中医儿科临床诊疗指南·水痘.docx

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1、中医儿科临床诊疗指南水痘1说明本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药 标准制修订工程之一，工程负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专 家总指导组和儿科专家指导组的指导、监督下实施。1.1 临床证据的检索策略以“水痘”“诊断”“治疗”“中医药”“中西医结合”等作为关键词，检索中国期刊全文数据 库（CNK1）、中文科技期刊数据库（维普）、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文 数据库等，检索年限从建库到2015年2月，以“varicellachickenpoxdiagnosis” “Chinese medicinejjrfintegrated

2、 traditional and Western medicine”等作为关 键词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、Clinical Trial、美国国立指南库（The Nati onal Guideline Clearinghouse, NGC）等，检索年限为近25年内，选择中医及中西医 结合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位、同一时间段的研究和报道以及署名为 同一作者的实质内容重复的研究和报道，那么选择其中1篇作为目标文献。根据以上检索策略，工程工作组在文献检索阶段共到与本病相关的文献224篇。1.2 文献评价对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。工）随机

3、临床试验的评价。结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jada d量表评分23分的文献作为指南的证据。2）非随机临床试验的评价。可采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每1条记 02分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照 组的研究，最高分共24分。0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报 道了且提供了充分的信息。选择总分213分的文献作为治疗性建议证据。1）接种水痘减毒活疫苗。水痘流行期间不去公共场所。2）隔离水痘患儿不少于发病后 2周。消毒水痘患儿污染的被服、用具及居室。对有接触史的易感儿检疫3周。3）正在使 用大剂量激

4、素、免疫功能受损、恶性病患儿以及接触过患儿的孕妇、患水痘母亲的新生儿 在接触水痘72h内注射丙种球蛋白。1.3 调护1）保持室内空气流通、新鲜，保持皮肤清洁，修剪指甲、防止搔抓，内衣要柔软勤换, 以防擦破皮肤。2）多饮温开水，饮食宜清淡、易于消化，忌食辛辣炙燃等刺激性食物。3） 水痘伴发热患儿禁止使用水杨酸制剂。禁止使用糖皮质激素，已用者减至维持量。预防继 发感染。密切观察重症水痘患儿病情变化，及早发现变证。4）假设水痘搔破继发感染，可用 青黛30g、煨石膏50g、滑石50g、黄柏15g、冰片10g、黄连10g,共研细末，和匀，拌 油适量，调搽患处3-41。很多文献标题是随机对照，然内容实质是

5、非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应 归入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、 作者非临床医生的治疗报道等，应直接排除，不必用量表评估。3)Meta分析的评价。可采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以 分为“是”“否”“不清楚”或“未提及”3种，并给予记分，如“是”为工分，“否”“不清楚”或 “未提及”为0分，共11分。AMSTAR量表得分04分为低质量，58分为中等质量， 911分为高质量。选择5分以上的文献作为证据。1.3 证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据：大样本的随机对照试验成

6、果成为 高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度 推荐的证据。止匕外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。详见表1。表1文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项I级研究结果B仅有1项I级研究结果支B仅有1项I级研究结果支支持II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高in非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识in非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识c仅有n级研究结果支持IV非随机，历史对照和当代专家共识v病例报道，非对照研究和专家意见IV非随

7、机，历史对照和当代专家共识v病例报道，非对照研究和专家意见D至少有1项ni级研究结果 支持E仅有W级或V级研究结果 支持文献依据分级标准的有关说明表达如下。1）中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通那么（送审稿尸证据分级及推荐强度参考依据”中文献1提 出的“中医文献依据分级标准”实施。2）推荐级别（或推荐强度）分为A, B, C, D, E 5级。强度以A级为最高，并依次递 减。3）该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义如下。大样本：2100例的高质 量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本：10。例的高质量的单篇随

8、机对照 试验报道或系统综述报告。4）山级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意 见达成共识者。IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。V级中的“专 家意见”仅指个别专家意见。1.4 指南工作组2015年中医临床诊疗指南儿科专家指导组成员名单如下。组长：汪受传。副组长：马 融、沈同、俞景茂。成员：丁樱、王孟清、王素梅、艾军、李新民、李燕宁、闫慧敏、赵 琼、赵霞、胡思源、俞建、虞舜、虞坚尔。秘书：王雷。中医儿科常见病诊疗指南水痘2012年版起草人：汪受传、陈争光、李萌、徐珊。中医儿科常见病诊疗指南水痘（修订）起草人：汪受传、贺丽丽、孙丽平。中医儿科临

9、床诊疗指南水痘（修订）2015年工作组组长：汪受传。副组长：孙丽 平。秘书：贺丽丽。成员：王孟清、乐芹、孙艳淑、朱杰、吴力群、陈超、罗卉、屈弘宇、 胥丹桂。中医儿科临床诊疗指南水痘2015年修订草稿专家论证组组长：俞景茂。专家： 丁樱、王素梅、艾军、孙丽平、严道南、尚莉丽、屈弘宇、姜之炎、俞建、袁斌、徐玲、 桑滨生、虞舜、虞坚尔。1.5起草和评审中医儿科临床诊疗指南水痘（修订）在完成文献检索、文献评价、文献研究总结 后，按照德尔菲法，筛选专家，起草问卷，进行了 2轮专家问卷调查，分别对答卷进行了 统计分析总结，形成了指南草稿。草稿完成后召开了专家论证会，工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指

10、南初稿。 撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、预防方案对健康的益处、不良反响以及危险。工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见，对专家反响意见进行了集中整理、讨 论，确定是否采纳并提出理由，修改完善形成了指南评价稿。指南评价稿再向儿科专家指导组组织4人组成的评估小组（工程工作组以外成员），包 括临床领域和方法学方面的专家，对指南初稿、编制说明等材料进行评价，提出所属学科 专家评估小组评价意见；同时选取不同地域12个医疗机构作为评价单位（以三级医院为主, 包括不同类别、不同等级医疗机构），开展指南一致性评价。本指南在形成推荐治疗方案过程中，工作组成员及参与论证的有关专家均考虑了患者 及其家属

11、的观点和选择意愿，兼顾有效性、平安性和经济性。本指南计划定期更新。由本指南工作组通过文献研究和专家讨论会相结合的方式实现 更新。本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资助单位的观点或利益不会影响最终推荐 建议的形成。参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与其他任何组织或个人无利益冲突。2范围本指南提出了水痘的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议；本指南适用于18周岁以 下人群水痘的诊断和防治；本指南适合中医科、儿科、传染病科等相关临床医师使用。3术语和定义以下术语和定义适用于本指南。水痘(varicella)是常见的小儿急性出疹性传染病。临床可有发热，皮肤分批出现皮 疹，斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时

12、存在为主要特征。本病传染性强，各年龄段小儿均可发 病，高发年龄为69岁，多流行于冬、春季节。本病可发生肺炎、脑炎等并发症。本病中医和西医病名一致。4诊断4.1 病史2刃起病前23周有水痘或带状疱疹接触史。4.2 临床表现07常证：皮疹可见于全身，呈向心性分布，躯干部较密集，常伴瘙痒感，分批出现，初 期皮疹为红色斑疹、丘疹，24h后变为疱疹，23d结痂，高峰期斑疹、丘疹、疱疹、结 痂同时存在，形态椭圆，大小不一，周围红晕，愈后不留疤痕，无色素沉着，可有发热， 多为低热，伴全身不适、头痛、咽痛、纳差等病症。变证：多发生于体质虚弱患儿，皮疹稠密，疱疹较大，疹色赤紫，根盘红晕明显，疱 浆混浊，发热，呕

13、吐，烦躁；或见嗜睡，神昏，澹语，惊厥；或见咳嗽频作，喘促。先天性水痘：孕母水痘史，先天性畸形，低出生体质量，皮肤瘢痕，播散性水痘，智 力低下。接种过水痘疫苗或二次感染者，病症较轻微。先天性免疫缺陷，或获得性免疫缺陷， 或正在接受免疫治疗的儿童二次感染后，病情危重，预后差。自然病程约1周，轻者可自 愈。4.3 实验室检查网血常规：白细胞总数正常或稍低，亦可见白细胞总数稍增高，分类计数淋巴细胞可增 高。血清学检查：补体结合抗体高滴度或双份血清抗体滴度4倍以上升高可明确病原。病毒学检查：将疱疹液直接接种入人胎羊膜组织培养别离病毒，单纯-免疫荧光法检测 病毒抗原。用聚合酶链反响（PCR）检测患儿呼吸道

14、上皮细胞和外周血白细胞中的特异性病 毒DNA,是敏感、快速的早期诊断方法。4.4 需与水痘鉴别的病种脓疱疮，带状疱疹，丘疹样等麻疹，手足口病。5辨证5.1 常证2刃5.1.1 邪伤肺卫证 全身性皮疹，向心性分布，躯干为多，点粒稀疏，疱疹形小，疹 色红润，根盘红晕不显，疱浆清亮，此起彼伏，瘙痒感；伴发热，多为低热，恶风或恶寒, 头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，纳差；舌质红、苔薄白或薄黄，脉浮数，指纹浮紫。5.1.2 邪炽气营证 全身性皮疹，分布范围较广，疹点密布，根盘红晕较著，疱疹形 大，疹色红赤或紫暗，疱浆混浊，出血性皮疹，口腔、睑结膜、阴部可见疱疹；壮热，烦 躁，口渴欲饮，面赤唇红，目赤，口舌

15、生疮，牙龈肿痛，纳差，大便干结，小便短赤；舌 质红绛、苔黄糙而干或苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。5.2 变证口，55.2.1 邪陷心肝证 发热，常壮热持续，头痛，呕吐，甚或喷射性呕吐，烦躁不安或 狂躁，神识不清，澹语，嗜睡，或昏愦不语，口噤，项强，四肢抽搐，角弓反张；痘疹密 布，向心性或离心性分布，疹色紫暗，疱浆混浊，根脚较硬；舌质红绛、苔黄燥或黄厚， 脉弦数，指纹紫。5.2.2 邪毒闭肺证 发热，常高热不退，咳嗽频作，喉间痰鸣，气急喘促，鼻煽，胸 高胁满，张口抬肩，口唇紫维；痘疹密布，向心性或离心性分布，疹色紫暗，疱浆混浊， 根脚较硬；舌质红或红绛、苔黄或黄腻，脉滑数或洪数，指纹紫滞。6治疗6.

16、1 治疗原那么本病治疗，以清热解毒利湿为基本原那么。清热宜分清表热、里热，表热宜辛凉宣散， 里热宜根据在气、营、血分之不同，分别施以清气泻热、清营透热、凉血解毒等法。祛湿 亦根据湿邪在表、在里不同，而分别采用芳香化湿、淡渗利湿之法。同时应视热与湿之轻 重而治疗有所侧重，目的是使邪热得清，水湿得化，那么水痘自除。6.2 分证论治6.2.1 常证工）邪伤肺卫证。治法：疏风清热、利湿解毒。主方：银翘散（温病条 辨）合六一散（伤寒标本）加减。（推荐级别：C）89常用药：金银花、连翘、牛芽子、 淡竹叶、薄荷、蝉蜕、桔梗、车前子、滑石、甘草。加减：咽喉肿痛者，加板蓝根、山豆 根、蒲公英；皮肤瘙痒甚者，加白

17、鲜皮、地肤子；咳嗽有痰者，加浙贝母、前胡；素体气 虚、疹稀色淡、液少皮皱者，加黄芭、慧及:仁。2）邪炽气营证。治法：清气凉营、解毒化湿。主方：清瘟败毒饮（疫疹一得）加减。 （推荐级别：D）常用药：黄连、黄苓、地黄、连翘、升麻、牡丹皮、赤芍、紫草、石膏、 桅子、车前草、碧玉散。加减：口舌生疮，大便干结者加大黄、玄明粉、瓜篓；口干唇燥、 津液耗伤者加天花粉、麦冬、芦根；壮热者加水牛角、钩藤。假设毒染痘疹，症见发热，疱浆混浊，疱疹破溃，脓液外流，皮肤烦红肿痛，疱疹出血, 舌质红绛或紫绛、舌苔黄，脉数，指纹紫滞者，治以清热凉血、解毒透脓。用仙方活命饮 （校注妇人良方）加减。常用药：金银花、当归、赤芍、

18、野菊花、紫花地丁、白芷、天 花粉、皂角刺、败酱草、甘草。6.2.2 变证1）邪陷心肝证。治法：镇惊息风、清热解毒。主方：羚角钩藤汤（通俗 伤寒论）合清瘟败毒饮（疫疹一得）加减。（推荐级别：D）常用药：石膏、地黄、水牛 角、黄连、桅子、黄苓、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮、紫草、钩藤、桔梗、淡竹叶、 甘草。加减：壮热不退者加柴胡、寒水石；抽搐频作者加羚羊角粉；高热烦躁神昏者加服 安宫牛黄丸。2）邪毒闭肺证。治法：清热解毒、开肺定喘。主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（伤寒 论）合黄连解毒汤（外台秘要）加减。（推荐级别：D）常用药：麻黄、苦杏仁、前胡、 石膏、桑白皮、拿茄子、紫苏子、黄苓、黄连、紫草、甘草。

19、加减：热重者加虎杖、连翘、 鱼腥草；咳重痰多者加前胡、款冬花、桔梗、天竺黄；腹胀便秘者加生大黄、枳实；喘促 而面唇青紫者加丹参、牡丹皮。6.3 中成药6.3.1 口服中成药1）小儿豉翘清热颗粒连翘、淡豆豉、薄荷、荆芥、桅子（炒）、 大黄、青蒿、赤芍、槟榔、厚朴、黄苓、半夏、柴胡、甘草:每袋2g,开水冲服。每服 剂量：6月至1岁12g, 13岁23g, 46岁34g, 79岁45g, 10岁以上6g, 每日3次。用于邪伤肺卫证。（推荐级别：CAM2）双黄连口服液（金银花、黄苓、连翘）：每支10mL。每服建议剂量：V3岁10mL, 每日2次；36岁10mL,每日3次；6岁20mL,每日2次。用于邪

20、伤肺卫证。（推荐 级别：3）黄桅花口服液（黄苓、金银花、大黄、桅子）：每支10mL,饭后口服。每服剂量：2. 53岁5mL, 46岁10mL, 710岁15mL, 11岁20mL,每日2次。用于邪伤肺卫证、 邪炽气营证。（推荐级别：D）512-134）羚珠散（羚羊角粉、珍珠粉、牛黄、僵蚕、胆南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油）: 每支0.6g,温开水调服。每服剂量：1岁0.5支，13岁0.51支，3岁1支，每 日3次。用于邪炽气营证、邪陷心肝证。（推荐级别：D）】46.3.2 中药注射剂1）喜炎平注射液（穿心莲内酯磺化物）：每支50mg。成人剂量：肌 肉注射，每次50100mg,每日23次。静脉

21、滴注，每日250500mg,加入5%葡萄糖 注射液或0.9%氯化钠注射液中滴注。儿童剂量按510mg/kg（0.20.4mL/kg）,最高剂 量不超过250mg,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100250mL稀释后静脉滴注， 控制滴数3040滴/min,每日1次。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注 射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。（推荐级别：D） 15-162）热毒宁注射液（青蒿、金银花、桅子）：每支10mL。静脉滴注，35岁最高剂量不 超过10mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50100mL稀释后，滴速为304 0滴/m

22、in,每日1次。610岁每次10mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液10 0200mL稀释后使用，滴速为3060滴/min,每日1次。1113岁每次15mL,以5% 葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液200250mL稀释后静脉滴注，滴速为30-60滴/min, 每日1次。14-17岁每次20mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL稀释后 静脉滴注，滴速为3060滴/min,每日1次。或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射 液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪伤肺卫证、邪炽气营 证。（推荐级别：D）”.i83）痰热清注射液（黄苓、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘）：每支10mL。成人剂量： 静脉滴注，每次20mL,重症患者可用40mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液2 50500mL,注意控制滴数在每分钟60滴以内，每日1次。儿童按030.5mL/kg,最 高剂量不超过20mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100200mL,静脉滴注， 控制滴数3060滴/min,每日1次。或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9% 氯化钠注射液冲洗输液管后，方可使用第2种药物。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证、邪毒 闭肺证。（推荐级别:D）g207预防和调护7.1预防