复规范化方案的研究”关于早期康复开始时间的多 中心对照研究说明，脑血管病病情稳定后分别于2、 5、8 d开始康复治疗，在1个月后的运动功能和日常 生活能力方面差异没有统计学意义。早期开始的康 复治疗应包括床上关节活动度练习、床上良肢位的 保持、床上坐位训练、体位转移训练、站立训练和行 走训练等，随后活动水平进一步增加，早期康复还应 当包括鼓励患者重新开始与外界的交流

8、。康复训练强度应该以循序渐进的方式进行， Kar ges S Sma I I f i ed以及chanwi认为，在解中康 复开始阶段，卒中患者每天接受至少45 m i n的相关 康复训练，能够提高患者的功能目标，在一定范围 内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者 的平安性。住院康复机构在患者能耐受的情况下， 开展每天3 h、每周5 d的康复训练是可行的，包括 物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理 。推荐意见：（1 ）脑卒中患者病情稳定（生命体征 稳定，病症体征不再进展）后应尽早介入康复治疗 （I级推荐，A级证据）。（2）脑卒中轻到中度的患 者，在发病24 h后可以进行床边康

9、复、早期离床期 的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必 要时在监护条件下进行（I级推荐，A级证据）0 （3 ）康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心 肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少 4 5 m i n的康复训练，能够改善患者的功能，适当增 加训练强度是有益的（II级推荐，B级证据）。脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练脑卒中急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体 位转移技术、关节活动度训练技术，是脑卒中康复护 理的基础和早期康复介入的重要方面，早期良好的 肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发 症、提高护理质量、加快卒中患者的康复速度 。 有充分的证据证

10、明，卒中后长期卧床不活动会严重 影响患者的神经肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免 疫功能；卒中后制动相关的并发症如深静脉血栓、关节 挛缩等亦明显增多；此外，长期不运动也会影响患者功 能恢复潜力，特别是平衡功能的恢复，降低大脑的可 塑性和功能重组/。建良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒 适的抗痉挛体位，正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫 后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2小时体 位转换1次。鼓励患侧卧位，该体位增加了患肢的 感觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛，且 健手能自山活动；适当健侧卧位；应尽量防止半卧 位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体 上肢屈曲、下肢伸直的异常

11、痉挛模式；尽可能少采用 仰卧位，因为这种体位受颈紧张性反射和迷路反射 的影响，会加重异常运动模式和引发撕尾部、足跟和 外踝处褥疮的发生，可仅作为一种替换体位或者患 者需要这种体位时采用；保持正确的坐姿，与卧床相比, 坐位有利于躯干的伸展，可以到达促进全身身体及精 神状态改善的作用。床上体位转移的实施应当由治疗师、患者、家 属、护士和其他陪护人员共同参与，主要包括被动体 位转移、辅助体位转移和主动体位转移等方式，训练 的原那么应该按照完全被动、辅助和完全主动的顺序 进行。体位转移的训练内容包括患者床上侧面移动、 前后方向移动、被动健侧翻身、患侧翻身起坐训练、 辅助和主动翻身起坐训练、床上搭桥训练

12、以及床上到 轮椅、轮椅到床上的转移训练等。床上体位转移技 术的实施要注意转移过程的平安性问题，在身体条 件允许的前提下，应尽早离床。关节活动度训练可以维持关节正常的活动范 用，有效防止肌肉废用性萎缩的发生，促进全身功能 恢复。关节活动度训练开始时可以完全被动形式进 行、以后可以过渡到辅助和完全主动的方式进行0 一般每个关节每天活动2 3次。开始肢体软瘫时 关节活动范围应在正常范围的2 6以内，特别是肩 关节，并注意保护关节，防止不必要的损伤，防止异 位骨化。关节活动度训练不仅包括肢体关节，还包 括躯干的脊柱关节活动度训练，训练以患侧为主，长 期卧床者要兼顾健侧肢体。推荐意见：（1 ）脑卒中卧床

13、期应将患者摆放于 良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采 用仰卧位，应尽量防止半卧位，保持正确的坐姿 （I级推荐）o （ 2 ）脑卒中卧床期患者应尽早在护理 人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意 平安性问题（I级推荐）0 （ 3 ）脑卒中卧床期患者应 坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体防止 机械性损伤（I级推荐）。脑卒中早期站立、步行康复训练脑卒中早期康复的理论证实，长期卧床会影响中华神纯和柴志册行年0月第50卷第。期 Chi,j N中华神纯和柴志册行年0月第50卷第。期 Chi,j NJune汴什.h.诃，N。40?-患者的功能恢复潜力，特别是神经肌肉功能和平衡 功能的

14、恢复，降低大脑的可塑性和功能重组口。建研 究证明，脑卒中患者病情稳定后早期离床训练，进行 早期的坐位训练、起坐训练、站立训练是平安可行 的，能够提高患者3个月后的步行能力脑卒中 后偏瘫、步态异常是卒中患者的主要功能障碍，也是 影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素。脑 卒中离床后进行基本的站立步行训练，能够提高患 者的移动能力和日常生活能力（activiesofdailyI i v i n g , ADL ）恢复。偏瘫的步行基本要素主要有以 下几个方面：（1 ）颈部、躯干及偏瘫下肢抗重力肌能 够抗重力；（2 ）患侧下肢能负重、支撑身体；（3 ）站 立时重心能够前后、左右移动；（4 ）患侧下肢

15、隙关节 能够屈曲、迈步。根据脑卒中患者离床后的功能状 态,针对性地按照上述步行基本要素进行早期步行 训练，是临床上简单有效的基本步行康复训练方法。进 一步的优化步行康复训练，那么需要对偏瘫步态进行 全面的分析才能制订精细化的训练方案“建推荐意见：（1 ）脑卒中偏瘫患者应在病情稳定 后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病 情稳定指生命体征平稳，同4 8 h内病情无进展（I 级推荐，A级证据）。（2 ）脑卒中偏瘫患者早期应积 极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧 下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基 本步行能力（II级推荐，B级证据）。脑卒中后的肌力训练和康复脑卒中后肌无

16、力和肌肉痉挛是影响卒中后患者 运动功能的主要因素，肌肉无力是神经系统损伤后 的缺失病症，患者的下肢肌力强化与步行速度是相 关的，近期的一些研究说明，膝关节伸展和踝关节跖 屈肌肉痉挛与肌肉力量是呈负相关的，研究证实了 肌力强化训练对脑卒中患者运动功能恢复的积极作 用|川。Morris等i通过给予脑卒中患者高强度渐 进式抗阻训练，证明能够明显提高患者患侧和健侧 的下肢鸵膝力量、提高运动功能，You等m和 Yamaguchi等1证明了早期功能电刺激提高卒中患 者上肢功能、ADL和步行速度，从而提高患者的运 动功能。推荐意见：（1 ）脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的 肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训

17、练、交 互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢 体的功能（I级推荐，A级证据）。（2 ）针对相应的 肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反响疗法，结合 常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能 （I级推荐，A级证据）。脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复脑卒中后早期肢体多是缓慢性瘫痪，随着病情 的恢复和主动运动的增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增 高，并出现痉挛,痉挛是中枢神经损伤后的阳性症 状，痉挛加重将会限制肢体的活动能力和掩盖肢体 恢复的潜力小建痉挛的处理耍从发病早期识别和 处理开始，严重痉挛的预测因素包括持续升高的肌 张力、严重的瘫痪、偏身感觉障碍重的B a r t h e I指数 分数”建痉挛

18、的处理原那么应该是以提高患者的功 能为主要口的。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的. 开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的 疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以 缓解痉挛，而且痉挛的患者应该每天做数次0影响到功能的挛缩其矫正方法还包括夹板疗法、连 续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运 动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作过比拟。替扎 尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治疗痉挛的口服药 物3建康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可 以减少上下肢的痉挛程度,提高肢体功能推荐意见：（1 ）痉挛的处理要从发病早期开始, 痉挛的处理原那么应该是以提高患者的功能能力为主 要目的（I级推荐）。（

19、2 ）抗痉挛肢位、关节活动度 训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢 体的痉挛（II级推荐，B级证据）0 （ 3 ）痉挛影响 肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口 服抗痉挛药（II级推荐，B级证据）o （ 4 ）局部肢体 肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用A型肉毒素 局部注射，康复训练结合早期局部注射A型肉毒 素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能 （I级推荐,B级证据）。脑卒中后早期语言功能的康复交流障碍及其相关的认知损害存在于高达 4 0%的卒中后患者，其中最常见的交流障碍是失语 和构音障碍。必要的干预措施有助于交流能力得到 最大程度的恢复，并且防止习得性废用或不适

20、当的 代偿行为脑卒中早期失语症患者的康复目标 主要是促进交流的恢复，帮助患者制定交流障碍的 代偿方法，以及教育患者周围的人们，促使其与患者 积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需 求。早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予I华神妤科杂志 MH年6月第网 卷第（i期Uin :nuyl . June 20储，方i .5. Nc .相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复 述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅 读、书写或交流板进行交流21。一项随机对照试验 研究证实，高强度的治疗比低强度的治疗更有效 31 o推荐意见：（1 ）建议由言语治疗师对存在交流 障碍的卒中患者从听

21、、说、读、写、复述等几个方面进 行评价,针对性的对语音和语义障碍进行治疗（II 级推荐，C级证据）o （2）建议卒中后交流障碍的患 者早期开始语言功能障碍的康复,适当增加语言康 复训练强度是有效的（I级推荐，A级证据）0 （3） 卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等隙碍给予 相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复 述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅 读、书写或交流板进行交流（II级推荐，B级证据）。脑卒中后认知障碍的康复针对脑卒中后认知障碍，可应用简易精神状态 检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行 筛查|“电。进一步认知功能检查和康复，可待急性 期过后进

22、行认知障碍详细的评测和针对性的康复。 卒中后早期偏侧忽略明显影响康复的预后，早期发 现和干预偏侧忽略能有效促进卒中患者的功能恢 复【26）。推荐意见：（1 ）脑卒中后认知障碍，可应用 MMSE、MoCA进行筛查，并评估其对康复和护理的 影响（II级推荐，B级证据）0 （ 2 ）脑卒中后进一步 认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障 碍详细的评测和针对性的康复，早期发现和干预偏 侧忽略是卒中后认知康复重要局部（II级推荐，B级 证据）。脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理吞咽障碍是脑卒中患者的常见病症，发生率为 2 2% 6 5%,常对患者的生理、心理健康造成严重影 响。在生理方面，吞咽功能减

23、退可造成误吸、支气管 痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误 吸与进展为肺炎的高危险性有关7。饮水试验是 较常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误 吸的敏感度70 %，特异度22% 6 6%n。视频 X线透视吞咽检查（VFSS）是评价吞咽功能的“金标 准”，纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES ）也是吞咽功 能检杳的重要客观手段，能直观地看到吞咽过程中 咽喉部的运动，因其价格廉价、便于携带、结果可靠， 可以作为VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和 滞留方面，该方法与VFSS同样有效。对吞咽障碍、 呛咳严重因而不适于VFSS的患者，可以应用FEES 进行吞咽功能检查9建吞咽障碍的治疗

24、与管理最终目的是使患者能够 平安、充分、独立地摄取足够的营养及水分I”】。脑 卒中急性期、亚急性期吞咽障碍的干预及营养支持 的荟萃分析说明，吞咽行为学治疗及针灸可减轻吞 咽障碍。经皮咽部电刺激可缩短咽传递时间，重复 经颅磁刺激治疗吞咽障碍亦平安、可行，可改善吞咽功 能，但仍需大样本研究以证实其效率川。吞咽功 能障碍常常合并营养不良，针对卒中后的营养状况, 可用的简单营养评价指标包括肱三头肌皮脂厚度 （TSF）、平均上臂肌围（MAMC）和平均上臂周径 （MAC）o MAMC （ cm） =MAC （ cm） 。畅 14xTSF （mm）o实验室检查指标包括血浆蛋白、肌好身高 指数、尿羟脯氨酸指数

25、、氮平衡、机体免疫功能检测。 F00D研究结果并不支持常规给予卒中患者经口补 充营养，因为研究者发现，鼻胃管长期应用会出现一 些并发症，影响吞咽功能的恢复；有胃食道反流和误 吸风险的重度吞咽障碍患者，建议使用鼻肠管进行 肠内营养；长期需要肠内营养（4周）的患者，经皮 内镜下胃造疹术（PEG）是有效方法之一 13。网，相较 于鼻胃管，PEG可减低治疗失败率、胃肠出血，提高 喂养效果。另外，鼻胃管拔除时间没有统一的规定， 一般来说重度吞咽障碍到达以下要求可试拔除鼻胃 管：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一 定的认知功能；有食训练中每餐可进食2 0 0 ml以 上，连续3 d无不适；行常规体

26、位或体位代偿下仪器 检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。推荐意见：（1）建议由临床医师、康复护士或语 言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功 能临床床旁评价（I级推荐）o （ 2 ）饮水试验可以作 为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（I级推荐，B 级证据）0 （ 3 ）建议有饮水试验阳性临床检查结果 的患者使用VFSS或FEES进一步检查（I级推荐， A级证据）。（4 ）对有吞咽障碍的患者建议应用口 轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训 练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电 刺激等方法进行吞咽功能训练（II级推荐，B级证 据）。（5 ）吞咽评估之后可以采用改变食物性状和

27、采取代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）以改 善患者吞咽状况（II级推荐，B级证据）。（6）吞咽 障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水中华神绅.和胡匕 册行 年6月第50卷第D期Chij枇M , June H，行.h； .50, N。.0试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训 练中每餐可进食2 0 0 mI以上，连续3 d无不适；行 常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重 度口咽腔滞留（II级推荐，B级证据）。（7）对不能 经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管 肠内营养。有胃食道反流和误吸风险的患者，建议 使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（4 周）建议

28、给予P E G喂养。需要长期管饲者应该定期 评估营养状态和吞咽功能（II级推荐，B级证据）。（8 ）患者应在入院后4 8 h内进行营养筛查，任何患 者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持 （II级推荐，B级证据）。脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障 碍。荟萃分析说明卒中后给予特定任务的心血管适 应性训练是有益的，卒中后适应性训练可提高作业 负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力1341 e 研究发现卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训 练、水疗训练以及家庭内干预方法等有益于卒中患 者。有研究说明，心率是反映卒中后自感体力负荷 的敏感指标，常规的运动康复

29、训练可以提高卒中患 者的有氧代谢能力（35|。在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导 致卒中相关性肺炎的最主要原因。在系统并发症导 致的卒中死亡中，肺部感染也是最常见的原因。应 加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康复，预防和治 疗吸入性、坠积性肺炎，减少气管切开的风险。对己 经气管切开的患者，积极加强呼吸功能康复，防止胃 食道反流和误吸，能缩短机械通气时间、封管时间， 可尽早拔出气管套管，改善心肺功能，减少住院时 间，为将来的系统康复打下基础U3I .呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手 法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸 训练等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的 活动度

30、；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺 通气，提高呼吸功能，从而增强患者整体的功 能的。推荐意见：（1 ）脑卒中卧床患者应该尽早离床 接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血 管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议 进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训 练、水疗等（II级推荐，B级证据）。（2 ）重症脑卒 中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加 强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸 功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率 和严重程度，改善患者的整体功能（II级推荐，B级 证据）。（3 ）卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和 1 s用力呼吸量可以作为评价肺

31、功能的监测指标（II 级推荐，B级证据）。脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发 生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在 脑卒中后2 3个月，发生率为5% 8 4%i叫。卒中 后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确，粘连性关节 囊炎、拖曳压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑 束炎肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导 致。不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如双 手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成 过度的肩部屈曲外展损伤局部关节囊和韧带从而引 起肩痛|“鹿 肩痛会影响患者主动的康复训练，妨 碍患者日常生活的独立，使患者情绪低落，影响睡

32、眠 和休息肩手综合征（shoulder Itand syndrome,SHS）是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养 障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可 出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮 肤色素沉着等1431。研究说明，经皮神经肌肉电刺 激：，肩关节的保护和运动、外加压装置改善循 环S2、A型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩 痛。脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17 % 8 1%,多数在发病3个月内（46）,主要由周围肌肉张 力下降、关节囊松弛等原因造成。治疗和护理不当、 直立位时缺乏支持及不适当的护理牵位上肢均可造 成肩关节半脱位。肩关节半脱位的预防十分重要。 一

33、旦发生肩关节半脱位,其处理策略是防止进一步 恶化，肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关 节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防 和治疗|47）。推荐意见：（1 ）脑卒中早期应防止用力牵拉患 者的肩关节，可采取局部经皮甩刺激、持续肩关节活动 范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和 肩关节半脱位（II级推荐，B级证据）。（2）应防止 过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮 样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部 外展从而导致肩痛（I级推荐）0 （ 3 ）适当运动功-41卜I华神妤和杂志 MH年6月第网 卷第（i期Uin仆euyl . June 20储，加Nc .能训练和

34、物理治疗可以改善肩痛。（4 ）对S H S的患 者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉 电刺激较单纯抬高患肢有效（川级推荐，C级证 据）。（5 ）对于手肿胀明显的患者可采取外用加压 装置，有利于减轻肢体末端肿胀（III级推荐，C级证 据）。（6 ）对于严重肌无力、有开展为肩关节半脱位 危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗 法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传 统治疗（II级推荐，B级证据）。（7）对于肩关节半 脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持 续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（II 级推荐，B级证据）。脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复深麟峭（de

35、ep vein thrombosis.DVT） ft% 相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重 的危险状况，重症卒中、卧床、制动、感染、脱水等是 脑卒中急性期DVT形成的危险因素，出现DVT的 患者应用抗凝药是常规治疗。Dennis等zw进行的 多中心前瞻性研究统计说明，脑卒中发病30 d内常 规治疗组大约1 2畅出现DVT ,而肢体应用气压助 动的患者有8畅发生DVT ,两者差异有统计学意 义。一项荟萃分析结果说明，低分子肝素皮下注射 对预防和治疗缺血性卒中后DVT和肺栓塞是有明 确疗效的，高剂量相关的出血不良反响也明显增多，每 天3 0 0 06 0 0 0 U是合适的，且不显著增加

36、出血风 险小）。目前应用的几种预防脑卒中患者DVT的方 法包括早期运动、抗凝、间歇性气压静脉驱动、弹力 袜等，研究认为药物预防和穿弹力袜能明显降低 DVT的发生。虽然没有直接临床证据支持，但是组 织化卒中机构均认为，早期运动可能对防止DVT# 常重要8.50）。推荐意见：（1 ）对所有脑卒中的患者均应评价 DVT的风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感 染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的 危险因素，早期下床、康复是预防DVT的有效方法 （I级推荐）o （ 2 ）对有高度DVT或肺栓塞危险的 特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素,在 使用71 0d后要进行血小板计数检查（II

37、级推荐， B级证据）0 （ 3 ）可考虑应用分级弹力袜及间歇气 动压力装置作为辅助治疗措施（II级推荐，B级证 据）。（4 ）对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者 可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器 （II级推 荐，B级证据）。脑卒中早期康复护理康复护理是脑卒中早期康复的重要内容，康复 护士是多学科治疗团队的重要成员，康复护士需要 接受正规的康复培训，除掌握基本的护理知识外，还 要掌握基本的康复护理知识，包括卒中患者的皮肤 管理、大小便功能的管理和康复、良肢位的摆放和体 位转移、吞咽障碍的临床评估和吞咽康复指导、营养 管理和进食管理技术训练、呼吸道管理和基本的呼 吸功能康复技术等。研究说明，有效

38、的康复护理能 明显提高卒中患者功能恢复、减少并发症、提高 ADL能力人推荐意见：（1 ）建议神经内科或卒中单元加强 脑卒中患者早期的康复护理工作（I级推荐）。（2） 建议加强康复护理的健康宣教和护理指导，以调动 患者本人、家属及其他护理人员的参与意识和康友 信心，提高脑卒中整体的康复质量（I级推荐，A级 证据）。执笔张通、赵军专家委员会成员（按姓氏拼音排列）：蔡斌（福建医科大 学第一附属医院）、董强（复旦大学附属华山医院）、高磊（北 京医院）、高山（中国医学科学院北京协和医院）、龚涛（北京 医院）、郭毅（中国医学科学院北京协和医院）、韩钊（温州医 科大学附属第二医院）、何小明（襄阳市中心医院）

39、、贺斌（第 二军医大学附属长征医院）、贺茂林（首都医科大学附属北 京世纪坛医院）、胡波（华中科技大学同济医学院附属协和医 院）、胡治平（中南大学湘雅二医院）、黄一宁（北京大学第一 医院）、李冰洁（中国康复研究中心）、李存江（首都医科大学 宣武医院）、李红戈（华中科技大学同济医学院附属协和医 院）、李继梅（首都医科大学附属北京友谊医院）、李铁山 （青岛大学医学院附属医院）,李小刚（北京大学第三医院）、 李新（天津医科大学第二医院）、李雪萍（南京市第一医院）、 李正仪（西安交通大学医学院第一附属医院）、刘合玉（河南 医科大学附属第二医院）、刘建国（海军总医院）、刘丽旭（中 国康复研究中心）、刘鸣（

40、四川大学华西医院）、刘楠（福建医 科大学附属协和医院）、刘鹏（中山大学附属第一医院）、刘 新峰（南京军区南京总医院）、刘雁（广州军区广州总医院）、 刘运海（中南大学湘雅医院）、陆正齐（中山大学附属第三医 院）、倪俊（中国医学科学院北京协和医院）、彭斌（中国医学 科学院北京协和医院）、彭英（中山大学孙逸仙纪念医院）、 秦超（广西医科大学第一附属医院）、邵明（四川省八一康复 中心）、沈光莉（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、宋水 江（浙江大学医学院附属第二医院）、田成林（解放军总医 院）、王爱民（长沙市第一医院）、王宝军（包头市中心医院）、 王宏图（天津市环湖医院）、王亮（复旦大学附属华山医院）、

41、 王宁华（北京大学第一医院）、王伟（华中科技大学同济医学411-中华神纤科杂志2C什年G月第例也第$期Chij2，：，行.心，-0. N。中15)|7)IB19院附属同济医院）、王文志（首都医科大学附属北京天坛医 院）、王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院）、翁长水（解 放军总医院）、吴波（四川大学华西医院）、吴钢（福建医科大 学附属第一医院）、吴江（吉林大学第一医院）、吴珊（贵阳医 学院附属医院）、吴世政（青海省人民医院）、武剑（首都医科 番芙，防胪k嗦髀外龈学簿统寸矗 院）、徐运（南京大学医学院附属鼓楼医院）、许予明（郑州大 学第一附属医院）、杨弋（吉林大学第一医院）、尹明慧（黑龙 江省康

42、复医院）、曾进胜（中山大学附属第一医院）、展群岭 （重庆医科大学附属南岸五院）、张光运（第四军医大学第一 附属医院）、张洁（湖南省儿童医院）、张黎明（哈尔滨医科大 学第一临床医学院）、张丽芳（宁夏医科大学总医院）、张通 （中国康复研究中心）、张微微（陆军总医院）、张祥建（河北 医科大学附属第二医院）、赵军（中国康复研究中心）、赵性 泉（首都医科大学附属北京天坛医院）、周华东（第三军医大 学大坪医院）、周筠（首都医科大学附属北京天坛医院）、周 盛年（山东大学齐鲁医院）、朱遂强（华中科技大学同济医学 院附属同济医院）、朱榆红（昆明医学院第二附属医院）参考文献1 I高一鹭，王文志.脑血管病流行病学研

43、究进展J .中华神经科杂志,20 15 . 4 8 （ 4| : 33740.DOI: 10 .3760 jfcma .j .i$ n . 1006 -7 8 76 .2 0 1 5 .0 4 .021 .2九五”攻关课题组.急性脑卒中早期康复的研究J.中国康复医学杂志,20 0 1 , 1 6 （ 5 ） :266 -2 7 2.00 1:1 0 .396 9 / .iss n . 1001 -1242 .2 00 1 .05 .0 0 4 .3J中华医学会神经病学分会脑血管病学组，神经康爱学组.中国卒中康复治疗指南简化版J .中华神经科杂志，2 0 12,45(3| : 20 1 -2 0

44、 4 . DOI : 10 .3760)tma .j .issn .1006 -7 8 76 . 2 0 1 2. 03 .015.中华医学会神经内科分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊 治指南撰写组.中国急性缺血桂脑卒中诊治指南 2010川.中华 经科杂志，2Q1。，43|2 ) : 1 4 6 -1 5 3 . DOI： ig .37 60 I . i$H .1 00 6 -787 6 .2 0 1 0 .0 2 .0 2 2 .La ghorne P, Fearon P, Ronning OM, el si . Stroke unit care bejefilpalieih with in

45、lricerebral hemorrhage ; $T$temat ic review DOI 4ralpis ( J . Stroke, 2013, 44(11): 3044 -3 0 4 9 .:10 ,1161 TROKEAHA .1 1 3 ,0 0 1 5 6 4.Bernhadt J, Lind ey RI, Lalor E . e: al . AVERT2 (a very ear y rehabilitai on iiiai, a veiy eMeciire eproiluciive Iriggei ): retrospect ire observational ana lysi

46、s of th number of babies born to trial staff | J| .BMJ, 20 1 5, 351: h6 4 3 2 . DOI: 10 .1136 knj . h6432.Karges J, Srralllied S . A di!cri|lion cf the outcomes, frequency. u,a,iO,therapy ii inpat ieit slrokerehabiIi tai ion J . J Al IiedHealth, 200 9, 3 8 ( 1 ) : E1 -10.Chan B . Effect ol ncrsased

47、Intensi lyof Physiotherapy onFal ienl Outcomes Afler Slroke , _ih. Rov ： BU1 anH r.Effectiveiess： An Economi cKev i ew and los I Analysis J . Onl Heal th Technol Assess Ser, 20 1 5, 1 5 ( 7 ) : 1 4 3 .M Iler EL, Mur,aj L, R chards L el al . Compieh nine orer ew of nursing and inteid $ciplinafy rehab

48、ilitali n care of the sliokepatient:a scieitIfic Mitenenl Iron theAnerlcanHeirt AssociationJ .Stroh, 20 10, 4 1 ( 1 0 ) : 24 0 2 -2 4 4 8 . OOI : 10 .1161 6T R . 0b013e3181e7512b .110| Bernhardt J, Chri lov L, Dewey H , tt il .$talisti(d anlysis plin | SAP | for A Vry Eirly Rehabililalian Trial ( AVERT ) : an iniernalional Dial l( determine Ihe tllicacy and $alelj ofc orrnencing oul ol bed standing and walking training (very ear lynobi I iz ilin) withii 24 h ol stroke onset is . usual ihoh unit care|1| . Inl J Stroke, 2015,10 ( 1 | : 23 -2 4 . DOI : 10 .1111