零售药店医疗保障定点管理办法.docx

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1、零售药店医疗保障定点管理方法第一章总那么第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提 高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益，维护 基金平安，根据社会保险法基本医疗卫生与健康促进 法药品管理法零售药店医疗保障定点管理暂行方法 （国家医疗保障局3号令）等法律法规，结合实际，制定 本方法。第二条零售药店医疗保障定点管理遵循保障基本、公 平公正、权责明晰、动态平衡的原那么，加强医疗保障精细化 管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品 服务。第三条 市医疗保障行政部门结合本地实际制定和完 善零售药店医疗保障定点管理政策，各县（市、区）医疗保 障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈

2、判、协议订立、 协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称 “经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确 定定点药店，并与定点药店签订医疗保障服务协议，提供经 办服务，开展医保协议管理，稽核，考核等。第二章定点零售药店确实定第四条 各医疗保障行政部门根据参保人员健康需求、 按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医俣费用。原 那么上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合 规定的医保费用。第三十二条定点零售药店经审查核实的违规医保费 用，经办机构不予支付。第三十三条经办机构应当依法依规支付参保人员在 定点零售药店发生的药品费用。参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零

3、售药店 购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取 医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保 障基金不予支付。第三十四条 经办机构或其委托的第三方机构，对定点 零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年 终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医 保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方 式：（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约 金；（四）中止或解除医保协议。-10 -第五章 定点零售药店的动态管理第三

4、十六条 定点零售药店的名称、法定代表人、企业 负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息 发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向经 办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。第三十七条协议续签应由定点零售药店于医保协议 期满前3个月向经办机构提出申请。经办机构和定点零售药 店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履 行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续 签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。第三十八条 医保协议中止是指经办机构与定点零售 药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予 结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医

5、保协议可 继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同 意，可以中止医保协议但中止时间原那么上不得超过180日， 定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行 医保协议申请的，原那么上医保协议自动终止。定点零售药店 有以下情形之一的，经办机构应中止医保协议：（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金 平安和参保人员权益可能造成重大风险的；（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有-11 -关数据或提供数据不真实的；（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。第三十九条医保协议解除

6、是指经办机构与定点零售 药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解 除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药 店有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会 公布解除医保协议的零售药店名单：（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协 议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；（二）发生重大药品质量平安事件的；（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账 目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基 金的；（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖 医保药品或套取医疗保障基金的；（六）为非定点零

7、售药店、中止医保协议期间的定点零 售药店或其他机构进行医保费用结算的；（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地 的；（A）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩12 - 效考核等，情节恶劣的；（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法 中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医 疗保障基金重大损失的；（十一）被撤消、注销药品经营许可证或营业执照的；（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处分 决定的；（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履 行医保协议约定，或有违法失信行为的；（十四）因定点零售药店连锁经营企业总

8、部法定代表 人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其 中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、 企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医 保协议；（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办 机构同意的；（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。第四十条 定点零售药店主动提出中止医保协议、解除 医保协议或不再续签的,应提前3个月向经办机构提出申请。第四十一条定点零售药店与经办机构就医保协议签 订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者 请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或 行政诉讼。第

9、六章 定点零售药店的监督第四十二条 医疗保障行政部门对定点申请、申请受 理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对 经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进 行指导和监督。医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能 监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情 况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。第四十三条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监 督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘 请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举 报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。第四十四条 医疗保障行政部门发现定点零售药店存 在违约情形的，应

10、当及时责令经办机构按照医保协议处理。 定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。第四十五条经办机构发现违约行为，应当及时按照医 保协议处理。经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告 同级医疗保障行政部门。-14 -医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的， 应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及 时按照协议处理。医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办 机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求 经办机构补充材料。第七章 附那么第四十六条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗 保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点 管理工作按照本方

11、法执行。第四十七条 本方法所称参保人员，包括本市行政区 域内医疗保险参保人员和本市行政区域外符合异地就医政 策的参保人员。经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职 能机构，包括各县（市、区）医疗保障服务中心。零售药店是符合药品管理法规定，领取药品经营许 可证的药品零售企业。定点零售药店是指自愿与经办机构签订医保协议，为参 保人员提供药品服务的实体零售药店。医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签 订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。第四十八条 本市行政区域内定点零售药店的申请、受 理、评估、公示、谈判、签署协议以及管理、考核和解除协 议，适用本方法。第四十九条 本方法

12、未尽事宜，按国家和省相关管理规 定执行。第五十条 本方法由市医疗保障行政部门负责解释，自 2022年5月19日起执行。16 一 管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确 定定点零售药店的资源配置，并对其实行分类管理。第五条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的 零售药店均可申请医疗保障普通定点零售药店：（一）在注册地址正式经营至少3个月；（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、 临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该 零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期 内；（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规 定的专（兼）职医保管理人员负责管

13、理医保费用，并签订1 年以上劳动合同且在合同期内；（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分 区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制 度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度 和医保费用结算制度；（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接 口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直 接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家 统一医保编码；（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规 定的其他条件。第六条普通定点零售药店符合以下条件的可申请医 疗保障门诊慢特病定点零售药店：（一）在注册地址正式经

14、营至少6个月；（二）门诊慢特病病种备药率达50%以上；（三）店内未摆放、销售生活用品、食字号食品；（四）有完善的药品“进、销、存”电子信息管理系统, 并按要求建立“进、销、存”登记管理台账，财务档案保管 规范。（五）近3年内未受到市场监督管理等部门违规处分处 理或被新闻媒体负面曝光的。（六）柜台未对外承包经营或外租。第七条医疗保障门诊慢特病定点零售药店符合以下 条件的可申请“双通道”药品定点零售药店：（一）符合三级药店标准；（二）属于药品零售企业，且注册资金不低于1000万 元；（三）上年度药品销售额不低于200万且年纳税额不低 于1万元。（四）在注册地正式经营至少12个月；（五）具备药品冷链

15、系统、阴凉柜、冷藏柜和超温报警 等设备设施；（六）具备药品存储、运输及配送能力；（七）与“双通道”药品生产或批发企业建立稳定的合 作关系，签订供货协议，具备50%以上“双通道”药品保供 能力，对缺少的药品能及时调剂，货源渠道规范，票据正规。第八条 零售药店向经办机构提出医疗保障定点申请， 至少提供以下材料：（一）定点零售药店申请表；（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要 负责人或实际控制人身份证复印件；（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其 劳动合同复印件；（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度 文本；（六）与医保有关

16、的信息系统相关材料；（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报 告。（A）申请门诊慢特病的药店还应提供门诊慢特病病种 备药品种及品规清单。（九）申请“双通道”药品定点零售药店还应提供供货 协议、药品冷链及配送资质佐证材料。第九条 零售药店提出定点申请，经办机构应即时受 理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5 个工作日内一次性告知零售药店补充。第十条经办机构应组织评估小组，以书面、现场等形 式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管 理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评 估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期 限。评估内容包括：（一）核查

17、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、 企业负责人或实际控制人身份证；（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书 及劳动合同；（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务 制度；（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联 网结算的条件；（六）核查门诊慢特病备药率；（七）核查“双通道”药品的供应储存及配送能力。评估结果包括合格和不合格。经办机构应将评估结果报 同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订 医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应 告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评

18、估，评估仍不合格的，1年内不得再 次申请。第十一条经办机构与评估合格的零售药店协商谈判， 达成一致的，双方自愿签订医保协议。医保协议应明确双方 的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医 保协议约定。医保协议期限一般为1年。第十二条经办机构向社会公布签订医保协议的定点 零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。第十三条零售药店有以下情形之一的，不予受理定点 申请：（一）未依法履行行政处分责任的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日 起未满3年的；（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年 但未完全履行行政处分法律责任的；（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保

19、协议未满 1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重 违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失 信人名单的；（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。第三章 定点零售药店运行管理第十四条定点零售药店具有为参保人员提供药品服 务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对 完善医疗保障政策提出意见建议等权利。第十五条 定点零售药店应当为参保人员提供药品咨 询、用药平安、医保药品销售、医保费用结算等服务。第十六条经办机构不予支付的费用、定点零售药店按 医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付

20、的违约金等，定 点零售药店不得作为医保欠费处理。第十七条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。 鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记 录“进、销、存”情况。第十八条 定点零售药店要按照公平、合理、老实信用 和质价相符的原那么制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的 药品价格政策，对药品实行名码标价，不能虚假宣传质效， 禁止哄抬价格及价格欺诈。第十九条 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内 处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。 外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点 零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。第二十条定点零售药店应当组织医保管理

21、人员参加 由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政 策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠 正医疗保障基金使用不规范的行为。第二十一条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式 的定点零售药店标识。第二十二条定点零售药店应按要求及时如实向经办 机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息, 定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据, 并对其真实性负责。第二十三条定点零售药店应当配合经办机构开展医 保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行 政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。第二十四条 定点零售药店提

22、供药品服务时应核对参 保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代 购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医 保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应 在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使 用人与参保人员身份是否一致。第二十五条 定点零售药店应将参保人员医保目录内 药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核 查。第二十六条定点零售药店应做好与医保有关的信息 系统平安保障工作，遵守数据平安有关制度，保护参保人员 隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系 统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全 面准确向医保信息系统

23、传送医保结算和审核所需的有关数 据。第四章经办管理服务第二十七条经办机构有权掌握定点零售药店的运行 管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考 核和财务记账等所需要的信息数据等资料。第二十八条 经办机构应当完善定点申请、组织评估、 协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经 办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服 务。第二十九条经办机构应做好对定点零售药店医疗保 障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供 医疗保障咨询、查询服务。第三十条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明 确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗 位责任及风险防控机制。第三十一条经办机构应当加强医疗保障基金支出管 理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医 保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，