北京市医疗保障定点零售药店申请表、承诺书.docx

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1、附件1北京市医疗保障定点零售药店申请表请单位:申请时间:法人签字：单位名称（章）：年 月日（注：一式两份。申请单位、所在区医疗保障经办机构 各留存一份）北京市医疗保障定点零售药店申请表（一）零售药店名称营业执照类型成立时间统一社会信用代码法定代表人姓名联系方式身份证号企业负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号药品经营许可证证号发证机关发证日期有效期 截止日期经营方式经营类型经营范围经营面积平方米经营模式连锁直营门店口同一法人多个单体零售药店口注册地址仓库地址单位开户银行及账号法定代表人是否担任其 他定点医药机构法人是否独立法人连锁总部名称连锁总部地址营业地址行政区划经营药品品

2、种 数量药店负责人姓名医保目录内 药品数量药店负责人手机号是否配备专（兼）职医保管理人员是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度是否建立药品进销存信息系统是否设立医保/非医保专区，并有明确标示是否经营中药饮片是否具有符合医保协议管理要求的信息系统执业药师人执业中药师人从业药师人从业中药师人其他药师人药师总人数人已设主要管理制 度、工作台账名称单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、 有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单 位一律自行承当责任。法定代表人签字：单位公章：年 月 日北京市医疗保障定点零售药店申请表（二）人员情况登记表序号姓名身份证号在本店职

3、务职称工资表情况（领取工资起止时 间）劳动合同首次签订时间北京市医疗保障定点零售药店申请表（三）药学技术人员情况表序号姓名执业药师/药师执业药师/药师资格证编号执业药师注册证编号执业药师注册地在本药店执业起始时 间北京市医疗保障定点零售药店申请表（四）在售药品统计表西药中成药中药饮片数量合计医保目录内品 种数量医保目录外品 种数量数量合计医保目录内品 种数量医保目录外品 种数量数量合计医保目录内品 种数量医保目录外品 种数量综合合计备注：根据北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录，按照药品通用名统计。北京市医疗保障定点零售药店申请表（五）近5年主营业务开展情况表自一一至一一（月）总零售额

4、（元）西药零售额（元）中成药零售额（元）中药饮片零售额（元）其他零售额（元）合计北京市医疗保障定点零售药店申请表（六）药品连锁企业总部填写（说明申请门店是否为本企业直营门店）法人代表或负责人签字:（盖章）年 月 日上级主管部门意见章 盖 z(法人代表或负责人签字:附件2申请北京市医疗保障定点零售药店承诺书我单位自愿申请成为北京市医疗保障定点零售药店， 遵守医疗保障各项规章制度，愿做以下承诺：一、本零售药店在申请定点零售药店过程中所报资料真 实、合法、有效，如有不实，愿意承当一切责任、后果，3 年内不再申请。二、本零售药店近3年无医疗保障不良信用记录，近3 个月无卫生行政、中医、药品监管、市场监管等有关部门给 予的处分、处理等违规记录（包括曾经使用名称的违规记录）。 零售药店法定代表人、主要负责人和实际控制人3年内无医 疗保障不良记录，不在失信被执行人名单中。三、执行国家和本市物价政策。四、诚信合法执业，无弄虚作假行为。五、能够自行配备符合医保信息系统使用要求的硬件设 备、信息系统软件改造和医保网络的接入。六、积极配合医疗保障管理部门的工作，如不能按时完 成各项准备工作，愿自动放弃本次签订医疗保障定点零售药 店服务协议。七、我单位不会以任何形式干扰医疗保障经办机构工作, 不向工作人员赠送礼品、礼金、有价证券等，不安排宴请或 其他活动，如有违反，自愿被取消申请资格。