上海市养老服务合同示范文本（2022机构版）.docx

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1、上海市市场监督管理局民政局民政局上海市养老服务行业协会沪市监网监2022328号上海市市场监督管理局上海市民政局 上海市养老服务行业协会关于推行使用 上海市养老服务合同示范文本(2022机构版的通知各区市场监管局、民政局，临港新片区市场监管局，市市场监管 局机场分局，各有关单位：为更好地规范养老服务行为，维护当事人的合法权益，促进 养老服务行业健康有序开展，根据中华人民共和国民法典中.乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。3 .乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史, 并填写首次入住健康状况说明（附件1）。4 .如出现传染病相关疫情，乙方应配合甲方根据疫情防控相 关规定

2、采取的疫情防控措施。5 .乙方入住期间罹患传染病，或传染病疫情期间外出返院, 应配合甲方根据有关规定实施的院内或院外隔离。6 .乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规 章制度。7 .乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向 甲方支付费用。第七条丙方权利义务1 .丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议, 但不得影响甲方的正常服务和管理。2 .乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方 的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写首次入住健康状 况说明（附件1）。3 .乙方支付本合同约定的费用，丙方承当连带责任。4 .乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造

3、成甲方损 失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承当赔偿责 任，丙方承当连带责任。5 .乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并10 向甲方如实告知乙方的就医情况。6 .乙方入住期间罹患传染病，或传染病疫情期间返院，丙方 应配合甲方根据有关规定对乙方实施的院内或院外隔离，同时具 有知情权。7 .对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。第八条合同的变更1 .甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估。根据评 估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的, 经乙方确认，变更合同的有关内容，见变更事项确认表（13） （附件2）。2 .乙方对评估结果有异议的，可自

4、行向第三方评估机构申请 复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照护等级、服务内 容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见变更 事项确认表（13）（附件2）。第九条合同的解除1 .有以下情形之一的，甲方可以书面通知乙方、丙方解除本 合同：（1）乙方逾期未补足入住保证金一日以上，经甲方书面催 告，仍不补足的；（2）乙方出现精神障碍或患有必须隔离治疗的传染病，危及 自身或他人人身、财产平安的；（3）乙方连续请假外出超过 日（30日以上）；（4）乙方违反本合同第六条第4款、第7款或者丙方违反本 合同第七条第2款之一的；(5)当事人不能就本合同第五条第1款或者当事人不能就本 合同第八条第2款

5、达成一致的；(6)乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住 的情况。2 .有以下情形之一的，乙方、丙方可以书面通知甲方解除本 合同：(1)甲方未按合同约定提供相应服务的；(2)当事人不能就本合同第五条第1款或者当事人不能就本 合同第八条第2款达成一致的；(3)乙方提前办理出院或死亡的；(4)乙方对甲方的服务不满意或出现其它乙方认为不适宜继 续入住的情况。第十条违约责任1 .甲方未按合同约定提供相应服务，给乙方造成损失的，甲 方应当予以赔偿。2 .乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金 额的%o向甲方支付违约金。3 .乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实 告知甲

6、方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙 方承当相应的后果。4 .乙方需外出就医的，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造 成的后果，由丙方承当。125 .合同终止后，甲方逾期不返还入住保证金的，依法承当违 约责任。6 .其他违约责任：o第十一条其他约定1 .外出约定：;.委托发放外配药品约定：；2 .紧急联系人约定：;.其它约定：。第十二条争议解决方式本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决。协商 不成的，当事人可以选择以下第一种方式：1 .向 仲裁委员会申请仲裁。2 .向人民法院提起诉讼。第十三条附那么1 .本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议。本合同补 充协议与本合同具有同

7、等法律效力。2 .本合同附件是本合同的组成局部，与合同正文具有同等法 律效力。3 .本合同自甲方盖章，乙方、丙方签名、盖章或按指印之日 起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份。本合同附件：1 .首次入住健康状况说明.变更事项确认表（13）甲方（养老机构）：名 称：统一社会信用代码：住所（址）：邮 编：法定代表人： 联系 ： 盖 章：乙方（入住老年人）：姓名：性别：出生年月：身份证号：住所（址）：户籍所在地： ：签名/盖章/按指印：丙方（担保人）：姓名：性别：出生年月：与乙方关系： 联系 ：身份证号：住所（址）：户籍所在地： ：签名/盖章/按指印：14签约日期：年月日附件1首次入住健康

8、状况说明乙方姓名性别出生年月入住部门床号照护等级评估日期丙方姓名与老人关系既往疾病说明慢性支气管炎口肺气肿口肺源性心脏病口支气管哮喘、扩张口气胸口慢性心衰心律失常高血压口冠心病心脏瓣膜病口心肌病口脉管炎口肺结核口消化道出血口胃溃疡口结肠炎口胆囊炎口胆结石口肝炎口肝硬化口肾功能不全肾炎口泌尿系统结石口前列腺炎口甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）口糖尿病口骨质疏松痛风口关节炎口红斑狼疮口贫血口脑出血口脑梗塞帕金森氏综合症口重症肌无力口癫痫口美尼尔氏综合症口认知障碍抑郁症口焦虑症肿瘤口白内障口青光眼口皮肤疾患以上共 项其它疾病现有疾病说明慢性支气管炎口肺气肿口肺源性心脏病口支气管哮喘、扩张口气胸

9、口慢性心衰心律失常高血压口冠心病心脏瓣膜病口心肌病口脉管炎口肺结核口消化道出血口胃溃疡口结肠炎口胆囊炎口胆结石口肝炎口肝硬化口肾功能不全肾炎口泌尿系统结石口前列腺炎口甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）口糖尿病口骨质疏松痛风口关节炎口红斑狼疮口贫血脑出血口脑梗塞帕金森氏综合症口重症肌无力口癫痫口美尼尔氏综合症口认知障碍口抑郁症口焦虑症肿瘤口白内障口青光眼皮肤疾患以上共 项其它疾病现服药情况注：1.乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情况。2.在“口”内用“表示确认乙方患有的疾病。附件2变更事项确认表（1）姓 名性别出生年月入住区域床号照护等级 （首次评估）评估 日期照护等级 （

10、当前）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章照护等级甲方代表签章：乙/丙方签章：年月S基本 服务 费用 付费 标准床位费：人民币元/月照料护理费：人民币元/月注：后续变更可另附表格。16变更事项确认表（2 ）姓 名性别出生年月入住区域床号照护等级 （首次评估）评估 日期照护等级 （当前）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章各类 其他 服务个性化服务内容：甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日个性化服务收费：代办服务内容：代办服务收费：其他服务内容：其他服务收费：注：后续变更可另附表格。变更事项确认表（3 ）注：后续变更可另附表格。姓 名性别出生年月入住区域床号照护等级 （首次评估）评估 日期照护

11、等级 （当前）评估日期变更事项变更后的状况变更后签章外出 约定1 .丙方（应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。2 .自主外出时的平安由乙/丙方自行承当。注：外出时请带好个人信息卡。甲方代表签章：乙/丙方签章：年月日委托 发放 外配 加口 约口口 约定丙方（应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。甲方代表签章：乙/丙方签章：年月0紧急联系 人约定丙方（应填写同意或不同意）将紧 急联系人变更为（应填写姓名）, 联系 为甲方代表签章：乙/丙方签章：年月018华人民共和国老年人权益保障法等法律法规的规定，上海市市 场监督管理局、上海市民政局、上海市养老服务行业协会对上 海市养老服务合同示范

12、文本（2019机构版）进行了修改，形成 了上海市养老服务合同示范文本（2022机构版），并于2022 年7月1日起在全市范围内推行使用。现就有关事项通知如下：一、2022年7月1日起，在本市养老服务中，当事人均可使 用上海市养老服务合同示范文本（2022机构版），也可参照上 海市养老服务合同示范文本（2022机构版）自行制定合同文本。二、各单位应做好上海市养老服务合同示范文本（2022机 构版）的宣传、推行使用和监督检查工作。三、上海市养老服务合同示范文本（2022机构版）通过上 海市市场监督管理局网站（ ： /scjgj. sh. gov. cn）、上海市民 政局（ ：/mzj. sh. g

13、ov. cn）和上海市养老服务行业协会微信 公众号予以公布。四、上海市养老服务合同示范文本（2022机构版）由上海 市市场监督管理局、上海市民政局、上海市养老服务行业协会联 合制定，任何单位和个人不得出于商业目的擅自翻印和出售。今 后在未制定新的版本前，本版本延续使用。附件：上海市养老服务合同示范文本（2022机构版）上海市市场监督管理局办公室2022年8月8日印发（此页无正文）上海市市场监督管理局上海市市场监督管理局上海市民政局上海市养老服务行业协会2022年8月5日（此件公开发布）附件编号:上海市养老服务合同示范文本（2022机构版）上海市市场监督管理局 上海市民政局制定 上海市养老服务行

14、业协会使用说明一、本合同为示范文本，供养老机构、入住老年人和担保人 之间签订养老服务合同使用。当事人可以使用本合同，也可以参 照本合同自行制定合同文本。二、当事人可使用本示范文本电子版进行签约。三、本示范文本所称养老机构，是指经合法登记并向民政局 备案，为老年人提供集中居住和照料护理服务的机构。四、当事人应当结合具体情况选定本示范文本的选择性条款, 划线处应当以文字形式填写完整。五、当事人可以书面形式对本示范文本内容进行变更或者补 充，但变更或者补充的内容不得减轻或者免除应当由养老机构承 担的责任。六、本合同相关条款遇法律法规、服务标准等调整的，按调 整后的法律法规、服务标准等执行。七、本示范

15、文本由上海市市场监督管理局、上海市民政局、 上海市养老服务行业协会共同制定。合同编号：上海市养老服务合同（2022机构版）甲方（养老机构）：乙方（入住老年人）：丙方（担保人）：根据中华人民共和国民法典中华人民共和国老年人权益 保障法上海市老年人权益保障条例上海市养老服务条例 及有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、 老实守信的原那么，经协商一致，签订本合同。第一条服务内容甲方按照上海市民政局统一制订的上海市养老机构服务分级 相关要求，对乙方身心状况进行入院评估，确定乙方照护等级 为 O根据照护等级，甲方向乙方提供相应基本服务，包 括饮用水供应和用餐服务、睡眠照护服务、洗漱、修饰

16、和洗浴服 务等日常照护服务，用药管理、导管护理、常用医疗护理等预防 保健服务，清洁卫生、社交娱乐、心理/精神支持等服务。经协商一致，甲方可向乙方提供个性化服务、代办服务和其 他服务，具体约定服务如下：1 .个性化服务内容：,.代办服务内容：,2 .其他服务内容：o第二条服务期限本合同服务期限为年，自 年一月日起至年月一日止。其中，试住期为日，自 年月日起至 年月日止（原那么上不超过30日）。第三条费用.甲方向乙方收取：（1）基本服务费用：元/月，包括床位费：元/月， 照料护理费：元/月，按支付，支付时间;（2）膳食费：元/月，按支付，支付时间,（3）个性化服务费：,按支付，支付时间（4）代办服

17、务性收费：,按支付，支付时间 9（5）其它费用：费，,按支付,支付时间 O.试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用。第四条入住保证金1 .自本合同签订之日起日内，乙方向甲方支付入住保证 金，金额为 元（原那么上不超过月基本服务费用的四倍）,甲方应当出具保证金收据。本合同终止后，甲方根据实际使用情 况于日内，向乙方无息返还入住保证金。2 .入住保证金的用途为补足月费用、医疗费、违约金、赔偿 金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用。3 .乙方未按规定期限支付本合同第三条约定的费用超过日 的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的局部 或全部直接抵付相应费用。入住保证金抵付后，乙方应

18、在收到甲 方付款通知后 日内，补足入住保证金。第五条甲方权利义务1 .乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致 行为不能自主，危及自身或他人平安的，经丙方同意（紧急情况 除外），甲方有权采取必要的平安保护措施。2 .甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要 求以及本合同约定的服务。3 .甲方的收费标准和调整应遵守本市养老机构服务收费管理 的相关规定。4 .甲方定期组织所在地的医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住登记表、体检报告、日常费用开支情况等信息 在内的个人档案资料。5 .乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方 就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，

19、由此产生的医疗费等相 关费用由乙方承当。6 .自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交 手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相 应的服务与管理。7 .如出现传染病相关疫情，甲方应根据疫情防控相关规定, 做好院内疫情防控工作。8 .乙方入住期间罹患传染病，或传染病疫情期间外出返院, 甲方有权根据有关规定对乙方实施院内或院外隔离。9 .甲方在入住保证金之外，一次性收取 个月基本服务费 用作为预付款的，应向乙方出具风险提示函，书面告知可能存在 的风险（原那么上不超过6个月）。10 .甲方暂停或终止经营，但合同尚未期满终止的，甲方应 与乙方或丙方协商，对乙方进行安置。第六条乙方权利义务1 .乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料，对自 身的健康状况、费用支出等享有知情权。2 .乙方享有人身、财产平安依法受保护的权利，乙方人格尊 严应当受到尊重。