工伤赔偿协议（2022年）.docx

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1、工伤赔偿协议（模版）甲方：法定代表人：住所： 乙方：身份证号码：通信地址：联系电话：紧急联系人：电话：乙方于 年 月日 因 不慎发生伤害事故，经（乐山/宜宾/眉山）认定属于工伤。事故发生后甲方将乙方关至 医院进行治疗并支付了全部治疗费用。截止目前，甲方支付医疗费、复查费等费用总计 A民币 元，乙方未支付任何费用/支付费用 o现乙方提出，要求与甲方一次性解决此伤害事故，并提出与甲方解除劳动关系，甲方考虑到乙方的实 际情况，表示同意。甲、乙双方经自愿友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。一、甲、乙双方劳动关系于年 月 日解除。二、经乙方提出，甲方同意于本协议签订之日起 日内一次性支付乙方人民币元（

2、大写：）,该费用包括但不限于一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、二次手述和治疗费、康复费治疗费、医疗 费、住院伙食费、营养费、护理费、停工留薪期工资福利待遇、辅助器具费、交通食宿 费、伤残津贴、劳动关系存续期间工资、社会保险等以及其他全部因此次伤害事故和劳 动关系的履行和解除而依法应支付的费用。三、乙方承诺：在收到本协议第二条约定的费用后，会妥善分配上述费用的使用， 留足后续发生的二次手术费、治疗费、康复费、辅助器具等费用，以确保身体治愈，否 则造成的后果均由乙方承担，与甲方无关。四、在签订本协议前，双方已对乙方的伤情有了充分的了解，也对国家相关法律、 法规进行了充分

3、的了解，对自身权益有了清楚的认识，因此双方确认本协议第二条所述 费用为甲、乙双方所自愿协商之数额，若与法定数额有所出入，乃为一方自愿对其合法权利进行的适当处分，故任何一方不得以对伤情情况、国家法律法规规定等存在重大误 解或协商数额显失公平等为由主张撤销本协议或确认本协议无效。五、本协议签订后，双方就劳动关系以及乙方的伤害事故再无任何争议。乙方不得 以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤以及任何有损甲方形象或利益的行为，也 不得再提起任何异议程序（包括但不限于劳动争议仲裁、监察投诉、举报、民事诉讼等 一经发现，甲方有权将已付款项全部追回，并向乙方进一步追究责任。六、本协议上列各条款的内容均系甲、乙双方的真实意思表示，无任何欺诈、胁迫 行为，一经签订，各方均不得违约，否则，违约方应向守约方支付违约金 元（大写：）,并赔偿由此给对方造成的全部经济损失。七、本协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，自各方签字日起生效。甲方（盖章）:乙方（捺印）:协议签订日期：年 月 日附件：1、乙方的身份证复印件;2、医疗记录；3、劳动能力鉴定书；4、其他相关资料；