行政处罚文书样本.docx

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1、行政处分文书格式1:行政处分文书（示范文本）铁岭市开展和改革委员会行政处分文书格式8：协助调查通知书/函（文号）为查清 的有关事实，根据中华人民共和国行政处分法第二十六条、第五十五条等 有关规定，需要你（单位）协助调查：口请你（单位）于 年月日携带以下资料到我单位协助调查：口请你（单位）于 年月日前将以下资料寄送到我单位协助调查：我单位将于 年月一日到你（单位）处进行调查,请予以协助并提供以下资料：联系人：联系 ：单位地址：行政执法主体名称（印章）年 月曰受送达人：签名（盖章或捺手指印）年 月 日第页共页-14 -行政处分文书格式9：询问笔录询问时间：一年月日时分至月日时分询问地点：一、被询问

2、人基本情况被询问人姓名（名称）：性别：证件号码（类型）：年龄：联系 ：职（业）务：工作单位：住（地）址：与本案关系：当事人 口法定代表人口现场负责人口监护人受委托人 口其他二、见证人基本情况（可选）被询问人姓名：性别：年龄：证件类型及号码：联系 ：工作单位：住 址：二、告知事项问：你好！我们是 的执法人员、,执法证件号分别是、, 这是我们的行政执法证件（出示证件），请你确认。请配合我单位 开展调查（工作），并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案第页共-卤-有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你 是否申请回避？答：不申请回避。申请执法人员姓名 回避。理由：O三、询问内容问：答

3、：问：答：四、送达地址确认（可选）被询问人应当逐页签字确认 （以下是询问笔录尾页）被询问人阅核后应签注“询问笔录上述内容，记录属实。” 被询问人：签字（盖章或捺手指印）年月日 拒绝签字的理由：见证人：签字（盖章或捺手指印）年_月_日 询问人（签字）： 年_月_日 记录人（签字）： 年_月_日第页共页-16 -行政处分文书格式10：现场检查（勘验）笔录检查（勘验）时间：年 月 日时分至月 日时分检查（勘验）地点: 检查（勘验）内容:对象基本情况口法人 口自然人 口个体工商户 口非法人组织被检查（勘验）人：性别：年龄: 法定代表人（负责人或其他组织）：职（业）务：联系 ：工作单位：证件号码（类型）

4、：住（地）址（经营场所）：与本案关系：二、见证人基本情况（可选）见证人姓名：性别：年龄：职（业）务：联系 ：证件号码（类型）：工作单位：住（地）址：二、告知事项问：你好！我们是 的执法人员、,执法证号分别 是、,这是我们的执法证件（出示执法 证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。 如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理， 可以申请我们（或XXX）回避，你是否申请回避？第页共_再_答：不申请回避。申请 执法人员姓名 回避。理由：O四、检查（勘验）情况被检查（勘验）人（现场负责人）应逐页签字确认（以下是检查笔录尾页）应注明：被检查（勘验）人（现场负责人）阅核后

5、签注“检 查（勘验）笔录上述内容，记录属实。”被检查（勘验）人（现场负责人）签字（盖章或捺手指印）：年 4且拒绝签字的理由:见证人签字（盖章或捺手指印）：年月 日检查人签字：年月日记录人签字：年月日第页共页行政处分文书格式11:现场检查（勘验）影像证据影像资料（附照片或光盘等）当事人见证人拍摄地点拍摄人拍摄时间年月 日 时 分备 注-19 -行政处分文书格式12：抽样取证审批表被取证人 名称（姓名）法定代表人住（地）址联系 拟抽样取证 日期年 月 日拟抽样取证地点案由抽样取证 物品及数量抽样取证 理由及依据承办人 意 见年 月曰承办机构 意 见年 月曰行政负责人 审批意见年 月曰-20 -行政

6、处分文书格式13：行政处分抽样取证通知书XX罚抽证通字第（）号（被抽样取证人姓名或单位名称）：你（单位）因 行为，涉嫌违反了法（法 律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。依照中华人民共 和国行政处分法第五十六条的规定，本机关决定对抽样取证物 品清单所列物品予以抽样取证。附件：抽样取证物品清单被抽样取证人：签名（盖章或捺手指印）年 月曰（行政执法主体名称）（公章）年 月曰-21 -行政处分文书格式14：抽样取证物品清单单位（公章）:序号名称数量品级格号 规型if* 单位形态 特征备注被抽样取证人：签名（盖章或捺手指印）年月日拒绝签字情况及理由：执法人员：执法证件号：年月日执法人员：执法证件号：

7、年月日-22 -行政处分文书格式15：证据清单序号证据名称证据种类页码备注1书 证2物 证3视听资料4电子数据5证人证言6当事人的陈述7鉴定意见8勘验笔录、现场笔录910111213-23 -行政处分文书格式2：案卷封皮行政执法机关名称文号（行政处分/不予行政处分决定书文号）件称 案名当事人姓名 或名称法定 代表人住址 或地址 要情 简案理果 处结办位 承单承办人立案 日期年 月日结案 日期年 月日归档人归档 日期年 月日保管 期限归档号卷内页行政处分文书格式16：抽样取证物品处理通知书XXXX罚抽处通字第（）号（被抽样取证人姓名或单位名称）:你（单位）因行为，违反了法（法律依据名称及条、款、

8、项具体内容）的规定,本机关于年_月_日 对抽样取证物品清单所列物品进行了抽样取证，经抽样取证O依照法（法律依据名称及条、款、项具体内容）的 规定，对抽样取证物品处理清单所列物品予以 O附：抽样取证物品处理清单（同“行政处分文书格式14”）被抽样取证人：签名（盖章或捺手指印） 年 月曰（行政执法主体名称）（公章）年 月曰-24 -行政处分文书格式17：案件调查报告审批表当事人 基本情况口法人口自然人口个体工商户口非法人组织姓名（法定代表 人、经营者、负责人）性 别证件号码年 龄单位（组织名称）联系 住（地）址案由调查时间年 月 日至年 月 日承办机构承办人违法事实 与证据执法事项违法依据拟处分

9、依 据处分类别口予以处分口不予处分口移送口撤销案件-25 -处分内容 及处分种类处分内容：处分种类：稣：O 通报批评：。 罚款：人民币（大写）, ： o口没收违法所得：人民币（大写）：, Y： 。 没收非法财物：，财物价值：人民币（大写）：, Y： o口暂扣许可证：许可证编号： o口降低资质等级：O口撤消许可证：许可证编号：O口限制开展生产经营活动：O口责令停产停业：口永久口限期：年月日至一年月日口责令关闭：O口限制从业：O口行政拘留：年_月_日至年月日，共天。 其他：O承办人 意 见承办人：签名_年月日审核意见 （可选）负责人：签名_年月日审批意见负责人：签名_年月日附件-26 -行政处分文

10、书格式18：案件调查报告当事人:（法人）名称：（自然人）姓名：证件类型及号码：（个体工商户）姓名：证件类型及号码：（非法人组织）名称：住所（地址）：调查时间：年月日时分至月日时分 案件承办人：、内容:一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、 款、项具体内容二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，按照XX 法（条例、方法）行政处分裁量标准，确定违法行为适用的行政 处分裁量等次三、拟处制的法律依据及行政处分建议案件承办机构-27 -行政处分文书格式19：行政处分先行告知书罚先告字第（）号你（单位）于 年月日时分至月日时分, 因 行为，违反了中华人民共和国法的规定，本机关依照 法的规

11、定，拟对你（单位） 作出（依据中华人民共和国行政处分法第六十三条规定的种 类、数额或者期限等）行政处分。依据中华人民共和国行政处分法第四十四条和第四十五 条之规定，如你（单位）对我厅（局）上述认定的违法事实、处 罚依据及处分内容等持有异议，可在一年月日前提出书面 陈述、申辩、要求听证意见，或到 进行陈述、申辩，逾期视为放弃陈述、申辩、要求听证的权利。联系人： ：地址：被告知人：签名（盖章或捺手指印） 年 月日行政执法机关名称（公章） 年 月曰-28 -行政处分文书格式20：陈述、申辩书陈述、申辩人：法定代表人：性别：年龄：工作单位： ：住 址：证件类型（号码）：与本案的关系：委托代理人：性别：

12、年龄：工作单位： ：地 址：证件类型（号码）：陈述、申辩的目的：陈述、申辩的事实和理由： 陈述、申辩人：（盖章或捺手指印）委托代理人：（盖章或捺手指印）年 月日行政处分文书格式21：陈述、申辩笔录陈述、申辩时间：年月日时分至月日时分陈述、申辩地点：陈述、申辩人：性别：年龄：工作单位： ：住（地）址：与本案关系：证件类型（号码）：记录人：工作单位：陈述、申辩的目的：陈述、申辩的事实和理由：应注明：“陈述、申辩笔录上述内容，记录属实。”陈述、申辩人：签名（盖章或捺手指印）年 月曰记录人签字：年 月曰第页共页-30 -行政处分文书格式22：听证告知书罚听告字第（）号本单位于年月日对 （案由） 立案调

13、查。 经调查，你（单位）（陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、 地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。以上事实有现 场检查（勘验）笔录、询问笔录 等证据证实。上述行 为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定,根据 你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关 证据，按照XX行政处分裁量标准,你（单位）的违法行为为 （违法行为情形，如：较大数额、严重或者特别严重等）。根据（法 律依据名称及条、款、项具体内容）的规定,本单位拟对你（单 位）作出（行政处分的种类、数额或者期限）行政处分。依据中华人民共和国行政处分法第四十四条、第六十三 条、第六十四条（或XXXXX法第X条）

14、的规定,你（单位）有 权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书 后5日内向本单位提出申请。逾期视为放弃听证权利。联系人： 联系 ：单位地址：被告知人：签名（盖章或捺手指印）年 月 日行政执法机关名称（公章）年 月日第页共页-31 -行政处分文书格式23：听证申请书听证申请人：法定代表人：性别：年龄：工作单位：联系 ：住（地）址：证件类型（号码）：与本案关系：委托代理人：性别：年龄：工作单位：联系 ：证件类型（号码）：拟实施行政处分机关：拟行政处分内容：申请听证的目的：申请听证的事实和理由：此致（机关）申 请 人：委托代理人：年 月日第页共页-32 -行政处分文书格式24：听证通

15、知书罚听通字第（）号根据中华人民共和国行政处分法第六十四条的规定，对 你（单位）年 月曰就（具体案由）案提出的听证申请, 本机关定于 年月日 时分在 （听证地点）举行（不） 公开听证，请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。听证主持人：工作单位及职务：听证员：工作单位及职务:记 录 人：工作单位及职务：如你（单位）认为主持人或听证员、记录员与本案有直接利 害关系的，有权申请回避。申请主持人或听证员、记录员回避的, 可于听证举行前（月日前）向本机关提出申请并说明理由。因特殊原因需延期举行的，应当于 年月日前向 本机关提出申请，由本机关决定是否延期。假设无正当理由不按时 参加听证，又不事先说明

16、理由的，视为放弃听证权利，本机关将 终止听证。参加听证前，请你（单位）注意以下事项：期限。1 .当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听 证。委托代理人参加听证的，应在听证举行前提交由当事人或当 事人的法定代表人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和第页共页-33 -行政处分文书格式3：卷宗目录序号文件（材料）名称页数卷内页数1证据材料备考表（多少页）（如:15页20页）2案件来源登记表3行政处分案件立案/不予立案审批表4行政处分案件撤销审批表5协助调查通知书/函6询问笔录7现场检查（勘验）笔录8现场检查（勘验）影像证据9抽样取证审批表10行政处分抽样取证通知书11抽样取证物品清

17、单12证据清单13抽样取证物品处理通知书14案件调查报告审批表15案件调查报告16行政处分先行告知书17陈述（申辩）书18陈述（申辩）笔录19听证告知书20听证申请书21听证通知书2 .参加听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及 其复印件和有关证据材料。3 .当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并 事先告知本机关联系人。联系人： ：地址：听证申请人或委托代理人：签字（盖章或捺手指印）年 月 日行政执法机关名称（公章）年 月曰第页共页-34 -行政处分文书格式25：回避申请审查表案件名称立案日期申请事项申请XXX、XXX、XXX回避申请人（法定代表人、 负责人等）姓名（名称）

18、年 龄证件类型 及号码联系 工作单位与本案件关 系住（地）址申请回避 的理由审查意见签名（盖章）：年 月 日行政执法机关 负责人审批意见签名（盖章）：年 月 日注：行政执法活动中涉及回避的文书均参照此标准。-35 -行政处分文书格式26：听证会公告罚听公字第（）号根据中华人民共和国行政处分法第六十四条和XX法 第X条第X款第X项的有关规定及当事人的申请,本机关决定对2 XXX案举行公开听证,现将有关事项公告如下：一 听证内容：O二、听证会时间：三、听证会地点：四、联系方式联系 ： ：五、考前须知（一）与案件有直接利害关系的公民、法人或其他组织要求 参加听证会的,请于 年月日前向本机关提交书面申

19、请 及相关证明材料。（二）需要旁听听证会的人员，可于 年月日前到本机关办理有关参加旁听听证手续。（三）参加听证会的人员应当遵守会场纪律，遵守听证会规 那么，服从听证主持人的安排。未经听证机构同意，不得录音录像。特此公告。行政执法机关名称（公章） 年 月 日第页共页-36 -行政处分文书格式27：听证笔录听证时间： 年月日时分至月日时分听证地点：听证方式： 听证申请人：法定代表人：性别： 证件类型（号码）：年龄： 工作单位及职务： ：住（地）址：委托代理人：性别：证件类型（号码）：年龄： 工作单位及职务： ：住（地）址：利害关系人：法定代表人：性别：证件类型（号码）：年龄： 工作单位及职务： ：

20、住（地）址：案件承办人：性别j年龄：职务： 工作单位： ： 案件承办人：性别：年龄：职务： 工作单位： ： 听证主持人：工作单位及职务： 听证员：工作单位及职务： 记录人：工作单位及职务：听证的目的：告知权利：-37 -听证内容：（记录内容）应注明：“听证笔录内容我已看过（或已经向我宣读过），记 录属实无误。”听证申请人应当逐页签字确认。一年一月日 一年一月日 一年一月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年 月日听证申请人：签字（盖章或捺手指印） 委托代理人：签字（盖章或捺手指印）签字（盖章或捺手指印）利害关系人: 案件承办人: 案件承办人: 听证主持人: 听证员: 记录人:第页共页-38 -

21、行政处分文书格式28：听证报告案由:执法人员：执法证号:执法人员：执法证号:主持听证机关：听证主持人：执法证号：工作单位及职务：听证员（2-4名）：执法证号：工作单位及职务：听证员（2-4名）： 执法证号： 工作单位及职务：记录人：执法证号：工作单位及职务：听证时间：年月日时分至月日时分听证地点：一、当事人基本情况听证申请人：工作单位及职务：委托代理人：工作单位及职务：利害关系人：工作单位及职务：二、听证会基本情况第页共页-39 -三、案件事实与理由四、处理意见和建议需要报告的其他事项（可选）1听证主持人：听证员:年 月 日第页共页-40 -行政处分文书格式29：XX厅（局）重大执法决定法制审

22、核意见书XX 法审20*号案件名称承办单位 （机构）送审（承办）人员送审时间年 月曰时审核内容及意见是否属于重大行政执法决定是否行政执法机关主休是否合法是否行政执法人员是否具备执法资格是否行政执法程序是否合法是否主要事实是否清楚，证据是否合法确凿充分是否适用法律、法规、规章是否准确是否执行裁量基准是否适当是否是否有超越本机关职权范围或滥用职权等是否行政执法文书是否规范、完备是否违法行为是否涉嫌犯罪需要移送司法机关是否是否发现其他违法内容是否审核结论及其他有关事项说明：（特别提醒：“主要事实是否清楚，证据是否合法确凿充分”中的“证 据”，依据中华人民共和国行政处分法第四十条、第四十一条 等规定，

23、确保案件所有“证据”要全面不遗漏审核）法制审核人：年 月曰法制审核机构 负责人意见备注审核意见在相应选项打W”，需要说明的事项较多可另附纸说明初核：复核:-41 -行政处分文书格式30：案件集体讨论笔录时 间： 一年月日时分至月日时分地 点：集体讨论案由： 主持人：职务：记录入：职务：参加人及职务：列席人及职务：案件承办人汇报案件情况：听证主持人汇报听证情况：参加讨论人员意见和理由： 结论性意见：出席人员签名：行政负责人：年 月日第页共页-42 -行政处分文书格式31 ：行政处分决定审批表案 由案件来源当 事 人名称/姓名法定代表人年龄证件类型 （号码） 工作单位住（地）址案件基本情况 违法事

24、实及处分依据承办人 意见年 月曰承办机构 审核意见年 月曰行政执法机关 负责人审批 意 见年 月曰备 注行政处分文书格式4：证据材料备考表序号名 称数量提取时间提取地点存放地点保存责任人备注行政处分文书格式32：案件移送函罚移送字第（）号本机关于年月0对 案立案调查，在调查中发现： （应当移送的理由）,故此案 超出本机关管辖范围。依照 中华人民共和国行政处分法第二十二条、第二十 三个条，辽宁省行政执法程序规定第二十三条（或XXX法第 X条）的规定,现将该案移送你单位处理，并请将处理结果函告 本机关。联系人：联系 ： ：附：1、案件简介及有关材料件2、移送案件涉案物品清单（同“行政处分文书格式1

25、4”）行政执法机关名称（公章） 年 月曰-44 -行政处分文书格式33：涉嫌犯罪案件移送书罚移送字第（）号XX公安机关名称：（案由） 一案立案调查,经查，的行 为已涉嫌触犯了中华人民共和国刑法（或中华人民共和国 XX法）第一条的规定。根据中华人民共和国行政处分法 第二十七条和国务院行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定 第三条的规定，现将该案件和有关材料移送你单位，请将处理结 果书面通报我单位。依据中华人民共和国行政处分法第二十 七条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定, 如你单位认为没有犯罪事实、或者犯罪事实显著轻微，不需要追 究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我单位

26、, 退回有关案件材料。联系人：联系 ： ：附件：1、案卷 册一页2、移送案件涉案物品清单（同“行政处分文书格式14”）行政执法机关名称（公章） 年 月曰-45 -行政处分文书格式34：移送案件送达回证案件移送机关：你单位于 年月日移送 一案的案件移送书（文号）,案卷一册页及移送涉案物品清 单收悉。案件接收机关及印章年 月日移送人：签名（盖章或捺手指印） 接收人：签名（盖章或捺手指印）年 月日年 月日年 月日-46 -行政处分文书格式35：行政处分决定书罚决字第（）号当事人（或法定代表人、自然人、个体工商户、非法人组织）：性 另 年 龄：联系 ：主体资格证照名称：（对应选项）证件类型及号码：工作

27、单位：住（地）址：本机关于年月日对（案由）案立案调查。经查，你（单位）（陈述违法事实、依据。载明违法行为 发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）以上事实有现场检查（勘验）笔录、询问笔录 等 证据证实。上述违法行为事实清楚，证据确凿。依据中华人民共和 国法第X条第X款之规定，决定决定内容：1、XXX2、xxx3、xxx行政处分履行方式和期限：第页共页-47 - 本决定自送达当事人时发生法律效力。你（单位）如不服本处分决定，可在接到本处分决定书之日 起六十日内向 申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉 讼，又不履行本处分决定的，我厅（局）将

28、依法 申请人民法 院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行。行政执法主体名称（公章）年 月曰第页共页行政处分文书格式36：（可）不予（从轻或减轻）行政处分决定书罚决字（：第（）号当事人（或法定代表人、自然人、个体工商户、非法人组织）：性 另心 年 龄：联系 ：主体资格证照名称：（对应选项）证件类型及号码：工作单位：住（地）址：本机关于年月日对（案由）案立案调查。经查，你（单位）（陈述违法事实。载明违法行为发生的时 间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）以上事实有现场检查（勘验）笔录、询问笔录 等 证据证实。鉴于说明（可）不予（从轻或减轻）行政处分的依据等1。 依据中华人民共和国行政

29、处分法（或XXX法）第X条第X 款的规定，本机关决定对你（单位）（可）不予（从轻或减轻）行 政处分。行政执法主体名称（公章） 年 月日第页共一霸一行政处分文书格式37：行政处分没收财物处理审批表当事人 基本情况口法人口自然人口个体工商户口非法人组织姓名（法定代表人、 经营者、负责人）性 别证件号码年 龄单位（组织名称）联系 住（地）址违法事实及处 罚决定没收物品 及数量-50 -处理方式返还口变卖或拍卖后上缴国库口销毁厂家回收口其他处理方式承办意见承办人：签名_年月日审核意见负责人：签名_年月日法制审核意见 （可选）负责人：签名_年月日审批意见负责人：签名_年月日-51 -行政处分文书格式38

30、：行政处分延期（分期）缴纳罚款审批表案由行政处分 决定书文号当事人违法事实 及处分内容当事人申请延 期（分期）缴 纳罚款的 理由具体内容口延期缴纳罚款。延长至年月日止。分期缴纳罚款。于年月日前,共分期缴纳完毕，每期缴纳O承办意见承办人：签名_年月日审核意见负责人：签名_年月日行政负责人 审批意见负责人:签名_年月日附件如：（行政处分延期（分期）缴纳罚款决定书附件）等-52 -行政处分文书格式39：行政处分延期（分期）缴纳罚款决定书延（分）罚字第（）号年月日，本机关对你（单位）下达了行政处分决定书（文书文号），作出了罚款 的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据中华人民共和国行政处分法 第六十

31、六条的规定，同意你（单位）：延期缴纳罚款。延长至 年 月 日止。口分期缴纳罚款。于 年月日前，共分 期缴纳完毕，每期缴纳。代收机构以本决定书为据，办理收款手续。行政执法主体名称（印章）年 月日受送达人：签名（盖章或捺手指印）年 月 日-53 -注：此表仅用于对不能随文书立卷装订的录音、录像或者实物等证据。行政处分文书格式5：案件来源登记表登记时间年月日时分案件来源口检查口投诉0举报0交办口移送口曝光口其他案 源 提 供 人姓 名性别年龄法 定 代表人性别年龄证件号码 工作单位地（住）址当事人姓名/名称法定 代表人年龄工作单位性别证件号码 地（住）址件要况录 案简情记记录人：年 月 日案件 处理

32、 意见承办机构负责人：年 月 日备注如：匿名投诉、举报的，要登记清楚相关信息等注：行政执法机关应当依法对案件来源保守秘密。行政处分文书格式6：-9 -行政处分文书格式40：送达地址确认书案 号案 由当事人信息告知事项1 .为便于联系当事人、以及当事人及时收到相关行政执法文书，依据最 高人民法院关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的假设干规定等规 定，当事人应当如实提供确切的送达地址、联系方式等信息。2 .确认的送达地址适用于行政执法全过程，如果送达地址发生变更，应当 及时书面告知我单位变更后的送达地址。3 .如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送 达或者未及时送达，当

33、事人将自行承当由此可能产生的后果。4 .接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但接收方 证明其到达特定系统的日期与发送方对应系统显示发送日期不一致的，以 受送达人证明到达其特定系统的日期为准。送达地址及方式是否接受电子 送达 口是 口否口手机号码：口 号码：口电子邮件地址：口即时通讯账号：以 、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日 期。确诊送达地址指定签收人证件类型及号码联系 邮政编码受送达人确认我已阅读（“巳向我宣读”或“我已明白”）本确认书的告知事项，提供 了送达地址，确认了送达方式，并保证所提供的送达地址各项信息内容正 确、有效。如在案件办理过程中送达地址发生变化，将

34、及时通知贵单位。受送达人（委托代理人等）：签名（盖章或捺手指印）年 月 日备注（注：其他行政执法行为的“送达地址确认书”参照本示范文书制作）-54 -行政处分文书格式41：行政处分文书送达回证罚回证字第（）号案由送达文书名称、文号被送达人送达地址被送达人 （签字或盖章）代收人及代收理由送达日期年 月日送达方式邮寄日期年 月日挂号信号码拒收理由见证人（签字）年 月日送达人（签字）年 月日备注按照新修订的中华人民共和国处分法第61条和 中华人民共和国民事诉讼法中的第84条至92条的规定实施送达注：委托或邮寄送达的，请签收后将送达回证速退本机关。-55 -行政处分文书格式42：行政处分案件结案审批表

35、行政处分 文书文号发文 日期年 月日案由案件来源发案时间年 月 日时分至年 月 日时分案件简要情况行政处分内容行政处分 执行情况承办人 意见年 月日承办机构 审核意见年 月日行政负责人 审批意见年 月日-56 -行政处分文书格式43：行政处分案件结案报告单位：（公章）填表人:当事人 基本情况口法人口自然人口个体工商户口非法人组织姓名（法定代表人、 经营者、负责人）性 别证件号码年 龄单位（组织名称）联系 住（地）址案由案件来源案发时间年 月 日时分至年 月 日时分行政处分 文书文号结案日期年 月曰案件简要情 况行政处分 内容执行方式自动履行 口复议结案 诉讼结案 强制执行执行结果年 月曰-57

36、 -当 事人：签名（盖章或捺手指印）拒绝签名的情况及理由：执法人员：签名签名当 事人：签名（盖章或捺手指印）拒绝签名的情况及理由：执法人员：签名签名年 月曰年 月曰年 月曰-58 -行政处分案件立案/不予立案审批表当事人 基本情况口法人口自然人口个体工商户口非法人组织姓名（法定代表人、 经营者、负责人）性 别证件号码年 龄单位（组织名称）联系 住（地）址案 由案件来源检查投诉口举报口交办移送口曝光口其他案 件 简要情况-10 -立案/不予 立案的 理由承办人 意见建议立案口建议不予立案承办人：签名_年月日承办机构 审核意见口拟同意立案口拟不予立案负责人：签名_年月日行政负责人 审批意见口同意立

37、案 口不予立案负责人：签名_年月日-11 -行政处分文书格式7：行政处分案件撤销审批表当事人 基本情况口法人口自然人口个体工商户口非法人组织姓名（法定代表人、 经营者、负责人）性另U证件号码年龄单位（组织名称）联系 住（地）址立案日期年 月 日案 由案件来源口检查口投诉口举报口交办移送口曝光口其他事 实 与证据-12 -撤销立案理 由根据上述事实与证据，本案属于口认定当事人违法证据不充分口违法行为轻微，依法可以不予行政处分的口违法事实不能成立的 其他：承办人 意见承办人：签名_年月日承办机构 审核意见负责人：签名_年月日法制审核 意 见 （可选）负责人：签名_年月日行政负责人 审批意见负责人：签名_年月日-13 -