早产儿管理指南病历.docx

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1、早产儿管理指南早产儿管理指南.中华儿科杂志，2006, 44： 188-191.一、出生前和出生时处理二、保暖三、呼吸管理1、一般将TcSCh维持在88%93%左右即可，不宜高于95%。（85%93%。）2、“氨茶碱:负荷量46mg/kg,静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg,每天23次，疗程57d。”故仍暂定：氨茶碱 负荷量5 mg/kg, 12 h后给维持量每次2.5 mg/kg, ql2h, 57 d。3、限制液体入量，一般每天100 120 ml/kg。4、速尿每次0.5 mg/kg,每天1次。四、动脉导管开放（PDA）的治疗1、限制液体量:一般每天80 100 （ml/kg）。

2、2、排除使用禁忌症：血小板减少症（50x1（）9/l）、出血性疾病、少尿症（8 mL/kg/8hr）、坏死性小肠结肠炎、肠穿孔、血 肌酢水平升高（1.8 mg/dL-159.1 gmol/L）4o3、布洛芬混悬液0.5ml/kg+生理盐水0.5m】/kg, 24h、48h后再各给予0.25ml/kg。4、测血压q8h、测血糖q8h、记24h尿量。5、72.96小时后，复查心脏彩超、血常规、生化全项、大便常规+隐血。五、早产儿脑损伤的防治六、感染的防治“早产儿感染的临床表现不典型,对可疑感染者应做血培养、C反响蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。感 染部位以败血症和肺炎为多，其他有尿路感

3、染和中枢感染川。”结合我院实际情况（检验科不愿查血涂片的“中性粒细胞杆状核细胞比例、无法用微量血查血气、CRP；尽量不拍 床边胸片，减少放射污染），故暂建议：新生儿发热的work-up （诊断检查）原那么： 1、1次发热大于38.5度，不能用合理的非感染理由（如光疗、包裹过多等）解释者； 2、2次发热大于38.5度；3、体温虽然小于38.5度，但持续超过24小时。4、体温虽然小于38.5度，但伴有N2个新生儿败血症的非特异性病症者（反响差、嗜睡、不吃、不哭、体重不增）或N1 个新生儿败血症的严重病症者（黄疸迅速加重、肝脾大、出血倾向、休克、呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫、 呼吸暂停、青紫、

4、合并明确感染灶）。检查“发热套餐血培养、超敏CRP+PCT、血常规、尿培养;符合（4）时，加查血气分析、末梢血糖、生化全项;伴 肺炎病症/体征时，加查胸片;伴有神经系统异常病症和体征时，加查腰穿。新生儿发热时，可以常规做腰穿检查。但综合考虑以下因素：相对于国外，（1）我们护理不当、环境温度过高的因素 稍偏多；（2）条件拥挤、人口密度稍大、不开窗通风、病毒感染稍偏多？ ；（3）腰穿技术；（4）没有专门的新生儿腰 穿带芯套针；（5）家长接受度稍低；（6）积极足量足疗程使用抗生素的内部外部条件明显宽松。暂不主张常规做腰穿 检查。七、保持血糖稳定不管胎龄和出生体重，凡血糖低于2.2 mmol/L （4

5、0 mg/dl）,为低血糖症。近年来低血糖定义已改为2.6 mmol/L （50 mg/dl）2022上海儿科医院早产儿培训班讲义。早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:早期喂养:o静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol/L不管有无 病症，应给10%葡萄糖68 mg/ （ kg.min）静脉滴注。如血糖低于1.7 mmol/L （30 mg/dl）应给10%葡萄糖810 mg/ （ kg-min） 静脉滴注。（个人建议：1小时后就复查血糖。）八、消化问题的处理1、胃食管反流的防治:体位:喂奶速度要缓慢，喂奶后多抱一会，头部和上身抬高30度，右侧卧位。药物:可以使 用吗叮咻、小剂量红霉

6、素或西米替丁。2、坏死性小肠结肠炎的防治：对确诊的患儿，病症轻者禁食35d,重者禁食710d,大局部患儿同时需要胃肠减 压。九、营养支持置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从7080 ml/（kg d）开始。早产儿液体和电解质疗法应个体化处理，生后5 d允许体重每天下降2.5%4%(总共15%)。生后第1天即可使用全静脉营养，这包括使用10%右旋葡萄糖、3.5 g/(kg d)氨基酸和2.53.0g/(kg d)的脂肪乳剂。 十、保持液体平衡生后第1天液体需要量5060 ml/kg,以后每天增加15 ml/kg,直至150 ml/kgo如患儿体重每天减轻超过2%5%或任何时 候体重减轻超过1

7、0%15 %，尿量少于0.5 ml/( kg.h)超过8 h,需增加液体量。十一、早产儿贫血的防治慢性贫血常发生在生后23周。对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO),每次250 IU /kg,每周3次，皮下注射或静脉 滴注，疗程46周。1周后再给铁剂，先用元素铁2 mg / ( kg-d)，分2次口服，每周增加2 mg/ ( kgd),至6 mg/ ( kg.d)维持。对慢性贫血，如血红蛋白低于8090 g/L,并出现以下情况者需输血：胎龄小于30周、安静时呼吸增快,50次/min、心率 加快160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加v 25 g、血乳酸 118 mmol/L。

8、一般输浓缩红细胞，输血量每次 1015 ml/kgo十二、早产儿黄疸的治疗推荐方案复杂难记。简记为：总胆(mg/dl)体重(g)/200即可光疗。十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治十四、听力筛查十五、积极护理十六、出院后的随访出院医嘱1、生后第4周或矫正胎龄32周开始检查眼底。出生体重v 2000 g的早产儿，不管是否吸过氧都应列为筛查对象。2、生后30 d应用耳声发射进行听力筛查。如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查。3、采取肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等发育护理措施。4、出院后第一年的前半年应12个月随访1次，后半年应2个月随访1次。随访的重点是神经系统及生长发育评估，做行 为测试、

9、头颅CT、脑电图等检查。随访时间：周三下午。呼吸机医嘱常规应该：血气分析(定时：Q4h,好转后由Q6h-Q8h-Q12h-Qd；临时：上机前后，调节后，恶化时)，测血压q8h,床边胸片 qd,称体重qd,记24小时出入量(称量纸尿裤记尿量)，吸痰prn。病情需要时，随时查。每次调整参数后都应记录 参数，均在1530分钟后复查血气。上机前血气分析+床边胸片，上机后1530分钟检测动脉血气+床边胸片。简化：上机前：气管插管，呼吸机辅助通气，肺功能检测；上机后：血气分析+床边胸片，测血压q8h, 5%GS 25ml+多巴胺7.5 mg/kg或 多巴酚丁胺7.5 mg/kg5Ng/*g.min),维持

10、平均 动脉压大于相应的胎龄周数多巴胺治疗早产儿低血压在短期内比多巴酚丁胺更有效。但如果是心功能不全或低心输出量导致的低血压最好选用多巴酚丁胺)， 血气分析Qd, 吸 痰 。假设72小时仍不能撤机，那么：复查胸片、血气，予美罗培南+替考拉宁+丙球。调整参数详见附件。总的原那么是：先降危害最大的参数。拔管：地米0.3 mg/kg iv拔管前30分钟(不推荐在新生儿中常规使用皮质激素。对于长期机械通气，可能存在较重的喉头水肿, 可选择性使用。)；导管尖培养；布地奈德混悬液lml/0.5mg雾化吸入st参考文献1早产儿管理指南.中华儿科杂志，2006, 44： 188-191.2欧洲新生儿呼吸窘迫综合

11、征防治指南-2022版.中华儿科杂志，2022, 49： 27-33.3 Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2022 update. Neonatology, 2022, 97: 402-417.4王艺，万朝敏.中国。至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版).中国循证儿科杂志，2022,3:449-457.5姚笠.新生儿败

12、血症沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2022： 123-125.6封志纯，李秋平.机械通气的撤离.实用儿科临床杂志，2007, 22： 1370-1372.7新生儿常频机械通气常规.中华儿科杂志，2004, 42： 356-357.2022年02月肺外表活性物质的应用对诊断或疑诊NRDS者应给肺外表活性物质（PS）治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不必等到X线 出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100 mg/kg左右，对重症病例给药剂量可以适当加大。给药次数根据病情需要而定, 如吸入氧浓度,0.4或平均气道压0.78 kPa （8 cm H2O），可考

13、虑重复给药，有些重症病例需给23次。对轻度和早期 NRDS可采用PS +CPAP方法,即先给PS,然后拔除气管插管用鼻塞CPAP维持。PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保 存,干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管 插管注入肺内o预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000 R的早产儿，出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管 给药，给1次，剂量100 mg/kg川。2829周的早产儿RDS发生率为74%,3031周的早产儿RDS发生率为52%。对胎龄26周的所有早产儿应在生后15 min内预防性应用PS。对于极

14、早早产（1、指胎龄2225周，出生体质量400750g的早产儿；2、为胎龄缺乏28周的早产儿，其全身各器官的发育极不成熟，出生体重缺乏1000 克。3、指胎龄2430周一一极早产儿脑瘫患病率升高：一项基于群体的研究PEDIATRICS中文版，2007, 2 （4） ： 445）,生后即插管，预防性使用 PSo对于相对成熟的早产儿，尽早使用CPAP。故暂定：（假设有分娩前24h到7d未使用激素、剖宫产、羊水3度等，处理应更积极）1、对胎龄小于28周或出生体重小于1000幺的早产儿出生时可考虑给PS预防,剂量100-200 me/kR。继之常频机械 通气。2、对胎龄小于32周且出生体重小于1500

15、r的早产儿,假设经济条件允许,也可预防应用。继之采用“INSURE”技术（气 管插管-使用PS-拔管使用CPAP）。In babies who require surfactant, MV can also be avoided by using the INSURE,（INtubate - SURfactant - Extubate to CPAP） technique and this method has been shown in randomised trials to reduce the need for MV and subsequent BPD131.注：胎龄32周，平均体重

16、2000g,第10百分位数1500g。3、对胎龄小于35周早产儿，疑诊NRDS者即可给予肺外表活性物质（PS）治疗。继之采用“INSURE”技术。疑诊NRDS：胎龄小于35周早产儿进行性呼吸困难，逐步用至鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。当CPAP压力以5 cm H2O, 吸入氧浓度0.4,但PaCCh 仍 70 mm Hg或PaCh 仍v 50 mm Hg或TcSO2仍0.85。参考文献1早产儿管理指南.中华儿科杂志，2006, 44： 188-191.2欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南-2022版.中华儿科杂志，2022, 49： 27-33.3 Sweet DG, Carnielli V

17、, Greisen G, et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratorydistress syndrome in preterm infants-2022 update. Neonatology, 2022, 97: 402-417.早产儿真菌感染中华儿科杂志，2022： 907-914.1、表现无特异性，发热较少见；2、一旦有细菌/真菌感染可能，注意查尿培养；3、血真菌培养（+ ）依然是诊断金标准；（血p-D-葡聚糖试验：敏感性高、特异性不强。）4、每周检测1次血培养、尿培养，至6周。必要时加查咽拭子、直肠拭子培养。5、治疗：立即拔除静脉导管！首选两性霉素B脂质体治疗；难治病例可用卡泊芬净。首选氟康哇预防：1000g： 3mg/kg, 2次/周X6周。故我科推荐：1500： 3mg/kg,三天一次义6周。停药指征：转氨酶150u/L,或TBIL5mg/dL或肾功能不全。