鼓胀中医临床路径住院表单.docx

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1、二、鼓胀（肝硬化腹水）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断 鼓胀病（肝硬化腹水）（TCD编码：BNG050、ICD-10编码：K74 + R18）患者姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日住院日期：年一月日出院日期：年月日标准住院日W21天实际住院日：天时间年月日（第1天）年月日（23）主要诊疗工作询问病史、体格检查口下达医嘱、开出各项检查单采集中医四诊信息口进行初步中医证候判断口完成首次病程记录及入院记录口制定初步的中医治疗方案口与患者或家属沟通，交代病情及考前须知 口密切观察、防治并发症，必要时监护口实施和汇总各项实验室检查和影像学检查 口完成上级医师查房，明确辨证分型、中医 诊断，

2、给出治疗方药，完成查房记录。口明确中医诊疗计划，确定是否应用外治法 口评估严重并发症的危险性，确定干预措施 口向患者及家属交代病情，并签署病情知情 书及特殊检查知情同意书重点医嘱长期医嘱：口内科护理常规口分级护理口低盐饮食 记24小时出入量口测体重或腹围1次/日口中医辨证 中药汤剂、中成药临时医嘱：口完成入院检查口血常规+血型 尿常规口便常规+潜血口凝血功能 肝功能、肾功能、电解质口乙肝两对半、丙肝抗体 血 AFP 血糖 口心电图 口胸部X线片或食道镜 肝胆脾超声口其他检查长期医嘱：口内科护理常规口分级护理口低盐饮食记24小时出入量口测体重或腹围1次/日口中医辨证中药汤剂口中成药口外治法临时医

3、嘱：口完善入院检查口腹腔穿刺术及相关检查口对症处理主要 护理 工作口按入院流程做入院介绍口入院中医健康教育口介绍入院各项检查前考前须知口按照医嘱执行诊疗辨证护理措施，完成护理 记录记录入院时患者体重、腹围、意识状态、询 问和观察大便颜色口按照初步中医辨证分型制定辨证护理方案口按照初步中医辨证分型向患者提供膳食和肝 病养生建议静脉抽血口基本生活和心理护理口完成各项入院检查的护理操作口根据医嘱执行腹腔穿刺术术前准备口腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化： 神志、血压、心率；观察腹腔穿刺术后并发 症口向患者交代口服中药和外用中药的正确方 法及考前须知口执行医嘱，依据上级医师查房确定的诊疗 措施调整辨证

4、施护直异录 rwl变记口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.伍士名 贝科签医师 签名时间笔月曰（第47天）笔月曰（第820天）建月曰（第21天）主 要 诊 疗 工 作口上级医师查房与诊 疗评估根据病情调整治疗方案如会 诊、加用抗感染治疗等） 口完成上级医师查房记录 口采集中医四诊信息口进行中医证候判断口防治并发症口治疗效果、危险性和预后 评估上级医师查房与诊疗评估， 明确出院时间口完成上级医师查房记录 口采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口中医养生康复指导口并发症危险因素评估 口确定并发症个体化 预防方案口中医疗效评估、预后判断 和出院评估口健康宣教口形成养生康复和并发 症预防方案

5、，将“出院 总结”交给患者口指导出院后养生康复 口交代出院考前须知、 复查日期口开具出院诊断书完成出院记录口通知出院口假设患者不能出院，病 程记录中说明原因和继 续治疗的方案重 点 八、 医 嘱长期医嘱：口内科护理常规口分级护理口低盐饮食口记24小时出入量口测体重或腹围1次/日口中医辨证口中药汤剂、中成药口外治法临时医嘱：口对症处理口复查异常指标长期医嘱：口内科护理常规口分级护理口低盐饮食口记24小时出入量口测体重或腹围1次/日口中医辨证口中药汤剂、中成药口外治法临时医嘱口对症处理口复查异常指标长期医嘱：口停止所有长期医嘱临时医嘱：口开具出院医嘱口出院带药口门诊随诊主要 护理 工作口基本生活和心理护理 口监督患者测体重和腹围 口正确执行医嘱口配合治疗口生活与心理护理口根据患者病情指导患者的康复口配合康复口配合健康宣教口协助办理出院手续 口出院指导病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名