中医内科临床诊疗指南·脑积水（正常压力脑积水）.docx

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1、中医内科临床诊疗指南脑积水（正常压力脑积水）1范围本指南提出了脑积水（正常压力脑积水）的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于脑积水（正常压力脑积水）患者的诊断和治疗。本指南适合中医脑病科、神经内科等相关临床医师使用。2术语和定义以下术语和定义适用于本指南。正常压力脑积水 normal pressure hydrocephalus正常压力脑积水是以步态不稳、痴呆、尿失禁为临床“三联征”的综合征，伴随脑室扩 大，但脑脊液压力在正常范围内“2, 3】。中医古籍中未有脑积水之病名，纵观古代医家的各种描述，脑积水参见于中医“饮病”、 “呆病”等范畴。3临床诊断1中医诊断基于中国脑积水规范化治疗

2、专家共识，脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案， 24个专业105个病种中医诊疗方案。中医病名诊断正常压力脑积水没有具体的中医病名，根据2010年国家中医药管理局重点专科协作组 专家共识以“脑积水”作为中医病名。中医证候诊断o 1水瘀互结，壅塞脑窍证：行走不稳；神识呆滞，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。头胀痛，痛有定处，视物 模糊，颜面色暗，舌体或舌下脉络瘀斑，舌质暗，脉沉涩或弦滑。o 2脾虚水泛，脑窍不通证：行走不稳；神识呆滞，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。精神倦怠，头面色淡，头 沉重，视物模糊，睁眼自感眼皮沉重，食欲不振，口淡无味，双下肢活动不灵，自感四肢无 力，肢体浮肿，舌质淡，舌

3、体胖大有齿痕，苔白滑，脉濡滑。o 3脾肾阳虚，瘀阻脑窍证：行走不稳；神识呆滞，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。自感头沉重，善忘或痴呆， 反响迟钝，听力下降或耳聋，视物模糊，语音不清，腰膝酸软，四肢不温，舌质淡或暗，苔 薄白，脉细弱或细涩。o 4肝肾亏虚，髓海失养证：行走不稳；神识呆滞，表情冷淡；小便不利，甚至便溺不知。形体消瘦，头晕或头昏,附件2:MIN0RS条目:序号条目提示1明确的给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者（满足纳入标准）都在 研究期间被纳入了（无排除或给出了排除的理由）3预期数据的收集收集了根据研究开始前制定的研究

4、方案中设定的 数据4终点指标能恰当的反响研究 目的明确的解释用来评价与所定义的问题一致的结局 指标的标准，同时，应在意向性治疗分析的基础上 对终点指标进行评估5终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观 终点指标的评价采用评价者双盲法。否那么，应给出 未行盲法评价的理由6随访时间是否充足随访时间足够长，使得能对终点指标及可能的不良 事件进行评估7失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否那么，失访的比例不能 超过反映主要终点指标的患者比例8是否估算了样本量根据预测结局事件的发生率，计算了可检测出不同 研究结局的样本量及其95%可信区间，且提供的信 息能够从显著统计学差异及估

5、算把握度水平对预 期结果与实际结果进行比拟912条适用于评价有对照组的研究的附加标准9对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的“金标准Z对于治疗 干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最正确干 预措施10对照组是否同步对照组与试验组应是同期进行的（非历史对照）11组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准 应该具有相似性。没后可能导致使结果解释产生偏 倚的混杂因素12统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度（RR）的统计资料 是否与研究类型相匹配盗汗，失眠健忘，耳聋耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，舌质红，苔少，脉沉细弱。3.2西医诊断山2, 3特发性正常压力脑积水诊断标准

6、：参照2013年中国医师协会神经外科医师分会制定 中国脑积水规范化治疗专家共识、国际和日本特发性正常压力脑积水指南解读、神经 外科学。继发性正常压力脑积水诊断标准：根据原发病的不同，参照特发性正常压力脑积水诊断 标准。3.3需与脑积水鉴别的病种回需与中医鉴别的病种：痴呆、颤证、头痛。主症“三联征”结合影像学检查相鉴别。需与西医鉴别的病种：皮质下动脉硬化性脑病、血管性痴呆、帕金森综合征、帕金森病、 阿尔茨海默病、小脑性共济失调、梗阻性脑积水。皮质下动脉硬化性脑病、血管性痴呆：有脑血管病病史，可能有屡次中风病史，影像学 可发现脑血管性病灶等。阿尔茨海默病：主要表现在智能和精神病症较明显，影像学表现

7、为弥漫性脑萎缩等。帕金森病：以静止性震颤、运动缓慢、肌强直及姿势步态异常等为特征，头颅CT、MR 检查无特征性改变。小脑性共济失调：多有家族遗传性，表现行走不稳，双手笨拙，意向性震颤，构音障碍， 发音困难，结合影像学检查等。梗阻性脑积水：主要通过影像学检查相鉴别等。4临床治疗与推荐建议本病病机:阳虚阴盛，阴乘阳位，水瘀互结，脑窍不通；因此治以调节阴阳，化瘀利水, 通络开窍为基本原那么。假设偏实证者以祛邪为主，邪去那么通；假设偏虚证者以补为主，以补为通。以中医治疗辨证论治和整体观为基础，结合临床实践,提供治疗方法及对应的推荐建议。4. 1辨证论治1. 1水瘀互结，壅塞脑窍45。病机：水瘀互结，脉

8、络不通，痹阻脑窍。治法：化瘀利水，通络开窍。推荐方药：通窍活血汤（医林改错）加减（推荐强度：D ；证据级别：HI ）o常用药：赤芍，X葛，桃仁，丹参，红花，鹿香，茯苓，泽泻等。1.1.1 脾虚水泛，脑窍不通5】病机：脾失健运，水饮内停，阻滞脑窍。治法：健脾利水，芳香开窍。推荐方药：苓X术X汤（伤寒论）合五苓散（伤寒论）加减（推荐强度：D ；证据 级别：HI ）o常用药：茯苓，X枝，白术，炙X草，猪苓，泽泻，人参，蔗饮仁，山药，车前子，麝 香，郁金，菖蒲等。1.1.2 脾肾阳虚，瘀阻脑窍5,病机：脾肾阳虚，气化失司，水道不通，经络阻滞，瘀血内停，阻塞脑络。治法：温补脾肾，化瘀开窍。推荐方要：金匮

9、肾气汤（金贵要略）合真武汤（伤寒论）加减（推荐强度：D ；证 据级别：III ）。常用药：熟地黄，山药，山茱萸，茯苓，附子，肉X,白术，泽泻，菟丝子，麝香，郁 金，菖蒲等。1.1.3 肝肾亏虚，髓海失养优5,病机：肝肾亏虚，阴血缺乏，髓海空虚，脑窍失养。治法：补益肝肾，填髓开窍。推荐方药：六味地黄汤（小儿药证直诀）合地黄饮子（圣济总录）加减（推荐强度： D ；证据级别：HI ）o常用药：熟地黄，山茱萸，山药，泽泻，茯苓，菟丝子，枸杞，肉茯蓉，牛骨髓，鹿角 胶，冰片等。3. 2.其它疗法1外治法3.2. 1.1外敷皂角膏药物组成：皂角、艾叶、丹参、红花、冰片等。以坐位为主，嘱患者尽量放松，操作

10、过程中不要变换体位。敷药前将头剃光（在剃头过程中首先要保证头皮不受伤），然后将 药膏均匀涂于头上（前额发际至双耳尖及枕骨结节以上），以盖住头皮为度，绷带包裹，胶 布固定（勿使胶布粘贴于患者皮肤上），外面带上弹力头套即可。每日早晚用温开水湿敷， 使其保持一定的湿度。换药时逐层取掉弹力头套，固定胶布及绷带，然后用温水湿敷头上 药物，使其松软后慢慢洗掉，切勿硬抠硬撕，以免伤及患者头皮，一周换药一次。（推荐强 度：D ；证据级别：HI ）4. 2. 1.2外敷活血通水膏药物组成：红花、艾叶、皂角、麝香。操作：将红花、艾叶、皂角各60g,加水2500ml, 煎2小时后去渣取汁，浓缩至药液能吊起如线为止，

11、再加入麝香调匀，装入瓶内密封，置冰 箱备用。用时将患者剃光头发，将活血通水膏均匀涂于头上，然后再用绷带包裹。每早 晚用温水湿敷绷带各1次，保持一定湿度，每周换药一次。（推荐强度：D；证据级别：IH ） 14 外洗法药物组成：仙鹤草、赤茯苓、白茅根、苍术、独活、天麻、荆芥、防风、木通、苍耳子、 X牛膝。操作：水煎后，用两条毛巾浸药液，轮流热敷头部，每日2-3次，每次1小时左右， io日为一疗程。（推荐强度：d；证据级别：in ）154. 2. 1.4浴足疗法药物组成：黄黄、花椒、X枝、X牛膝、陈艾叶、路路通、X茸、泽泻、桑枝、威灵仙、 透骨草等。煎汤取汁早晚温浴双足。（推荐强度：c ；证据级别：

12、II）164. 2. 2针灸疗法取穴：百会、四神聪、平衡区、人中、风池、肾俞、血海、足三里、三阴交、太溪等。操作：遵“实那么泻之，虚那么补之”原那么，补泻兼施。每周3-5次，4周为1疗程。（推 荐强度：C ；证据级别：II ）亿4. 2. 3拔罐疗法以肝俞、肾俞、脾俞、肺俞、膈俞、命门等背俞及督脉为主的穴位上施术。拔罐5分钟 后取罐，每天一次，治疗5-6天，休息一天，4周为1疗程。（推荐强度：D ；证据级别： III ）4. 2. 4康复疗法依据患者的运动、智力等功能障碍经过康复师评定其功能现状，结合现代康复理念，使 用现代康复手段，并制定康复计划，选择针对性的治疗方法。包括运动训练、平衡训练

13、、认 知训练等。（推荐强度：d ；证据级别：in）4. 2. 5物理疗法超声药物离子导入、经络导平、脑功能治疗仪等。（推荐强度：d ；证据级别：in） 5预防与调护5. 1预防提高防范意识，对于年龄较大者，出现行走不稳、记忆力减退等病症，尽早到医院就诊。 医务人员做好科普宣传教育。（推荐强度：D ；证据级别：III ） 195. 2调护饮食宜清淡，保持营养均衡，防止剧烈运动，积极配合治疗；注意预防感冒，如有高热 及时处理，防止跌倒摔伤；多看书、读报、与人多进行交流，进行认知功能训练；保持乐观 的心态，增强战胜疾病信心。（推荐强度：d ；证据级别：in）19附录A（资料性附录）指南质量方法策略本

14、指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药 标准制修订工程之一，工程负责部门中XX医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总 指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施。A1临床证据的检索策略以“脑积水”、“正常压力脑积水”、“诊断”、“治疗”、“中医药”、“中西医结合”等作为 关键词，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全 文数据库等,检索年限从建库到2015年8月。以unormal pressure hydrocephalus”等作为 关键词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆等，检索年限近25年内，选择中医及中西医

15、结 合治疗性文献作为评价对象，对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作 者的实质内容重复的研究和报道，那么选择其中一篇作为目标文献。手工检索主要检索神经内科教材、神经外科教材、中西医内科教材、诊疗指南、标准、 规范、药品说明书、专利说明书以及相关专著。也未公开发表的科研报告、学位论文、 会议论文等灰色文献。根据以上检索策略，工程工作组在文献检索阶段共到与本病相关的文献106篇。A2文献评价对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别作出文献评价。（1）随机临床试验的评价：结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad 量表评分大于等于3分的文献作为指南的证据。Jad

16、ad评分23分的有1篇。（2）非随机临床试验的评价：采用MINORS条目评分。评价指标共12条，每一条分为 02分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分；后4条与前8条一起针对有对照组 的研究，最高分共24分。分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了 且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。文献总体质量 较差，MINORS评分213分的有2篇。很多文献标题是随机对照，然内容实质是非随机对照，如按就诊顺序分组等。此类应归 入非随机试验。如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数与该组总样本例数不符、理论分析低劣、 作者非临床医生的治疗报道等，应直接排

17、除，不必用量表评估。（3） Meta分析的评价：采用AMSTAR量表进行文献质量评价。每个条目评价结果可以 分为“是”、“否”、“不清楚”或“未提及”三种，并给予计分，如“是”为1分，“否”、“不 清楚”或“未提及”为。分，共11分，AMSTAR量表得分04分为低质量，58分为中 等质量，911分为高质量。选择5分以上文献为证据。A3证据评价分级和文献推荐级别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据：大样本的随机对照试验成果成为高 等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐 的证据。止匕外，也可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建议。A3.1文献依

18、据分级表1中医文献依据分级标准I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低。II小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高。III非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识。IV非随机，历史对照和当代专家共识。V病例报道，非对照研究和专家意见。A3.2推荐等级表2推荐分级标准A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持c仅有n级研究结果支持d至少有1项m级研究结果支持E仅有W级或V级研究结果支持文献依据分级标准的有关说明：（1）中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法按ZYYXH/T中华人民共和国中医药行 业标准中医临床诊疗指南编制通那么（送审稿）“证据分级及

19、推荐强度参考依据“汪受传, 虞舜，戴启刚，陈争光，徐珊。循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略J。中XX医 药杂志杂志，2012, 27 （11） :2759-2763.”提出的“中医文献依据分级标准”实施。（2）推荐级别（或推荐强度）分为A、B、C、D、E五级。强度以A为最高，并依次递 减。（3）该标准的“研究课题分级”中，大样本、小样本定义为：大样本：100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本：100例的高质量的单篇（3）in级中“基于古代文献的专家共识”是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代 专家调查意见达成共识者。IV级中“当代专家共识”是指当代专家调查意见达成共识者。

20、 v级中的“专家意见”仅指个别专家意见。A4起草和评审中医内科临床诊疗指南脑积水（正常压力脑积水）（制订）在完成文献检索、文献 评价、文献研究总结后，按照德尔菲法，筛选专家，起草问卷，进行了 3轮专家问卷调查, 分别对答卷进行了统计分析总结，形成了指南草稿。草稿完成后召开了专家论证会，工作组成员认真按专家论证意见修改形成了指南初稿。 撰写初稿形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、预防方案对健康的益处、副作用以及危险。工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意见，对专家反响意见进行了集中整理、讨论 确定是否采纳并提出理由，修改完善形成了指南评价稿。指南评价稿再向内科专家指导组组织4人组成的评估小组（工程工

21、作组以外成员），包 括临床领域和方法学方面的专家，运用AGREE对指南初稿、编制说明等材料进行评价，提出 所属学科专家评估小组评价意见，4位专家对指南总体评价平均分为5. 75分，并愿意推荐 使用该指南。同时选取不同地域12个医疗机构作为评价单位（以三级医院为主，包括不同 类别、不同等级医疗机构），开展指南一致性评价。参考文献1中国医师协会神经外科医师分会。中国脑积水规范化治疗专家共识（2013版）J。中 华神经外科杂志,2013, 29 （06） : 634-637.2梁玉敏，圣豪，吴海波，高国一，江基尧。国际和日本特发性正常压力脑积水指 南解读J。中华神经外科杂志，2011, 27 （04

22、） :423-427.3赵继宗，周良辅，周定标，王硕。神经外科学M。XX:人民卫生出版社，2007.583-584.4国家中医药管理局重点专科协作组。脑积水（正常压力脑积水）中医诊疗方案（试行） Zo XX会议专家共识。2010.5国家中医药管理局医政司。24个专业105个病种中医诊疗方案（试行）Z。2011, 29-31.6骆东辉，史保中，孟晓峰，李力，陈红旗，赵勇刚。正常压力性脑积水与Alzheimer 病的鉴别诊断J。中国误诊学杂志，2005, 5 （05） : 867-868.7庄炳兴，陈广双，黄柳军，罗小东，张准仪，卓少伟。正常颅内压脑积水与脑萎 缩的鉴别及分流疗效随访J。中外医疗，

23、2010, 18:9-11.8乔清。正常颅压脑积水的研究进展J。神经疾病与精神卫生，2011, 11(05):510-512.9李晔，陈晓雷。特发性正常压力脑积水影像学特征J。中国神经精神疾病杂志，2012, 11:699-702.10王芳，杨小锋，温良。特发性正常压力脑积水的诊断与治疗J。国际神经病学神 经外科学杂志，2008, 35 (04) : 371-375.11陈立，周旭文。通窍活血汤加减治疗脑室出血致交通性脑积水2例J。XX中医杂 志，2014, 49 (07) :531.(证据分级：III个案报告)12彭道贤。温阳利水祛瘀法治疗创伤性脑积水68例J。当代医学，2013, 19 (

24、26):152.(证据分级：HI MINORS条目评价：13分)13王子臣。地黄饮子加减治疗正常颅压脑积水1例J XX中医药学报,2001,16(04):30. (证据分级：HI个案报告)14汪受传。“十一五”国家重点图书中医儿科学M。XX:人民卫生出版社，2014.1018-1026.15王X志，韩群英，郭学芳。中风脑病诊疗全书3。XX:中国医药科技出版社， 2000.614-622.16王亚丽。张学文教授浴足法治疗脑积水经验J。XX中医，2001, 19 (06)2.(证据分级：II名老中医经验)17石X,余尚贞。针药并用治疗脑炎后脑积水80例J。XX中医，2013, 33 (06): 9

25、53-954.(证据分级：II Jadad量表评分：3分)18孙忠人，徐先伟。针刺与中药并用治疗脑炎后脑积水47例观察J。针灸临床杂志， 2007, 23 (04) : 14-15.(证据分级：III MINORS条目评价：13分)19宋虎杰，刘华为。脑积水刈。XX:世界图书出版XX公司，2001. 279-303.附件1:改良的Jaded评分量表 随机序列的产生1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）随机化隐X1恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透 光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）2不清楚：只说明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）3不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能 防止分组的可预测性的措施（0分）4未使用（0分）盲法1恰当：采用了完全一致的抚慰剂片或类似方法（2分）2不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）3不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比拟（0分）撤出与退出1描述了撤出或退出的数目和理由（1分）2未描述撤出或退出的数目或理由（0分）