差错事故登记表.docx
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过失事故登记表过失发生日期年 月 日发现过失日期年 月 日处方调剂过失患者年龄患者性别临床诊过失相关药品生产厂家剂型和包装过失内容药名口 用法用量口 剂型口 给药途径口 给药时间口 药物禁忌口相互作用口 其他口过失药品是否发给患者是口否口其他口患者是否使用过失药品是口否口其他口患者伤害情况死亡(直接死因)口死亡时间:年 月日 抢救(措施)口残疾(部位、程度) 口暂时伤害(部位、程度)口 未造成伤害口恢复过程住院治疗口 门诊随访治疗口 自行恢复口 无明显伤害口药品保管及申领过失过失内容保管口 储存口 价格信息口药品丧失口盘点口 请领清点口 其他口引发过失的因素拿错药口 处方辨识不清口 药品相似口 外观相似口 分装错误口药品保管不当口 储存不合要求口 价格信息错误口药品丧失口 盘点误差口请领清点错误口其他口过失类别一般过失口严重过失口引发过失的场所住院药房口 门诊药房口药品库房口其他口引发过失人员职称引发过失相关 的工作人员发现过失的人员过失发生经过及原因过失事故总结及预防措施报告人:报告日期:年 月 日
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