2022 AHA、ACC、HFSA 心衰管理指南解读.docx

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1、2022 AHA/ACC/HFSA心衰管理指南解读0L心力衰竭的分期.A. B期的建议对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的人来说，一级预防很重要。新 版指南对HF分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期（有 心衰风险）和B期（心衰前期）患者的风险预防。A期有心衰风险B期心衰前期C期有症状的心衰有心衰风险但当前或既往无心衰症状/体征且无结构性/功能性心脏疾病或异常生*&物的患者目nue住无心衰症状; 体植但存在以下任 证据支持的“有结肉性心脏病有充盈增加的证据目前或践往有心衰症状/体征的患者尽管含试了 优GOMT,但仍存在明显影响日常生活且反短住院的症状尚未存在明G诊断但 有危险

2、因索且存在 利纳肽水平升高或 心肌肌的僵白持续开高心衰前期（B期）ICD ARB1DAC。不 BT 受(1)惠葡匐g. CVD, 8 、肥胖、眼用心脏毒性 药物.再心肌病因变异 或心肌病家族史的患者心衰风险期（StageA）和心衰前期（StageB）的推荐推荐级别证据水平心衰风险期（StageA）和心衰前期（StageB）的推荐推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平C-LDC-LD对于住院的心衰患者,应评估充血的严重程度及灌注是否充足,以指导分诊和初始治疗。对于住院的心衰患者,应评估常见的诱发因素及患者的总体临床路径，以指导适 当治疗。住院期间GDMT的目标，维持和优化利尿剂和血管舒

3、张药物的应用推荐级别证据水平It 议 利尿剂：液轻充血策略1B-NR有明显液体超负荷证据的心衰患者入院后,应及时静脉应用利尿剂以改善症状和降低发病 率1B*R对于住院的心衰患者.利尿剂的应用及其他GDMT的滴定应以解决充血的临床证据为目标.以减少症状和再次住院1B-NR心衰住院期间需要利尿剂治疗的患者.出院方案中应包括利尿剂调整以减少再住院，2aB-NR对于住院的心衰患者.当利尿不足以缓解充血症状和体征时.强化利尿方案是合理的,可使用以下两种方案：a增大券利尿剂的静脉注射剂；b或添加另一种利尿剂血管舒张药物、2bB-NR对于住院的失代卷性心衰患者,在无低血压的情况下.为缓解呼吸困难症状，可考虑

4、应用 祥脉注射硝酸甘油或硝普钠作为作为利尿剂治疗的协助药物.VTE的预防、心源性休克的评估和管理推荐级别证据水平建议VTE的fit防1B-R住院的心衰患者，建议预防VIE以预防静脉血栓栓塞疾病.心源性休克的评估与管理1B-NR对于心源性休克患者,应使用收缩血管药物以维持全身灌注和维持终末器官功能.2aB-NR心源处休克患者中,当终末器官功能无法通过药物手段维持心脏功能时,可临时应用机械爆环 支抵2aB-NR对于心源性休克患者,推荐由一个经聆丰富的多学科团队进行管理。2bB-NR对于心源性休克患者,肺动脉置管可以考虑用于评估血流动力学分组并制定合适的管理策略2bOLD对于对于初始休克治疗没有迅速

5、起效的患者，可以考虑将其转诊到能第提供临时机械循环支持 的中心以优化管理.04.合并症的管理有特定心衰合并症的患者的治疗建议有心衰合井症的患者的其他治疗方法耳野7sMilwa93 卅出耳野7sMilwa93 卅出心我合井2P糖尿依患有VHD或嬉痕治。造成心衰的特定心衰仓井詹的再看逸科IVEF35、U祝状动”剂结构合适的的心衰患者HFrEF合并安然里有鼻补铁(2a)合并育AF且IVEF，处的愚者如果节律控制策略失败或不，互算且巧物冷。后心童仍怏有房症状的心套息4T心衰合并招本色跟尊我看停的皂者*嬉。治疗相关心肌睛(EF50鲂依无提状显者实It房室结满融并植人CRT(2a)网满(21)CPAPAR

6、BV ACEi知。体10雳剂(21)心衰患者合并症的管理建议推荐级别证据水平合并糖尿病的管理1AHF并明也引1 2；1i；SGLT2。：；.:糖件驿一心塔的发病冲合并贫血或产铁的处理1日退在伴成不伴有贫血的HFrEF合并缺铁患者中，静脉补铁可改善功能状态和生活质量。3：.I BW J在心衰合并贫血患者中 小应使用促红细胞生成药物来改善发病率和死合并高血压的管理t 1 1C-LD对于HFrEF合并高血压患者建议将GDMT上调至最大耐受目标剂量.合并睡眠障碍的管理2aC-LD对f怀疑有睡眠呼吸照外的心衰好者，进行正规的睡眠评估是合理的，以诊断并区 分阻塞性和中枢性睡眠殍吸初停.2aB-R对于心衰合

7、并阻塞性睡眠呼吸暂停患者持续气道正压通气可能是改善睡眠质量和 减少白天嗜睡的合理方法。BR对干N丫HAIV级HFrEF合井中枢件睥眠呼吸地停电者自适应饲服通气会造成伤需合并房颤的管理建议推荐级别证据水平建议:*i-工:颤 HCHA/DS/WASc 产 JN2-3贮忆力1A患者应接受长期抗凝治疗01A4十伴行/片续冲俏关件厉酸的慢性心。里者推荐使用DOAC优于年法林。2aB-R对于有房颤症状的心衰患者.房颤消融是改善症状和生活喷量的合理方法.2aB-R2aB-NR对于合并房颤且LVEFW50%的患者，如果节律控制策略失败或不理想，且药物治疗后 心室率仍过快，房室结消融并植M脏再同步治疗装置是合理

8、的对于合并永久性/持续性/阵发性房颤的慢性心衰患者，如果没有其他危险因素，无论男 女进行长期抗凝治疗是合理的.肿瘤心脏病学建议推荐皴别证据水平建议对于发生癌症治疗相关性心服病或HF的出哲,建议对患书进行多学科讨论,讨论疫症治疗中1 B-NR新、中止或继续的风险效益比，以改善管理一在发生瘙症治疗相关心肌病（EE 40%的患者。这些患者应继续进行HFrEF治疗。对已发表的干预措施进行高质量的成本效益研究，为治疗建议的选择提供 价值声明。心肌淀粉样变的治疗建议更新，包括血清和尿液单克隆轻链筛查、骨扫描、 基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝治疗。对于LVEF 40%的患者，支持充盈压增加的临床证据对于H

9、F的诊断 很重要，充盈压增加的证据可以从无创（如利钠肽、舒张功能的影像学）或有 创检查（如血流动力学检测）中获得。希望延长生存期的晚期心衰患者应转诊至心衰专业团队。心衰专业团队审 查心衰管理方案，评估终末期心衰治疗手段，并在符合患者护理目标的情况下 使用姑息治疗，包括姑息性正性肌力治疗。 对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的人来说，一级预防很重要。 新版指南对HF分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期（Fat-riskj for HF）和B期（pre-HF）患者的风险预防。对心力衰竭合并症如铁缺乏、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心 房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤患者做出

10、了指南推荐。02.心衰C、D期基于射血分数的分类及建议心衰C期的动态演变的过程心衰的症状和体征缓解心衰的症状和体征缓解新诊断的心衰无心、衰病史持续的心衰伴有进展性 症状或体征.和或伴有 功能受限症状、体征、功能障碍 加C期隹有先前心表症状和持续的左室功能异常心衰堪解伴收往结构 和/或功能性 心盛病疑似心衰患者的诊断流程疑似心衰患者的诊断流程疑似心衰患者的诊断流程HFrEFLVIF 40HFrEFLVIF 40HFrEFLVIF 125pQ/ml BNPN35pp/ml经胸超声心动图 外检青（如量）心衰诊新立明病因10分HHFmrEFLVEF41M-49*证据表明,LVEF40%W,充皿升高对

11、于HF的诊断至关重要.可以通过无创（例如利钠肽、舒张功能 的影像学评估）或有创检查（例如血流 动力学检测）获得充盈压增加的证据.更新心力衰竭的分类与再分类：结合EF动态演变过程后新增HFimpEF首次分类多次评估和再分类HFrEFLVEF 4 40%HFrEFLVEF 4 40%HFrEFHFimpEF (LVEF 40%)* HFimpEF：射血分数改善的心衰*定义：既往LVEF W 40%,当前一次随访测定 LVEF 40%； * HFrEF患者EF值改善至超过40%,即使后续的EF值超过了 50%,也不代表其射血分数恢复或转变为HFpEF,其仍然只是HFrEF的一种亚型;*心力衰竭患者E

12、F即使改善，并不代表整个心肌完全恢复或左室功能恢复正常, 在大多数患者中心脏结构异常仍然持续存在。初始及后续评估相关建议推荐等级证据级别建议临床评估：病史和体格检查iB-NR对于心俊也齐，每次按it时都应砰住生命体征和临味液体漏留的证据以指S整体管理,包括利乐刑和其他的 物的调整.1B*R对于有症状的心衰患者，应也双眄史和体搐怆杳J我提示存在晚期心表的临床证据iB44R对于心肌病患15，在评估心肌钩病因时应调查/更新三代家族史iB-NR对于心悔患者应进行完整的病史采集和体检以指导渗断、明确树因和滂因实验室和心电图检查1B-NR对于出现心衰的也U 应通过H!外的实验室检澜来探索心交的1MMKB，

13、以便进行1逐曲疗iCO对于确珍为HF的患者实验室评估应包括全血计数尿液分析 曲曲肝功能、铁和促甲状腕激素以优化膏理血清电解质血尿素氧血清肌肝葡醺糖，1C七0对于所有出现心衰的患者应在初次接触时进行12号联心电图怆查以优化管理生物标记物在用防和风险分层中的推荐1A对于慢性心我患者建议渊BNP或NT-proBNP水平以迸行风险分层iA时因心表住院的患旨速仪在入院时iMitBNP或NTpoBNP水平,以确定预后.2aB-R在内发生心衰风险的受占中,甚于BNP或NTproBN瞄魔度以及成尸团队（包括心血管令家）的护理有助于 情防LV功能IB得或新发心衰的发生2aB-NR时F因心衰住院的照言出院前BNP

14、或NTqoBNP水平有助于广解型占的制变化-并确定出院后的!I后.C期治疗：HFrEF的GDMT增力口 SGLT2iMRAs = SGLT2iHFrEF(LVEF440%)GDMTRASi/ARNi有关SGLT2i的建设1A对于有症状的慢性HFrEF患者无论是否存在2型糖尿病，建议使用 SGLT2i来降低心衰住院率和心血管死亡率有关 ARNi/ACEi/ARB的议1AT4+NYHA II川级有症状的HFrEF患者建议使用ARN.降低发病率和死亡率1A对于目前或聂往外症状的慢性HFrEF患匕，若无法使用ARNi,则使用ACEi有助于 降低发病率和死亡率1A时于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者

15、如果因为屿意或血管性水肿不耐受ACE， 同时又不能使用ARM.建以使用ARB以降低发赠率和死亡率1B-R对于能够耐受AC日或ARB的NYHA II或川级有症状慢性HF患者建议以ARM替 代，进一步降低发瘩率和死亡率府关B受体阻滞剂的双1A对于目前或衰往有症状的HFrEF患者建议使用已证明可降低死亡率的三肿B受体 阻滞刑（如比*洛尔、卡维地洛、玳珀酸美托洛尔矮舞片）中的一种以降低死 亡期和住盼”有关MRAs的建议1A对于NYHA II-IV圾有症状的HFrEF患否若eGFR 30 mL/min/173 m?且血清伸（50 mEq/L建议使用MRA （螺内旃或依利*）降低发病率和死亡率.HFrEF

16、 C D期治疗流程图步2懵嘉酎堂神、实施幢管,健状况、1阳定受此3*虞下述情次“5再次评估金状.实*重检量.健状友知LVEF”6专治疗或其他治。NYHA IIUIV售渊售黄国人LVEF 4011HFnpFNYHAI 川 LVEFOSt 生存VU8过1年NYHAH-B. f *!VW9. LBMAAlSOn*步4 GDMIQIF0却药物 取械治疗具应住的 长期支冶（1）心检(1)站第方（1）（可以食。2）-真一正在研究中利尿病C期HFrEF患者的其他药物治疗证据水平好|伊伐布定2aB-R对于正在接受GDMT的NYHA H llifi 定的慢包XFrEF(IVEF35*)的图4r,若已19应用,大

17、酎麦剂量的B爻体剂.且息时心率70bpm的真伐心较患者.伊伐布雷定常助干少心 我住院和心血管死亡.见辛2bB-R在8MT后仍有0状的HREFj者(或无法耐受GDMT),可为虔使 用高辜W少因HF住陵.可溶性鸟昔环化受体刺激剂BRGDMT优化后可考虑的其他治疗NYHA IMII HFfEF MO且弊* 心率ATObpm ；巳应用大荆6受体用湾剂倒伐布雷定(2a)NYHA II-IV. LVEFcaSMgWJru 妻住院；式禧受陈轲原剂； 川小升高仍杳症状的XFfEFHF NYHA II-IV多不慎10肪(2b)应用RAASiM同出现离对于选定的高附HFrEF息力以及近期巳母受GDMT治。的HF黑

18、化, 可考虚使用口可消传鸟首以化剜列(venoguat)以皮少 HF住院和死亡.wtaaiH（2b）HFimpEF的治疗建议LVEF改变不是单向的，既可以增加，也可以减少。其增减依赖于潜在病因、疾病 持续时间，是否坚持GDMT以及其它造成心肌毒性的因素等。重要的是，对于许 多使用GDMT将EF改善至正常范围的患者，停用药物治疗后EF会降低。推荐级别证据水平瞠议对于治疗后的射血分数改善的心力衰竭(HFimpEF )患者，即使患者1BR可能变成无症状，应继续使用指南为导向的药物治疗(GDMT).以:防止心衰和左到能不全的复发.ICD 和 CRT推荐级别证据水平推荐级别证据水平推荐级别证据水平BIV

19、 ；HFfEF ；7度箕发性MRNYHA II JV ；度爆发性MR；合过的解的学.IVEF 20-5(M,LVESO70mm ,PASP *70nvnHg NYHA川；心力衰住院史利彷肽水平开育家住MR千修的GDMT优化(1)鲤导It边到边MV修黛(2a)推荐等锻证据水平议CAD血位重建1BW在龙定的HFrEF (EFW35% )且冠状动脉解闸结构合站的 题存中未血达重电加上GDMT行助于改善症状,心由 管住院率和长期全因死亡率.膑性心脏病1BR对于HF惠齐应掇据VHD临床实践指南以多学界合作管 理VHD以防止HF恶化和不良吃床结局.1C4.D对于慢忤重度缉发性二尖反流和HFrEF患者,建议

20、在 对与LV功能附用相关的继发性二尖,反流进行任何干国 之优化GDMT.植入式流动力学心M无线4, PA fi(2b)HFmrEF的治疗建议按,使用利*剂推荐证据级别水平续议SGLT-2I(2a)HFmrF(41%SLVEF49%)B-NR在目前或既往有症状的HFmrEF患者中,可使用基于证据的B受体阴 滞剂，以及ARNi、AC日或AR8, MRA可被考虑,来降低心衰住院和 心血管亦亡率.尤其是在LVEF范围下限的患者中HFpEF的治疗建议按II使用利廉剂(1)推荐证据皴别水平建议2aB-R在HFpEF患者中.SGLT2i有助于降低心衰住院率和心血管死亡率.HFpEF(LVEF 250%)SG

21、LT-21 (2)2bB-R在特定的HFpEF患者中,可考虑使用MRAs来降低住院率，特别 是在LVEF处于限定范围下限的患者中BR在特定的HFpEF患者中,可考虑使用ARM来降低住院率.特别 是在LVEF处于限定范围下限的患者中.2b在特定的HFpEF患者中，可考虑使用ARB来降低住院率.特别是 在LVEF处于限定范围下限的患者中.睢议推荐级别证据等级C-LDHFpEF合并高血压患者应根据已发布的临床实践指南进行药物滴定.以达到血压目标2aB-R2aC-EOB-RB-RB-R2hB-R在HFpEF患者中SGLT2i有助于减少心衰住院和心血管死亡率对于HFpEF想看，房的治疗有助于改善症状在特

22、定的HFpEF患者中 MRA可能茶少住院率,尤其是在左室射血分数偏低的患者中在特定的HFpEF患者中可以考虑使用ARB来斌少住院率尤其是LVEF处于限定范围下限的患者中。在特定的HFpEF患者中. ARM可发雉院率尤其是LVEF处于限定范围下限的患者中。在HFpEF照拧中前储盐或硝酸二际物5抑制剂无法提高活动隹力或生活质之前的几项建议推荐级别进行了更新：包括高血压治疗(1)、心房颤动治疗(2a)、ARB使用(2b).以及避免常规 使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂(3 无益处)。心脏淀粉样变的诊断和治疗建议建议建议推荐皴别证据水平心脏淀粉样变的诊断B-NRB-NRB-NRB-NR临床怀疑心脏淀粉

23、样变性的患者应使用血清和尿液免疫固定电泳和血清游离轻链筛查血清和 尿液中是否存在单克隆轻链.对于临床高度怀疑心脏淀粉样变性且无血清或尿液单克隆轻链证据的患者，应进行放射性核 素骨闪烁扫描以确认是否存在转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变.对于已经诊断为转甲状腺素更白型心脏淀粉样变的患者，建议行TTR基因涌序.以区分遗传 型和野生型转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变.心脏淀粉学的治疗部分野生型或突变型转甲状腺索蛋白型心脏淀粉样变且NYHA分级为倒川级心衰症状的患1M”者,推荐使用转甲状腺素蛋白四聚体稳定剂(tafamds)以降低其心血管发病率及死亡率。心脏淀粉样变合并房假的患者，无论*无论CH&DS?VASc

24、评分(充血性心力衰竭,高血压,2aC-LD年龄=75岁,麓尿病,卒中或短暂性脑缺血发作TIA),血管疾病,年龄654岁.性别)分数如何.抗凝都是降低卒中风险的合理治疗策略.心衰D期的相关治疗建议推荐级别证据水平对于晚期心衰患皆如果与患柠的管理目标致，建仪及时转诊至HF专科团队以申爽心衰膏理并评估晚期HF治疗的适用慢（例如左心室辅助装置心脏移植姑息治疗和正性肌力药物）.容管理2b OLD于终末期心衰合并低钠血症患者，容限制以减少充血症状的益处是不确定的. 正性肌力药物对标准药物及器械治疗无效,适合且正在等待MCS或心脏移植的终末期心衰患者（阶段2a B-NRD），持续静脉应用正性肌力药物作为桥接

25、治疗是合理的一一对于阶段D心、衰患者,已进行标准药物治疗及器械治疗.但不适合机械循仅支持或心脏移2b B-NR植者,可以考虑持续峥脉应用正径肌力药物作为缓麟治疗以控制症状及改善功能状态.机械循环支持和心脏移植推荐级别证据水平建议机镀循环支出. 对十NYHAIV级、且依蛉抖续静肽注射正左肌力药物“客临时机械循环支处的晚期卜患1A者.植入永久性左室辅助装置可有效改善患者功能状态、生活质和生存率.Qo O对于部分晚期HFrEF患者，若已经进行指南指导的管理和治疗（GDMT）.但仍有NYHAIV级zaB-R: 了 .症状，长期机械循环支持有助于改善症状、心功能分级并降低死亡率.2a B NR血流动力学素乱和休克的晚期HFrEF患若中将临时机械循砰支持（包括经皮和体外心空C-LD辅助装置）作为一种通往康复或决策的过渡治疗是合理的 心脏移植对于某些晚期HF患者，尽管进行指番指导的管理和治疗（GDMT）.心脏移植有助于提 高生存率和生活质03.急性失代偿心衰住院患者的建议急性失代偿性心衰住院患者的评估