胃积病（胃癌）中医诊疗方案分析、总结、评估报告.docx

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1、胃积病（胃癌）中医诊疗方案分析、总结、评估报告（2014 年）肿瘤科一、基本情况胃积病（胃癌）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种 之一，从2014年1月到2014年12月，医院肿瘤科开展了中医 优势病种诊疗方案的实施工作。期间接受优势病种诊疗方案治疗 的住院患者共有73例，完成62例，平均住院日18.8天。应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉 滴注中药注射液、中药足浴、穴位贴敷以及中药食疗等。二、诊疗方案应用情况分析（一）主要治疗方法应用情况完成优势病种诊疗方案的62例病例中，采用的主要治疗方 法应用情况如下：中药饮片使用率95.6%,中成药（包括中药注 射液）使用率98.

2、7%,特色疗法使用率95.4%,辨证施治率100%o其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中 药汤剂59例（95.6%）,辨证选择口服中成药22例（29.1%）,静 脉滴注中药注射液49例（79.03%）,贴敷治疗53例（85.5%）, 针灸治疗13例（20.9%）,耳穴压豆治疗37例（59.6%）,内科基 础治疗62例（100%）,其他疗法18例（29.1%）。（二）应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（75%）,中等（25%75%）和差（75%）,采纳的关键中医治疗方法的依从 性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服中 等，近年来也在进行探索，抗血管形

3、成基因是研究较多的基因治 疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。晚期胃癌病人采用适量 化疗或免疫治疗等能减缓肿瘤的开展速度、改善病症，有一定的 近期效果，然而，晚期胃癌对化疗中度敏感，化疗有效率50%左 右，中位生存期10个月左右，疗效欠佳，且化疗过程中可出现 局部复发及远处转移，影响治疗效果及患者生存质量。寻找晚期 胃癌的有效治疗方法，延长患者生存期，是晚期胃癌的治疗难点。3、胃癌化疗后长期毒副反响化疗是癌症治疗的常规治疗方法之一，虽然对缩小瘤灶、杀 灭残留癌细胞，防止肿瘤复发具有一定的作用，但因其非专一“不 分敌我”的作用可破坏病人的免疫系统，损害病人造血系统和肝 肾功能，严重者造成病人死亡

4、，有着很大的毒副作用。而且，随 着奥沙利箱和紫杉类化合物在胃癌治疗中的应用，其长期毒副反 应如末梢神经炎等对患者生活质量的影响越来越明显，如何规范 化处理是研究难点之一。4、晚期胃癌并发腹水胃癌累及到腹膜会出现恶性腹腔积液，由于腹膜牵拉，可出 现腹胀、腹痛病症，腹水量大时可使膈肌抬高导致呼吸困难，压 迫胃肠道可引起消化道病症。目前腹腔内化疗是治疗癌性腹水的 只要方法，但易合并腹胀、肠粘连、肠梗阻等并发症，治疗困难, 疗效不佳。生物反响调节剂在基础与临床上均取得了一定的成 绩，但其不良反响阻碍其广泛应用。5、晚期胃癌合并上消化道出血消化道出血是晚期胃癌比拟常见的一种并发症，主要表现为 呕血和黑便

5、。出血量多、急，可表现为大量呕血和黑便，严重时 可以引起休克，甚至死亡，易被诊断；出血量少、慢，一般不发 生呕血，而表现为黑便或便潜血化验阳性，此时，由于没有呕血 而最容易被患者和家属忽视，如果病程足够长，可以产生贫血等 严重后果。出血量多者可出现头昏、眼花、出冷汗、全身乏力、 面色苍白、脉搏细速和血压下降等，抢救困难。尤其是溃疡型胃 癌，通常较大、较浅，边缘不整齐，疮面一旦出血难以愈合，可 持续有慢性出血，治疗困难。6、晚期胃癌合并贲门或幽门梗阻幽门梗阻的胃癌病人，胃内食物储留和发酵，多有电解质紊 乱、低蛋白血症、胃酸低下以及胃内菌群增加。其治疗手段有限, 大多数病人失去根治切除时机，化疗对

6、于胃癌已出现梗阻者，效 果极差，不宜采用。另外，胃癌多系腺癌，对放疗敏感性差，胃 毗邻的重要脏器多，因此放疗受限，一般不采用单一放疗，仅作 为综合治疗措施之一，配合手术，提高手术疗效。7、胃癌晚期可合并有多种并发症，包括局部浸润、转移； 癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹 膜刺激症；形成胃肠痿管，见排出不消化食物；腹腔转移使胆总 管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。还可出现肺、肝等远处转 移，影响各器官功能，病情复杂，治疗手段有限，疗效欠佳。8、中医治疗晚期胃癌难点近年来，中医药越来越多的用于晚期胃癌的治疗，中药治疗 毒副作用相对较小，能够有效改善患者腹痛、腹胀及恶心、纳差

7、 等临床病症。但单纯中医药治疗在病灶局部控制及降低肿瘤标志 物方面疗效不明显，是中医药治疗的难点之一。（二）中医药的作用分析从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合治疗方案进行 辨证论治，减轻了患者胃痛、腹胀、食少、泛酸、乏力、消瘦及 大便性状改变等情况，改善了临床病症，减轻了患者痛苦，从而 提高了患者的生活质量。具体分析如下：1、中医中药在胃癌综合治疗中的作用已被大家接受，中药 治疗能够有效改善患者腹痛、腹胀及恶心、纳差等临床病症，但 在病灶局部控制及降低肿瘤标志物方面疗效不明显。将中医中药 与手术、化疗等方法相结合，能够提高治疗效果，结合大量的临 床研究报道，证明包括中医中药的综合治疗比单

8、一的治疗效果 好。2、中医理论认为胃癌的发生与脏腑功能紊乱，内环境平衡 失调，并与精神饮食因素相关，从中医理论出发，应用中医疗法 调节脏腑功能，维持内环境的稳定，并结合情志、饮食调摄等综 合治疗方案，能够有效提高治疗效果，提高患者生存治疗，延长 生存期。3、现代药理研究说明，藤梨根、红藤、蜂房、白花蛇舌草、 蛇莓等多种中药常用于晚期胃癌的治疗，对胃癌有一定的抑制作 用。藤梨根味苦、性寒，具有清热解毒、活血等功效，临床上常 用于防治消化道肿瘤，其含有的藤梨根乙酸乙酯提取物对人胃低 分化腺癌细胞有较强的抑制作用。蜂房性平、味甘，归胃经，具 有祛风、攻毒、杀虫、止痛之功效，有文献记载蜂房对癌细胞有

9、抑制作用，美蓝法对胃癌细胞有效，还能抑制人肝癌细胞，峰房 提取物对S180的生长有一定抑制作用，推测其抗肿瘤成分可能是 其所含的多糖，蜂胶丙二醇溶液对S180、EC体外细胞的生长均 有明显抑制作用。研究说明，蛇莓沸水提取物对癌细胞的生长、 分裂、增殖、再增殖能力和DNA合成均有作用，能够抑制癌细 胞生长，使癌细胞完全丧失再繁殖能力。4、针对胃癌复发转移问题，中医中药有其独特的应对解决 思路：1）复发转移的预防：对于具有高复发转移风险的胃癌患 者（高危人群），借鉴临床流行病学的研究方法，探索疾病演 变规律，特别是中医证候变化规律及其与疾病预后因子之间的关 联，设计有针对性的中医综合干预方案，开展

10、前瞻性的多中心临 床对照研究，最终建立中医预防胃癌复发转移的治疗方案。2）复 发转移胃癌（晚期）的治疗：这局部患者经过多程西医治疗， 往往产生多药耐药，西医治疗效果也不理想。以延长生存、减轻 痛苦、提高生活质量为中心，进一步探索中医药联合现代治疗如 化疗、分子靶向治疗的协同增效减毒作用。5、对于化疗药物的长期毒性，如奥沙利箱化疗引起感觉神 经毒性，充分发挥中医治疗的特长，采用中药内服、针灸、中 医外治法等手段，有小样本的报道取得了较好的效果，可进一步 扩大研究，设计大样本多中心随机对照研究。6、中医特色治疗工程使非药物治疗的比例明显增加，其在 晚期姑息治疗中大显身手，符合目前的医学模式由生物医

11、学向生 物-心理-社会模式转变的观点。晚期胃癌运用中药外敷、食疗等 中医特色手段治疗后明显改善生活质量和恶病质，表达了中医中 药特点和优势。五、本专科其他中医治疗方法应用情况中药消水方外敷腹部改善恶性腹水的临床应用情况本科室主任姜春状副主任医师，师从北京中日友好医院李佩 文教授进行中医临证学习，研制出外用中药消水方，外敷于腹部, 温化散结、行气利水。通过透皮吸收从体表媵理内达脏腑，起到 调节机体、抗癌祛邪行气利水的作用。与单纯西医治疗相比，可 有效控制腹水的生成，减轻腹胀、憋气病症，减少腹腔穿刺抽液 次数，从而少营养物质丧失，提高患者生活质量。药汤剂、静脉滴注中药注射液、穴位贴敷和内科基础治疗

12、等；依 从性中等的治疗方法有：口服中成药、耳穴压豆和其他疗法。依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗 方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的 指南中，因此临床医生的依从性好，如健脾益气，养阴生津，疏 肝和胃治疗胃积病的疗效比拟肯定，应用较好；2.治疗方法能广 泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如穴 位贴敷防治化疗引起的恶心呕吐、治疗癌性胸痛疗效可靠；3.国 家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面： L某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患 者均可应用，只有局部

13、符合条件的患者才能够采纳，因此应用比 例较低，如拔火罐方法，仅适用于胃积病热毒证，舌苔黄厚腻的 患者，且普遍接受率低；2.某些疗法虽然表达了中医药治疗的 特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临 床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受；3.国家 医保政策限制了某些治疗方法的临床实施。三、疗效评价与分析（一）总体效果评价完成优势病种诊疗方案的62例患者中，病症改善59例 （95.6%）,生活质量改善58例（94.2%）,客观指标改善41例 （66.4%）；临床好转占病例总数的95.6%。（二）疗效评价1.评价标准(1)总生存期观察中医治疗对患者生存期的影响。评定指标：总

14、生存期(OS)：指患者从入组之日至任何原因 的死亡(或失访)之间的时间。(2)病症改善的评价观察中医治疗对患者临床病症，如胃痛、腹胀、食少、泛酸、 乏力、消瘦及大便性状改变等中医病症的改善情况。评定指标：中医病症根据临床观察分为4级：(0)无病症; (1)轻度；(2)中度；(3)重度。治疗情况根据病症出现的情 况记录。评价方法：治疗前后病症总积分情况比拟(治疗前/治疗后)显效：病症消失，或病症积分减少2/3；有效：病症减轻，积分减少21/3, 2/3；无效：病症无减轻甚或加重，积分减少1/3。(3)生活质量观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼 痛强度、镇痛药物消耗量等。评定指

15、标：体力状况评价：KPS/ECOG评分。体重变化：根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。(4)肿瘤评价(1)无进展生存期：记录患者从入组之日至客观的肿瘤进 展或死亡(或失访)之间的时间。(2)有效率：瘤体变化采用国际通用RECIST疗效评价标准进行评价。2.疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以病症改善、生存质量改善为近期主要评价指标；以患者肿 瘤病灶、无进展生存期为客观评价指标。本治疗方案的疗效分析 如下：（1）改善病症62例患者主症改善62例（100%）；次症改善53例（85.5%）, 未改善13例（20.9%）062例患者改善的主症中，胃痛、腹胀改善58例，

16、恶心、呕 吐改善47例，泛酸、食少改善53例，乏力改善55例。62例患者改善的次症中，呃逆、大便性状改变改善24例， 自汗盗汗改善19例，心烦失眠改善31例，腹水改善12例，水 肿改善21例，出血改善9例。案例1：徐某某，男，72岁。主因“胃ca术后9月余”入 院，既往高血压病、冠心病病史。患者因腹部不适反复发作9月 余，加重伴堵塞感14天入住我院脾胃科，行胃镜病理示胃Ca, 转入外科在全麻下行胃Ca根治术，术后行化疗4周期。因患者 年事已高，不能耐受化疗引起的恶心、呕吐、乏力等副作用，不 能继续进行化疗，遂慕名我院求治中医。入院症见：神志清，精 神不振，上腹部隐痛不适，腹胀、乏力，偶有恶心，

17、呕吐少量胃 内容物，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，食欲不 振，夜眠欠佳，二便调，舌质淡，苔白腻，脉弦涩。入院诊断： 中医诊断：胃积（肝胃不和证），西医诊断：1、胃ca术后；2、 高血压病；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院后完善各项辅 助检查，给予给予丹参川苛嗪静滴活血化瘀，异甘草酸镁注射液 静滴保肝，薄芝糖肽注射液增强机体免疫力。中药治以疏肝和胃O 理气化痰为主，方选柴胡疏肝散加减并根据病情变化，给予对症 处理。给予中药1周后，患者腹痛、恶心明显减轻，腹胀缓解， 食欲较前好转，仍感轻度乏力，舌红苔薄白，脉弦，3周后，症 状基本消失，无腹痛、腹胀，恶心、呕吐等症，精神状态良好。案例

18、2：王某某，女，38岁。主因“腹胀、恶心1年余，加 重1月“入院，既往否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史。 患者近1年来反复出现腹胀，进食后明显，伴恶心、泛酸，食欲 不振，自服“胃复安片”等药物治疗后病症无明显缓解。近1月 受凉后感上述病症明显加重，体重下降约5kg,于外院完善腹部 CT及胃镜等检查后诊断为“胃癌 腹膜后淋巴结转移 腹水”，给 予腹水引流及2周期腹腔灌注化疗，具体方案不详。因不能耐受 化疗期间恶心、呕吐、乏力等副作用，于2013年3月来我院就 诊，给予注射用胸腺五肽提高机体免疫，配合中药汤剂常规口服 及中药消水方外敷等中医特色疗法治疗，患者未再行腹水引流， 腹胀、恶性明显缓

19、解，食欲逐渐好转。治疗3个月后，患者一般 情况明显好转，无恶性、泛酸，无腹胀、腹痛，体重增加约8kg。(2)对生存质量评价采用卡氏评分对中医药治疗患者生活质量的改善进行评价。 治疗后患者体重增加13例，进食增多47例，疼痛减轻51例， 患者体力状况卡氏评分提高，提高30分以上者达13, 20分以上者9人，10分及以下者40人。案例1：患者侯某某，男，82岁，主因“上腹部隐痛1月余” 入院，患者1月余前无明显诱因出现上腹部隐痛，伴泛酸、烧心, 时感恶心，偶有呕吐胃内容物，腹胀，咳嗽，咳少量白色粘痰， 无恶寒、发热，大便干，小便频。于威海市立医院行胃镜检查示: 残胃癌、胃潴留、食管炎（轻度）病理诊

20、断示：（吻合口）腺癌, 分化差。腹部B超示：腹腔多切面探查见游离液性暗区，肝前、 脾周、下腹部深度分别为：8, 6, 97o继续观察。胸部CT示： 肺气肿、右肺多发纤维灶2.心包增厚3.纵膈、右侧腋窝淋巴结 肿大。因患者年老体弱，不宜行手术及化疗，慕名来我院寻求中 医药治疗。入院症见：上腹部隐痛不适，右下腹及腰部疼痛，伴 泛酸、烧心，时感恶心，偶有呕吐胃内容物，腹胀，咳嗽，咳少 量白色粘痰，偶有头昏、心慌，轻度乏力，无头痛及视物旋转， 无胸闷、憋气，无胸痛及放射痛，食欲不振，睡眠欠佳，大便干, 2-3日1次，小便频，夜间明显，偶有尿痛。患者绝大局部时间 卧床，生活不能自理，需要专人护理，卡氏评

21、分40分。给予中 药常规口服，治以补肺健脾益气、养阴生津，配合消水方、化瘤 方外及耳穴压豆等中医特色疗法，用药10天后疼痛明显缓解， 腹胀减轻，下床活动时间延长，生活局部自理。用药3周，复查 B超腹水减少，患者腹胀、腹痛及恶心、呕吐病症明显缓解，夜 眠安，生活可大局部自理，卡氏评分60分。案例2：患者陈某某，男，64岁，主因“胃院隐痛1月余， 确诊胃癌1月”入院，患者于2013年10月无明显诱因出现胃院 隐痛不适，进食无缓解，无明显泛酸烧心，无恶心呕吐，于 2013-10-13于威海市立医院行胃镜检查示：贲门见巨大溃疡，表 面覆污秽苔及坏死物，活检质脆，易出血。镜下诊断：贲门口癌。病理活检：（

22、贲门口）腺癌，幽门螺旋杆菌（+ ）。肺部CT示： 右肺上叶可见一直径约0.7cm磨玻璃结节，边界清。意见：右肺 下叶磨玻璃结节，性质待定，肿瘤可能性大，请注意复查。上腹 部平扫加增强：贲门部壁增厚并周围肿大淋巴结，请结合临床。 给予保护胃粘膜治疗胃脱痛好转出院。患者于2013-10-20第1 次入住我科，入院症见：胃院疼痛，嘈杂，纳呆，无明显呃逆、 烧心，口燥咽干，手足心热，乏力，小便正常，大便干，无黑便。 患者体质虚弱，大多数生活能够自理，但不能维持正常生活和工 作，需要专人护理，卡氏评分60分。给予中药常规口服，治以 补肺健脾益气、养阴生津，配合扶正方外敷、中药足浴及耳穴压 豆等中医特色疗

23、法，用药2周后胃脱部不适明显缓解，仍有轻微 脱腹饱胀不适，睡眠质量好，精神状态好转，能从事一般活动， 卡氏评分80分。（3）对客观疗效评价采用RECIST评价标准对肿瘤可测量病灶的肿瘤总负荷治 疗前后进行评估。62例病人中9例肿瘤有不同程度缩小，39例 患者1月后复查病灶稳定，无明显增大。案例：患者姜某某，男，57岁，主因“上腹部反复隐痛， 乏力1周二患者于因上腹部反复隐痛，于威海市立医院行MRI 示：肝内及腹膜后间隙多发占位，转移瘤可能性大。行胃镜检查, 诊为胃癌。病理诊断示：（胃窦小弯侧）腺癌，幽门螺杆菌（+ ）, 肿瘤标志物示：ATP4.32ng/dl CA125 38.3U/ml CA

24、72-4U/mlo 患 者肿块较大，且存在肝脏及腹腔转移，无手术指征，来我院寻求 中医药治疗。入院症见：上腹部隐痛不适，轻度乏力，无恶心， 呕吐，无胸闷心慌，无头晕头痛，无腹胀，无发热，纳差，眠可, 大便滤薄，小便调。舌质淡，苔白，脉细。入院后给予中药汤剂 常规口服治以养阴生津、化痰散结，配合中药扶正方外敷，治疗 2个月后，患者腹痛、纳差等病症明显减轻，饮食、体重增加， 体力及精神状态明显改善。复查显示：胃窦癌肿略有缩小，肝脏 转移瘤较前有所减少。患者王某某，女，36岁，主因“上腹部反复隐痛、腹胀1 年余”。患者于2013年9月因“腹痛、腹胀1月”于威海市立 医院查胃镜示：胃癌，病理诊断：(胃

25、底)腺癌。进一步行上腹 部CT：胃癌并腹腔、腹膜后转移，肝内不除外转移。前往山东 省立医院外科就诊，明确无手术指征，于我院就诊行“奥沙利销 +替加氟”方案化疗2周期，“奥沙利钠+替吉奥胶囊”联合化疗 2周期，配合中药汤剂口服及外用等治疗。患者胃脱不适、纳呆、 腹胀、盗汗等病症消失,仅存轻微腹痛，复查见肿瘤标记物CA125 (17U/ml)较前有明显降低，CEA、CA199较前也有小幅度降 低，CT见胃癌病灶较前有明显缩小，疗效评价PR。其后继续给 予同方案化疗共3周期，化疗耐受性好，患者腹胀明显缓解，腹 水较前明显减少，复查肿瘤标记物CA125、CEA、CA199均正 常，疗效评价：PRo继续

26、服用中药汤剂巩固治疗，患者腹痛、 纳差等病症明显减轻，饮食、体重增加，体力及精神状态明显改 善。复查显示：胃窦癌肿略有缩小，肝脏转移瘤较前有所减少。病例基本信息表序号病历号姓名性别年龄入院时间出院时间三、中医药的作用分析（一）胃癌临床治疗难点分析1、胃癌术后复发和转移问题胃癌患者即使接受规范化的手术、化疗治疗的西医治疗后， 仍有将近10%的患者最终出现肿瘤复发或转移，如何有效地预防 和阻断胃癌复发或转移是提高生存率的关键和难点之一。胃癌患 者一旦复发或转移，即转入疾病晚期，理论上无治愈可能，治疗 目的以延长生存期、提高生活质量为主，如何对这局部患者实施 有效治疗，是临床工作面临的难点。2、晚期胃癌患者的治疗胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，严重威胁人类的健康和 生命。早期胃癌多数病人无明显病症，少数人有恶心、呕吐或是 类似溃疡病的上消化道病症，大多数患者临床确诊时已属中、晚 期，失去手术切除机会，主要采用化疗等姑息性治疗。晚期胃癌 的化疗至今仍然未能确定标准化疗方案，常用的化疗给药途径包 括口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药。联合 化疗方案有：FUP方案、PTX+DDP+5-Fu方案、FOLFOX4方 案、XELOX 方案、IF 方案、IC 方案、LV5Fu2-CPT-11 方案、DCF 方案等。其他治疗方法有放疗、热疗、免疫治疗及中医中药治疗