2022心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识（全文）.docx

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1、2022心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识（全文）目前国内对于人工心脏瓣膜术后的抗凝治疗方案及强度尚缺乏统一的标 准。由中华医学会胸心血管外科分会发起，瓣膜外科学组负责实施，国内 众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，分析国内、外相关研究成 果，结合国内现状与专家组经验，制订了人工心脏瓣膜术后抗凝治疗中国 专家共识，旨在统一和规范我国心脏瓣膜术后的抗凝方案及抗凝强度，以 期进一步提高我国心脏瓣膜手术的整体治疗效果。一、生物瓣置换术后的抗凝策略1、主动脉瓣生物瓣置换术后的抗凝策略主动脉瓣生物瓣置换术后患者，评估为低出血风险者，可给予华法林 （INR 1.82.5）抗凝治疗36个月；其后可改为阿

2、司匹林（100 mg/天）长期 服用（Class Ha , B-NR）0对于存在严重出血风险者（HAS-BLED评分23）、抗凝禁忌或不合并其他 需抗凝疾病者，可以直接给予阿司匹林（75100 mg/天,Class Da , B-NR）0对于存在血栓高危因素者（房颤、栓塞史、左心室射血分数0.35、高凝(Class Ha , C-EO)o当患者怀疑存在左心机械瓣膜血栓形成时，需立即行TTE、TEE或CT 等检查评估瓣膜功能、瓣叶活动状况、以及血栓情况；当诊断明确，患者 存在瓣膜功能障碍的情况下，需立即启动溶栓或急诊手术治疗(Class I , B-NR)0当生物瓣置换术后患者怀疑瓣膜血栓形成时

3、，需行TTE、TEE或CT等 检查明确诊断；在诊断明确或是高度怀疑瓣膜血栓形成，但血流动力学状 况尚平稳，且无抗凝禁忌存在时，建议开始给予华法林抗凝治疗(Class H a , B-NR),但其治疗周期问题目前尚缺乏相关的循证依据。七、抗凝相关的其他建议.一旦患者开始使用华法林进行规范抗凝治疗，那么建议患者规律监测， 增加INR的监测频率在一定程度上是可以降低抗凝相关并发症的发生率, 为此专家组建议，即便的华法林服用期间INR值处于相对稳定的情况下, 仍建议最长间隔监测时间不应超过1 2个月。1 .华法林的药代动力学受多种因素的影响，其中包括药物、饮食、疾病 状态以及遗传因素等。虽然华法林相关

4、的药物基因多态性(主要是 CYP2c9/VK0RC1)检测可以帮助进行初始剂量的选择，但是基因多态性 只能解释30%60%的华法林个体差异,另外还需综合患者的体外表积、基础状况、肝肾功能以及合并用药等因素来选择合适剂量。所以，目前国 外指南并未推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来指导剂量 选择。2 .局部心脏瓣膜术后的患者需长期华法林抗凝治疗，而华法林的平安有 效治疗窗相对较窄，因而专业的门诊随访和长期的系统化管理教育，对于 增强患者的依从性和提高用药管理的平安性都具有重要意义。目前我国患 者的IN R检测主要在医院实验检验室完成，流程相对复杂、耗时较长，这 也是影响患者依从性的因素之

5、一；随着INR即时检测技术的引入，将大大 简化抗凝药物检测的流程，而且从目前现有的研究显示，其平安性和有效 性与医院实验检验室相当。3 .随着目前新型口服抗凝药物的不断涌现，由于其无需常规检测凝血功 能，更为患者所接受和长期治疗；就目前的临床研究来看，该类药物在静 脉血栓的预防及治疗、房颤的卒中预防中显示其疗效至少不劣于华法林, 但是在心脏瓣膜术后患者的应用尚缺乏足够的临床证据，尤其在机械瓣膜 置换术后是严禁使用新型口服抗凝药来替代华法林治疗，因而华法林依然 将是心脏瓣膜术后抗凝治疗的首选药物。4 .对于瓣膜术中同期行房颤迷宫手术或左心耳缝闭的患者，术后抗凝过 程中除了考虑常规瓣膜抗凝要求的基

6、础上，是否可以降低抗凝标准，目前 尚缺乏大数据证据支持。状态、小号瓣膜等)，可考虑长期华法林抗凝(INR 2.03.0)或采用新型口服抗凝药物(Class Ha , C-NR)O2、二尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略二尖瓣生物瓣置换术后给予早期华法林抗凝治疗36个月(INR 1.8-2.5);其后可改为阿司匹林100 mg/天长期服用(Class Ha ,B-NR)O假设存在其他需要抗凝的因素，如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室 射血分数0.35厕建议长期抗凝，其目标INR2.03.0(Class Ha ,C-NR)03、三尖瓣生物瓣置换术后的抗凝策略2017 ESC指南中对于三尖瓣生物瓣置换术

7、后早期3个月内给予华法林抗 凝(Class na , C)。临床上单纯三尖瓣置换患者较为少见，多数为左心瓣 膜术后远期出现三尖瓣病变，需再次手术处理者，所以假设涉及三尖瓣生物 瓣置换，只需参照原左心人工瓣膜的抗凝要求即可。单独三尖瓣生物瓣置 换术后，建议给予华法林凝治疗36个月(INR 2.03.0),其后阿司匹林 100 mg/天长期服用；假设存在其他需要抗凝的因素，那么可根据情况继续采 取华法林长期抗凝治疗。4、生物瓣置换合并CABG (冠状动脉旁路移植)的患者抗凝策略对于生物瓣置换合并CABG ,假设为低出血风险,建议给予阿司匹林（100 mg/天）或氯毗格雷（75 mg/天在不耐受阿司

8、匹林胃肠道副作用的情况下） 联合华法林抗凝治疗36个月（INR 1.82.5）;其后可给予双抗（阿司匹林 +氯毗格雷或替格瑞诺）治疗，1年后给予单抗长期维持。对于生物瓣置换合并CABG者，如同时存在其他需长期抗凝治疗的因素, 如房颤、深静脉血栓、高凝状态、左心室射血分数0.35等，那么建议长期 华法林抗凝（INR 1.82.5）,并联合应用阿司匹林或氯叱格雷抗栓治疗。对于生物瓣置换合并CABG者，假设为高出血风险（HAS-BLED23）,建议 直接给予阿司匹林或氯叱格雷抗栓治疗。5、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）术后的抗凝策略对于TAVI术后，低出血风险者建议给予华法林抗凝治疗36个月（IN

9、R 1.82.5）;其后可给予阿司匹林（100 mg/天）或氯叱格雷（75 mg/天，在不 耐受阿司匹林胃肠道副作用的情况下）长期维持（Class Hb , B-NR）0假设存在明显抗凝禁忌者，阿司匹林（100 mg/天）长期服用,早期联合氯 叱格雷（75 mg/天）治疗6个月（Class nb , B-NR）0对于合并有房颤的TAVI患者，推荐使用华法林抗凝，对于是否需要联 合抗血小板(阿司匹林或氯毗格雷)治疗尚无大型临床研究数据支持，但就 现有数据来看不推荐三重抗凝治疗策略。对于TAVI合并冠心病或PCI手 术时，那么推荐使用双抗。二、机械瓣置换术后的抗凝策略1、机械瓣膜置换术后的抗凝策略

10、对于采用双叶或新代的主动脉瓣机械瓣置换术后患者，假设无其他栓塞风 险存在，建议华法林终身抗凝INR 1.82.5(Class I , B-NR)。对于机械瓣置换术后合并有其他血栓高危风险者(如房颤、既往栓塞病史、 左心功能低下、高凝状况等)，那么建议华法林终身抗凝INR2.03.0(Class I , B-NR)0二尖瓣机械瓣置换术后，建议华法林终身抗凝INR 1.82.5(Class I , B-NR)0单独三尖瓣置换者较少，多数合并左心瓣膜手术且瓣膜选择上以生物瓣 为主；但假设三尖瓣机械瓣置换者，建议华法林终身抗凝INR 2.03.0。对于瓣膜置换术后仍有血栓形成、华法林抵抗、或服用大剂量

11、华法林(10 mg/天)仍无法到达目标INR范围者,建议在服用华法林基础上加用阿司 匹林100 mg/无所有机械瓣膜置换术后的患者（含主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣）均应该终生服用维生素K拮抗剂（如华法林）抗凝治疗（Class I ）。2、机械瓣置换合并CABG的抗凝策略建议术后给予华法林（IN R可在评估患者出血风险的基础上处于标准的下 限）+阿司匹林（100 mg/天）或氯叱格雷（75 mg/天，在不耐受阿司匹林胃 肠道副作用的情况下）长期维持的抗凝治疗策略。三、瓣膜成型修复术后的抗凝策略二尖瓣成形术后，假设为窦性心律，建议给予华法林抗凝治疗36个月 （INR1.5-2.5）;或可以给

12、予阿司匹林100 mg/天治疗36个月（Class H a , C）o二尖瓣成形术后，假设为房颤心律，那么建议参考房颤的抗凝标准及要求, 长期抗凝。三尖瓣的成形修复术多数合并左心瓣膜手术，故可直接参考左心瓣膜术 后的标准执行。主动脉瓣的成形修复及David术后抗凝治疗有待进一步临床研究。四、抗凝桥接治疗机械瓣膜置换术后的患者在接受小创伤手术(如拔牙手术、皮肤手术及眼 部白内障等手术)，出血风险低且易控制，可不暂停华法林标准剂量使用治 疗(Class I , C-EO)o对于主动脉瓣双叶机械瓣膜置换术后，且无合并存在其他栓塞风险者, 在接受创伤性手术时，可在术前24天暂停华法林抗凝，且无需其他桥

13、接 抗凝措施；术前复查凝血指标，假设凝血酶原时间延长，可在术前手术室内 给予维生素K1进行华法林拮抗。同时建议在术后出血风险可接受时尽早 恢复华法林抗凝，一般在术后24 h(Class I , C-LD)O留神脏瓣膜术后长期接受华法林抗凝治疗患者，需要接受紧急非心脏手 术或其他创伤性手术时，可注射凝血酶原复合物(建议使用含有口、皿、IX、X因子的制剂)恢复凝血状况(其一般在515 min后发挥作用,并维持 12-24 h)或新鲜冰冻血浆(1 4 h后起效，维持时间6 h)(Class Ha , C-LD)O生物瓣置换或瓣膜成形环修复因房颤接受抗凝治疗者，综合CHA2DS2-VASC评分及出血风

14、险评估后，建议在接受创伤性手术前采E定的抗凝桥接治疗(Class Ha , C-LD)O对于主动脉瓣机械瓣膜置换术后存在其他栓塞风险、陈旧款主动脉瓣机械瓣膜或二尖瓣机械瓣膜置换患者，在接受创伤性手术前3 4天可暂停华 法林，以静脉肝素（术前46 h暂停）或低分子肝素（使用时建议检测抗Xa 水平评价疗效，术前12 h暂停）作为桥接治疗，并在手术前复查凝血指标， INR5 mg/ 天时，建议在妊娠期前3个月内剂量调整并使用低分子肝素达标（假设使用低 分子肝素仍无法达标者，调整使用静脉肝素达标），同时在妊娠第49个 月内继续服用华法林抗凝（Class na , B-NR）O.在生产前至少1周停用华法

15、林，使用低分子肝素（目标：使用低分子肝 素46 h后抗X a水平达0.81.2 U/ml ,但应在计划生产前36 h停用过 渡至静脉肝素）或静脉使用肝素（目标：APTT达正常2倍，但应在计划生 产前6 h停用）进行过渡桥接（Class I , C-LD）O3 .对于正在服用华法林而需紧急生产者，建议采取华法林拮抗措施（缓慢静脉滴注维生素K1 2040 mg，但需注意46 h后复查INR）后实施剖宫产手术（Class I , C-LD）O.当然在抗Xa因子水平无法检测时不建议使用低分子肝素；同时也不建 议使用抗X a因子的新型口服抗凝药（如：达比加群）作为机械瓣膜术后的 抗凝治疗。4 .当然机械

16、瓣膜置换术后孕妇妊娠期间抗凝方案的选择应表达患者参与 下的决策，因为目前尚无一种抗凝方案对母婴是最正确的，只能在母体和婴 儿风险的平衡之间选择最合适的抗凝方案。六、抗凝治疗期间相关并发症的处理1、出血处理当机械瓣膜置换术后患者出现难以控制的出血，可注射凝血酶原复合物 恢复凝血状况（一般515 min后发挥作用，维持1224 h）,其作用优于 新鲜冰冻血浆（1 4 h后起效,维持时间6 h）;如果预估患者在接下来的 7天内暂停使用华法林，也可联合静脉使用维生素K1进行拮抗治疗（Class Ha , C-LD）O生物瓣置换或瓣膜成形环修复者在接受新型口服抗凝药期间出现难以控制的出血，可使用艾达赛珠

17、单抗（在15 min内注射2.5 mg）进行有效拮 抗达比加群的抗凝治疗；也可使用Andexanet alfa有拮抗抗X a因子的 治疗作用；在这期间也可考虑使用凝血酶原复合物恢复凝血状况(Class H a , B-NR)O从现有的研究来看，对于机械瓣膜置换术后接受华法林抗凝治疗时JNR 显著升高达4.510.0，但无合并活动性出血患者，在暂停使用华法林的同 时给予维生素K1治疗，同时增加监测频率，以尽快到达平安目标范围 (Class Hb , C-LD)O2、栓塞处理对于机械瓣置换术后接受华法林抗凝期间出现卒中或体循环栓塞病症时，首先应评估INR是否达标、服药的依从性、是否有药物的增减调整、 饮食结构的改变、饮酒等情况做出初步判断，后在充分评估出血风险的基 础上，建议将目标INR值上调至高限或增加阿司匹林(75100 mg/天)抗 血小板治疗(Qass Ha , C-EO)，但是关于何者获益更多尚缺乏临床研究 数据。对于生物瓣或是TAVI术后接受抗血小板治疗期间出现卒中或体循环栓 塞病症时,需进一步行TEE或3D CT检查明确瓣窦血栓情况，当排除瓣 窦内血栓诱发时，那么全面评估神经系统状况，排除其他诱发栓塞的病因； 在充分评估出血风险的基础上，改为华法林或是新型抗凝药进行治疗