病理细胞学检查申请单.docx
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树兰(杭州)医院浙江大学国际医院病理细胞学检查申请单条形码:病理编号:姓名:性别: 年龄: 籍贯:婚姻: 职业:患者通讯地址: :联系 :医院:门诊/住院科别:病房(区)号: 床号: 门诊/住院号病历摘要:1 .主要病史:2 .查体情况:3 .相关的辅助检查结果:4 .既往病史、病理学检查及治疗情况:临床诊断及送检目的(请在下面用V标注):1 胸水 2.腹水 3.痰液 4,尿液 5,脑脊液 6.乳头溢液 7.心包积液8.胸腹腔冲洗液9,宫颈刮片 10.内窥镜刷片 11.中状腺穿刺细胞学涂片12.淋巴结穿刺细胞学涂片13.乳腺肿物穿刺细胞 学涂片14.其他穿刺细胞学涂片15.组织肿瘤抹片、印片、压片16. 其他日期:日期:申请医师:病理细胞学诊断结果:病理细胞学报告医师:日期:
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