最新：儿童哮喘常用吸入装置使用方法及质控专家共识（最全版）.docx
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1、最新：儿童哮喘常用吸入装置使用方法及质控专家共识（最全版）随着儿科医联体建设的深入，儿童常见病、慢性病的诊治逐渐在基层 医疗卫生机构开展。吸入疗法已经成为儿童呼吸系统疾病中广泛应用的一 种技术手段，特别是在儿童支气管哮喘维持期，首选吸入糖皮质激素作为 长期控制的优选方案。选择合适的吸入装置及指导正确使用方法是治疗成 功的关键，但在临床实践中，吸入装置使用方法错误率较高，基层医务人 员重视程度不够，会直接影响到最终治疗效果。上海市医学会儿科分会呼 吸学组和上海儿童医学中心儿科医疗联合体（浦东）专家制定了本专家共 识，旨在规范儿童哮喘常用吸入装置使用方法，重点关注儿童哮喘维持期 家庭吸入治疗技术的
2、提升；同时细化质控要点，能更好开展儿童哮喘标准 化、规范化的管理。1儿童吸入治疗的现状吸入疗法是通过不同的吸入装置，将药物吸入呼吸道局部进行靶位治 疗。在儿科呼吸系统疾病治疗中，吸入疗法已经成为儿童哮喘的首选给药 方法，同时应用于急性喉气管支气管炎、儿童喘息性疾病、闭塞性细支气 管炎、咳嗽相关性呼吸系统疾病、肺炎支原体肺炎和支气管肺发育不良等 疾病川。吸入技术与吸入装置的选择可影响治疗效果，尤其是慢性气道炎症性 疾病的预后，正确使用吸入技术的患儿生活质量、症状控制明显优于未正 确使用者2。在临床实践中儿童吸入技术普遍较差，正确的技术指导能提 高儿童吸入技术，继而可改善哮喘控制情况及减少急诊就诊
3、和儿童缺课缺使用pMDI +储雾罐吸入药物的具体步骤：（1）取下气雾剂上的密封盖，使用前摇晃pMDI 56次。（2）储雾罐与面罩或咬嘴连接，将pMDI 喷嘴插入储雾罐的连接环。（3）面罩轻轻按于面部，覆盖全部口鼻部，或牙 齿轻轻咬住咬嘴，并且用嘴唇包紧。（4）按压pMDI喷药，同时缓慢呼吸56次，如需连续使用第2剂时，需要至少等待30 s再重复上述步骤。（5）使用结束后，盖好气雾剂密封盖，将储雾罐底部连接环、面罩或咬嘴取下, 清水洗净，再用家庭或医院专用消毒液（酒精）浸泡消毒15 min，最后晾干, 存储在无尘、干燥处。在使用pMDI +储雾罐（面罩）时，需要注意以下事项：（1）使用前要注 意
4、检查储雾罐是否损坏，所有部件应连接紧密，如果部件（如单向阀门）被 损坏或丢失，请更换储雾罐；对于年幼儿童，选用容量350 mL的储雾 罐较为合适；塑料储雾罐由于静电负荷对药物雾粒的吸附作用，可明显减 少药物的吸入效率，建议选择防静电而无需预处理的金属储雾罐或新型内 壁有防静电材料的塑料储雾罐。（2）每次使用pMDI前一定要取下定量气雾 剂的密封盖（喷嘴上的护盖）。每次使用pMDI前一定沿气雾剂长轴方向 用力摇晃56次。（4）如果初次使用或已经超过1周未用此药，需对外空 喷23次后再使用。（5）儿童保持直立坐位，下颌略向上，pMDI储药罐 直立向上，储雾罐保持水平位，面罩鼻部位置向上，口鼻部与储
5、雾罐的夹 角为90,以保证气道的充分开放。（6）喷药吸入时，将储雾罐面罩覆盖住 口鼻部，保持贴紧口鼻，避免漏气影响疗效。（7）确保每次单剂喷药，每 次喷入（揪1下）储雾罐的药物仅1喷（1捺）；如果需要连用2喷或以上，第 1喷操作完成后，等待30 s后沿气雾剂长轴方向用力摇晃56次，再按 压吸入第2喷，依次类推。（8）每次吸入的时间为20 30 s , 5 6次缓慢 潮式呼吸；在部分储雾罐上会带有一个哨子，如果患儿吸入得太快，哨子 就会响。（9）每次吸入药物完毕后，请立即洗脸及漱口 ,将漱口水吐掉,避 免不必要的药物残留。（10）拆下连接环、面罩，可用带有洗洁精的温水清 洁所有部件，然后换清水清
6、洗所有部件；如果有必要，可用流动清水缓缓 地将单向阀门轻轻冲回原始位置，然后甩干表面水分；至少每月清洗1次, 每天使用储雾罐最好每周清洗1次。（11）每天使用储雾罐，建议同时每周 消毒1次，用家庭或医院专用消毒液（酒精）浸泡消毒15 min ,然后换清水 清洗所有部件。（12）储雾罐必须完全干燥，由于是抗静电材质，可使用毛 巾擦干；所有部件接连好，放在无尘、干燥处备用。（13）pMDI大多数没 物频次和剂量，计算1瓶药物可以使用的总时间，在药物包装盒上注明使 用的起止时间；如果使用的支气管舒张剂，由于并非每日用药，每次使用 后在药物包装盒上做好标记，注明已经使用的总次数，并关注1瓶药物可 以使
7、用的总次数和药物保质期。采用pMDI +储雾罐优点：（1）避免手口不协调影响药物气溶胶的有效 吸入；（2）可多次吸药，提高药物的肺部沉积率；（3）喷入储雾罐的气溶胶 运动速度减慢,因惯性沉积在咽喉部的药物减少；随着抛射剂和溶剂的 挥发雾滴变小，致冷感消失，减少冷空气诱发气道痉挛的风险；（5）体积小, 易携带；（6）可适用于所有人群，适用于疾病发作期或者稳定期；（7）药物 价格较低。缺点：（1）没有剂量计数器，不能提示药物剩余剂量；（2）储雾 罐腔壁内会产生静电；（3）如需连续使用第2喷时，需要至少等待30 s。3.3 DPIDPI是吸附着药物微粉的载体分装在胶囊或给药装置的储药室中，在 吸气气
8、流的作用下，药物微粉以气溶胶的形式被吸入肺内的制剂叫干粉吸 入剂；主要适用于4岁或6岁以上儿童。但在支气管哮喘急性发作期，吸 气流量下降，进而使肺部药物沉积量减少，除有一些DPI含有速效的02 受体激动剂，可以作为早期轻症哮喘急性发作的缓解治疗外，一般DPI不 建议用于哮喘急性发作期治疗。DPI装置主要分为单剂量和多剂量。3.3.1 单剂量DPI有旋转式和转动式2种，旋转盘和转动盘上带有锐利的针，待吸入的 药物干粉则置于胶囊内，使用时将药物胶囊先装入吸纳器，然后稍加旋转 即让旋转盘和转动盘上针刺破胶囊，患者借助口含管深吸气即可带动吸纳 器内部的螺旋叶片旋转，搅拌药物干粉使之成为气溶胶微粒而吸入
9、。临床 上单剂量DPI的常用药物为睡托漠镀，主要用于成人。3.3.2 多剂量DPI多剂量DPI有涡流式吸入器、蝶式吸入器、都保、准纳器及主动式DPI, 临床上常用的是准纳器和都保。3.3.2.1 准纳器准纳器是将药物的微粉密封在铝锚条内，铝钳条缠绕在一模制的塑料 装置中，其中含丙酸氟替卡松和沙美特罗。使用方法：（1）打开：打开准纳 器，用一手握住外壳，另一手大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全 打开。（2）推开：握住准纳器使吸嘴对着患者自己，向外推动滑动杆发出“ 咔嗒声，一个标准剂量的药物已备好以供吸入，在剂量指示窗口有相应显 示，不要随意拨动滑动杆以免造成药物浪费。（3）吸入：先握住准纳器
10、并使 之远离嘴，在保持平稳呼吸的前提下，尽量呼气，切记不要将气呼入准纳 器中，将吸嘴放入口中，由准纳器深深地平稳地吸入药物，直到不能再吸 入为止，然后将准纳器从口中拿出，继续屏气510 s,缓慢恢复呼气。（4）关闭：关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表 示准纳器已关闭，滑动杆自动复位。准纳器的每个剂量单位都是单独包装 并密封，以确保药品不受温度和湿度的影响，使治疗更为简便可靠，极大 地提高了哮喘患者治疗依从性；且准纳器上的计数窗可准确提示患者所剩 余的吸药次数，能为不同的哮喘患者提供准确的药物剂量，为医师和患者 提供了更为有效的管理依据。适用于4岁以上的儿童。使用准纳器，需要
11、注意以下事项：当从药盒中取出准纳器时，准纳 器应处于关闭位置。（2）打开准纳器，向外推动拇指直至完全打开鱼嘴型的 吸嘴，再向外推动滑动杆，直至发出“咔嗒声（说明装药完成，已经打开1 个剂量的药物），以备吸入。（3）不要随意拨动滑动杆，造成药物浪费；只 有在准备吸入药物时才可推动滑动杆。（4）儿童可以双手水平握住准纳器， 并使之远离嘴，尽量缓慢呼气，不要将气呼入准纳器中，以免潮气进入装 置内造成粉状药物结块而堵塞通道。（5）吸嘴放入嘴中的位置太深或太浅, 都会影响吸入效果；用嘴吸入，切勿从鼻吸入。（6）吸气动作不正确，没有 用力深吸气，直接影响吸入的实际剂量；用力深长的吸气，不要用蛮力快 速短促
12、的吸气，伴随1次用力深吸气，应有轻微抬头后仰的动作。（7）装药 1次，感觉吸入力度不够，需要2次或更多次地吸入；但2次吸入给药， 可导致药物的沉积剂量不均，协同作用不能充分发挥；需要多加练习，尽 量一气呵成。（8）将准纳器从口中拿出，屏气510 s（幼龄儿童可能屏气时 间较短），没有不适的情况下尽量屏气。（9）每次吸药后及时漱口，不要将 漱口水吞下，以减少药物在口咽部的沉积所带来的声音嘶哑、真菌感染等 不良反应；注意在漱口时，仰起头，进行深咽喉部漱口；建议每天的吸入 时间可放在孩子早晚刷牙前，即可以保证不忘记药物吸入，又可以保证有 漱口清洗口腔的过程。（10）在漱口完毕后，用干布或干纸巾把吸嘴
13、外侧擦 拭干净，严禁使用水或液体擦洗吸嘴。（11）用拇指将手柄往后拉，发出 咔嗒声时，说明准纳器已经关闭，滑动杆将自动复位；不需要先复位滑动 杆，再关闭准纳器。（12）每次药物吸入后，检查准纳器计数窗的数字是否 已经减少了1次；药物接近用完时，注意装置上计数窗的提示，及时更换 新的药物。3.3.2.2 都保都保是一种多剂量干粉吸入装置，给药时不需使用添加剂。使用方法: （1）拔出：旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方。（2）旋转：竖直都保， 握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋 转到底，即完成1次装药；在此过程中，会听到1次咔哒声。（3）吸入: 先呼气至残气量，不可对
14、着吸嘴呼气；将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴 用力且深长的吸气；然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气510 s,缓慢恢 复呼气；如需吸入多个剂量可重复上述过程。（4）关闭：吸入所需剂量后, 使用完毕后用干净的纸巾擦净吸嘴，盖上并旋紧瓶盖，用水反复漱口，漱 液吐出，不要咽下。适用于6岁以上的儿童。使用都保装置，需要注意以下事项：（1）在第1步装药时，如果没有竖 直拿住都保装置，致取药剂量不准确，会造成装药剂量减少，影响疗效。 （2）尽量把旋柄拧到底（竖直握住都保中间部分，将底座旋转），然后再回到 原来的初始位置，这样就往吸入器加入了 1个剂量的药物；一般先往前旋 转到底，再往后旋转到底。（3）除拆开新的
15、包装，首次使用时，需要旋转3 次（听到3次咔哒声），其中前2次为初始化，第3次为首次装药；之后 装药时只需要旋转1次；但在第1次旋转时，只能向某一方向旋转到底， 在旋转第2次或以后，才能向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底， 回到初始位置；不要随意多次来回旋转，虽然随意旋转不会导致药物丢失, 但会导致剂量指示窗显示剩余剂量不断减少，当显示为0时，容易让人以 为药已经用完而弃用，造成浪费。（4）不要对着吸嘴呼气，以免潮气进入装 置内造成粉状药物结块而堵塞螺旋通道，不慎将气呼入都保吸嘴内，可能 会损失吸入剂量，建议重新装药和吸药。（5）吸嘴放置太深、太浅或角度放 置不当，都会影响吸入效果，唇舌或
16、牙齿挡住吸嘴，或药物吸附于上腭或 舌面；吸气动作不正确，没有用力深吸气，直接影响吸入的实际剂量；用 力深长的吸气，不要用蛮力快速短促的吸气，伴随1次用力深吸气，应有 轻微抬头后仰的动作。（6）装药1次，感觉吸入力度不够，需要2次或更多 次地吸入；2次吸入给药，可导致药物的沉积剂量不均/办同作用不能充 分发挥；需要多加练习，尽量一气呵成。（7）将都保装置拿出口中，屏气5 10 s（年幼儿童可能屏气时间较短），没有不适的情况下尽量屏气。（8）每次 吸药后及时漱口，不要将漱口水吞下，以减少药物在口咽部的沉留所带来 的声音嘶哑、真菌感染等不良反应；注意在漱口时，仰起头，进行深咽喉 部漱口；建议每天的吸
17、入时间可放在孩子早晚刷牙前，既可以保证不忘记 药物吸入，又可以保证有漱口清洗口腔的过程。（9）在漱口完毕后，用干布 或干纸巾把吸嘴外侧擦拭干净，严禁使用水或液体擦洗吸嘴。（10）都保装 置的剂量指示窗可显示剩余剂量，每20个剂量单位有1个数字标识；当 指示窗出现红色时，表明还剩10吸；当红色记号0到达指示窗中部时, 提示药物已用完。（11）当红色记号0到达指示窗中部时，提示药物已用完 时，如果摇动都保装置，还会发出响声，那是内置的干燥剂产生的，切勿 以为还有药物继续空吸治疗。（12）每次用完后应旋紧瓶盖，请勿拆装都 保装置的任何部分。干粉吸入剂优点是使用快捷，携带方便，操作较pMDI更容易，吸
18、气 启动无需抛射剂，可使用纯药物。缺点是治疗效果与吸药速度有关，需要 患者学会正确的吸入方法，低龄儿无法使用。4儿童使用吸入装置时常见的错误所有吸入疗法的基础都需要正确使用吸入装置，以提高药物疗效和患 者的依从性16。一项研究发现在1975年至2014年，前20年与后20 年哮喘患者使用吸入器的错误方式并没有改善。pMDI最常见的错误是协 调性差、吸气速度和/或深度不够、没有吸入后屏气；使用前未将气雾剂摇 晃5 6次使用，使用第2剂药物未间隔30 so DPI常见的错误是不正确 准备，吸药前未呼气至残气量，吸气结束后未屏住呼吸10 s17。男性、 年龄小、母亲受教育程度高、接受过3次及以上培训
19、的儿童正确使用吸入 装置的频率较高18。一项5 000多名患者的多中心横断面研究显示，使 用pM DI患儿在吸入前即喷药及DPI患者吸气流速不足为哮喘控制不良的 关键因素19。压缩雾化器是我国儿科大力推广的吸入装置，在儿童雾化吸入疗法的 实施过程中仍然存在误区和不合理、不规范的地方，需要引起重视。2016 年关于医用雾化器注册技术审查指导原则(2016年修订版)对雾化器的 外观设计、安全性及药液输出量等提出了具体技术规范要求，并明确提出 了制造商应公布雾化器产生的雾粒等效体积粒径分布曲线应公布雾粒的 中位粒径，并提出了对雾化管道材质中塑化剂的评估要求，为规范雾化吸 入器生产和销售创造了条件。故
20、医护人员或家属在选择雾化器时应选择有 明确标出雾粒中位粒径的产品，适合范围在15 pm20o另外，雾化面 罩使用的乱象不容小觑，雾化面罩属于第一类医疗器械，一项研究收集了 某省5所三甲医院使用的13种雾化吸入器包装及使用说明书信息，并发 放500份患者调查问卷，对雾化器开启后的使用要求与临床使用现状进行 总结、比对和分析。其中11个为国内生产，4种开启后使用时限标注不 明确，占36.6% ; 2个国外生产，使用时限标注明确；重复使用一次性面 罩的人数占89% ,专人专用占100%21。长期使用一次性面罩，容易滋 生细菌，通过检测雾化面罩使用时间3d、7 d , 7 d后细菌培养的研究 发现，7
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