（2022年-2023年）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.docx

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1、2022年-2023年最新*欧阳光明*创编中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022欧阳光明（2022.03.07）二、一般处理目前这局部的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：（一）呼吸与吸氧（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；防止或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制（1）对体温升高的患者应寻找和处理发

2、热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38 的患者应给予退热措施。（四）血压控制1 .高血压：*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选 择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患 者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（W级推荐, D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。（4）对缺血性卒中同侧颈内 动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实（in 级推荐，B级证据）。（5）凝血酶抑

3、制剂治疗急性缺血性卒中的有效 性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中 或根据具体情况个体化使用（HI级推荐，B级证据）。4 .降纤:很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增 高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑 制血栓形成作用。降纤酶（defibrase）:2000年国内发表的多中心、随机、双盲、抚慰剂对照试验 39（n = 2 244例）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低卒中复 发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时 增加了出血倾向。2022年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗 死随机双盲对照试3佥纳入1。53例发

4、病12h内的患者40。结果显 示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增 高；治疗组颅外出血显著高于对照组，假内出血无显著增加。巴曲酶：*欧阳光明*创编2022年-2023年最新*欧阳光明*创编国内已应用多年，积累了一定临床经3佥。一项多中心、随 机、双盲、抚慰剂平行对照研究41提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效， 不良反响轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、抚慰剂对照 研究比拟了 6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率 差异无统计学意义42。（3）安克洛酶（ancrod）:安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有6个随机对 照试验纳入2 404例患者，但结果尚不一致43,

5、44,45。其他降纤制剂：如蚓激酶、靳蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特 别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（H级推荐，B级证据）。5 .扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价46（纳入18个随机对照 试验）显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉 血栓形成的趋势，但对近期或远期死亡率及功能结局均无显著影 响。推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（II级推 荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死 如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可

6、能加重脑水肿、心功*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗（in级推荐，c 级证据）。6 .扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本 高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（H 级推荐，B级证据）。7 .其他改善脑血循环药物：（1）丁基苯酥：丁基苯酥是近年国内开发的I类新药，主要作 用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺 血区脑血流47,48,49。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酥的 多中心随机、双盲、抚慰剂

7、对照试验50,51,52显示：丁基苯酥治 疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，平安性 好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酥注射液和其胶囊序 贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组进行比拟，结果提示 丁基苯酥组功能结局优于对照组，无严重不良反响53。（2）人尿 激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个1类新药，具 有改善脑动脉循环的作用54,55,56。一项评价急性脑梗死患者静 脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验55 显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较抚慰剂组明显改善并安 全。2022年-2023年最新*欧阳光明/创编推荐意见：在临床工作中，依据随机对照

8、试验结果，个体化 应用丁基苯酥、人尿激肽原酶（H级推荐，B级证据）。（二）神经保护理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护 剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。近20多年来国际 上进行了多种神经保护剂研究，基础研究和动物实验结果十分令 人鼓舞，但临床试验尚未取得满意结果6,仍任重而道远。国内 常用药物的临床研究情况如下：依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机 双盲抚慰剂对照试验58,59,60限示依达拉奉能改善急性脑梗死的功 能结局并平安。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲 抚慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试 3佥未显示差异有统计

9、学意义。一项荟萃分析61（4个试验共1 372 例患者）提示：卒中后24 h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功 能恢复的可能性显著高于抚慰剂组，平安性与抚慰剂组相似。另 一项评价62胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中疗效的随机、 抚慰剂对照试驹未显示2组间差异。Cerebrolysin（旧称脑活素）是一 种有神经营养和神经保护作用的药物，一项随机双盲抚慰剂对照 试验提示其平安并改善预后63。近期一个随机对照试验64提示, cerebrolysin组与抚慰剂对照组主要结局未显示差异有统计学意义, 但在重症卒中患者cerebrolysin治疗组显示获益趋势，需要更多 临床试3佥进一步证实。毗拉西坦的

10、临床试验结果不*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编一致，目前尚无定论65。近期研究认为，他汀类药物除具有降 低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。一项 小样本试验66比拟脑梗死后停用他汀3 d或继续使用他汀治疗的 效果，提示急性期短期停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关。推荐意见：（D神经保护剂的疗效与平安性尚需开展更多高质 量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。缺血性脑卒中 起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（H级推荐，B级 证据）。（3）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据 具体情况个体化使用（H级推荐，

11、B级证据）。（三）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和平安性还需开展高质量的随机对照 试验证实。（四）中医中药1 .中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系 统评价67共纳入191个临床试验，涉及到21种中成药共189个 临床试验（19 180例患者）的荟萃分析显示其能改善神经功能缺损， 但研究质量有限，值得进一步开展高质量研究予以证实。一项研 究中成药（MLC601/NeuroAiD）的国际多中心、随机、双盲、抚慰 剂对照试验（CHIMES）68共纳入1 100例急性缺血性脑卒中 患者，结果显示远期结局指标mRS评分2组差异无统计学意义*欧阳光明*创编2022年-2023年最新

12、2022年-2023年最新*欧阳光明/创编（OR = 1.09,95%CI0.861.32）O亚组分析提示在卒中48h后接受 治疗的患者有获益趋势，有待进一步研究。2 .针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研 究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价69用内入14 个随机对照试验（共1 208例患者），荟萃分析显示，与对照组相 比，针刺组远期死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界 值（P = 0.05）,神经功能缺损评分显著改善。但对针刺与假针刺进 行比拟的试验未能重复以上结果。推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高 质量随机对照试验进一步证实

13、。建议根据具体情况结合患者意愿 决定是否选用针刺（H级推荐，B级证据）或中成药治疗（IH级推荐, C级证据）。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与户页内压增高严重脑水肿和户页内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症， 是死亡的主要原因之一。推荐意见：（1）卧床，床头可抬高至20。45。防止和处理引 起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、 癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（I级推荐，D级证据）。（2） 可使用甘露醇70静脉滴注（I级推荐，C级证据）；必要时也可用2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编甘油果糖71或速尿等（II级推荐，B级证据）。（3）对

14、于发病48 h 内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重户页内压增高患者，可 请脑外科会诊考虑是否行减压术72（ I级推荐，B级证据）。60岁 以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未 显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种 可能结局的价值观来选择是否手术（III级推荐，C级证据）73。（4） 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（I级 推荐，B级证据）。（二）梗死后出血（出血转化）脑梗死出血转化发生率约为8.5%30%,其中有病症的约为 1.5%5%74。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位 效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗

15、栓药物（尤其是抗 凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无病症性出血转化的预后与无出血转化相比并无差 异，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏病症性出血转化后 怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研 究证据。目前对无病症性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见：（1）病症性出血转化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治 疗等致出血药物（I级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血 处理可参见脑出血指南75。何时开始抗凝和抗血小板治 疗：对需要抗栓治疗的患者，可于病症性出血转化病情稳定后102022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编d一数周后开始抗

16、栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对 较低或全身情况较差者，可用抗血 板药物代替华法林75。（三）癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%33%,晚期发生率 为3%67%。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗 卒中后癫痫的证据。推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（W级推荐，D级 证据）。（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期 使用抗癫痫药物（W级推荐，D级证据）。（3）卒中后23个月再发 的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级 证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原那么 处理（I级推荐，D级证据）。（四）吞咽困难约50%

17、的卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15% 左右。为防治卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与 处理23。推荐意见：（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能 评估（H级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者可早 期安鼻胃管进食（II级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复 者可行胃造口进食（HI级推荐，C级证据）。（五）肺炎*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编约5.6%的卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、 吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%25

18、%卒中患者死于 细菌性肺炎。推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识 障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。（2）疑有肺 炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（n 级推荐，B级证据）。（六）排尿障碍与尿路感染排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住 院期间40%60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。 尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5% 出现败血症，与卒中预后不良有关。推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记 录排尿日记（H级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量防止留置尿 管，可定时使

19、用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4h1次（I 级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱剩余尿，排尿时可在 耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（W级推荐, D级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性 使用抗生素（I级推荐，D级证据）。（七）深静脉血栓形成和肺栓塞*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）的危险因素包括 静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年 老及心房颤抖者发生DVT的比例更高，病症性DVT发生率为 2%o DVT

20、最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究76,77,78建 议处理如下：推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量防止下肢 （尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。（2）对于发生DVT及肺栓塞 高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌 者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗 （长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT,不推荐常规单独使 用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用 加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据）。（4）对于无抗 凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗， 病症无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予

21、溶栓治疗（IV级推荐, D级证据）。五、早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。 卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理 等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。详见 中国脑卒中康复治疗指南（2022完全版）79O六、早期开始二级预防2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高15,16,原因主要 包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模 糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自 发降低。病情稳定而无顷内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压

22、水平基本可反映其病前水平17。目前关于卒中后早期是 否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药 及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究 显示，入院后约1.4%的患者收缩压N220 mm Hg(l mmHg = 0.133 kPa), 5.6%的患者舒张压2120 mm Hg17。近期发表的中国急性 缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke, CATIS),观察了 4 071例48 h内发病的缺血性 卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院 时

23、及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明 显获益，但可能是平安的1司。2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及 心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压18。 mmHg、舒张压100 mmHg。缺血性脑卒中后24 h内血压升高 的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及倾内 压增高等情况。血压持续升高，收缩压2200 mmHg或舒张压10 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明欧阳光明*创编创

24、编急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防。 具体见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022 36O血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南202236O2022年-2023年最新*欧阳光明/创编者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼 卡地平等静脉药物，防止使用引起血压急剧下降的药物。（3）卒中 后假设病情稳定，血压持续N140 mmHg/90 mmHg ,无禁忌证，可 于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗19。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时 可采用扩容

25、升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量, 处理可能引起心输出量减少的心脏问题。（五）血糖1 .高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利20。目前公认 应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血 糖值仅有少数随机对照试验21,22,目前还无最后结论。2 .低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验， 但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应 尽快纠正。推荐意见：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应 加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。（2）血糖低于 3.3mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖

26、口服或注射治疗。目标 是到达正常血糖。（六）营养支持*欧阳光明*创编2022年-2023年最新*欧阳光明*创编卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时 给予补液和营养支持23。推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正 常经口进食者可鼻伺，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进 行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗 血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。（一）改善脑血循环1 .溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复

27、血流措施，重组组织型纤溶酶 原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为 有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。（D静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。l）rtPA:已有多个临床试验对急性脑梗死患者rtPA静脉溶栓疗效和安 全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、34.5 h 及6 h内。NINDS试验24结果显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个 月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于抚慰剂对照组，两组*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编病死率相似。病症性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS in

28、试验25结果显示在发病后34.5 h静脉使用rtPA仍然有效。 IST3试验26（包括3 035例患者）提示发病6 h内进行rtPA静脉溶 栓仍可获益。随后的系统评价27分析了 12项rtPA静脉溶栓试验, 包括7 012例患者，提示发病6 h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良 好临床结局，在发病3 h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。对于卒中病症轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及 近期发生过心肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡 和进一步研究8。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子 抑制剂的患者，rtPA静脉或动脉溶栓可能不利，因此不予推荐， 除非敏感的实验室检查，

29、如APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉 酶凝结时间（ECT）、凝血酶时间（TT）或恰当的直接Xa因子活性测定 正常，或超过2 d未服用这些药物（假定肾功能正常）。用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5 h但存在半暗带可以溶 栓的患者仍为研究热点。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水 肿引起呼吸道局部梗阻的报道。2）尿激酶:我国九五攻关课题”急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶 栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验28初步证实国产尿 激酶天普洛欣的平安性，确定了尿激酶使用剂量为100万150 万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、抚慰剂对照试验29,将2022年-2023年最新2022年

30、-2023年最新*欧阳光明/创编465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给 予尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和抚慰剂组 （148例）。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对平安、有效。3）静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。3 4.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表 3O表2 3 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证表3 3-4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌 证6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4O静脉溶栓的 监护及处理见表5O表4 6

31、h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证表5静脉溶栓的监护及处理推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3 h内（I级推荐，A级证 据）和34.5 h（ I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁 忌证（见表2,表3）严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其 中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h,用药期间及 用药24 h内应严密监护患者（见表5）（ I级推荐，A级证据）。（2）如 没有条件使用rtPA,且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最

32、新*欧阳光明/创编证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100 万一150万IU,溶于生理盐水10。200 ml,持续静脉滴注30 min,用药期间应如表5严密监护患者（II级推荐，B级证据）。（3） 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证 据）。（4）溶栓患者的抗血 板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗 者，应推迟到溶栓24 h后开始（I级推荐，B级证据）。（2）血管内介入治疗:包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。1）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率 应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动 时间的延迟所抵消。

33、一项随机双盲对照试验30（n=121）显示，对 发病后6 h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原， 治疗组90 d时改良Rankin量表（mRS）评分和血管再通率均优于对 照组，病症性户页内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。 2022年发表的动脉溶栓系统评价31共纳入5个随机对照试验（395 例患者），结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅 内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、平安性与有 效性只有少量小样本研究32,33。尚无经颈动脉注射溶栓药物治 疗缺血性脑卒中有效性及平安性的可靠研究证据。2022年-2023年最新*欧阳

34、光明/创编2）桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期 脑梗死介入指南34。推荐意见：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A 级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I级 推荐；B级证据）。（2）发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒 中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院 进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。（3）由后循环大动脉闭塞导 致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有 条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验， 但也应尽早进行防止时间延误（III级推荐，C级证据）。（4）机械取 栓在严格选择患者

35、的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再 通有效（H级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验 验证。对静脉溶栓禁忌的局部患者使用机械取栓可能是合理的（H 级推荐，C级证据）。（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者， 进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8 h内）可能是合理的（H级推 荐，B级证据）。（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实， 应限于临床试验的环境下使用（III级推荐，C级证据）。2 .抗血 板：大型试验（CAST1和IST35）研究了卒中后48 h内口服阿司 匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率， 减少复发，仅轻度增加病症性户页内出血的风险。早期双

36、重抗血小 板治疗研究进展见中国二级预防指南36。*欧阳光明*创编2022年-2023年最新2022年-2023年最新*欧阳光明/创编推荐意见：（1）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中 患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（ I级推荐， A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50325 mg/d）,详见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022 36O （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后 开始使用（I级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿同匹林者，可 考虑选用氯比格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。3 .抗凝：急性期抗凝治疗虽

37、已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价37纳入24个随机对照试驹共23 748例患者， 所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝 血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访 期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗 能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发 生率，但被病症性F页内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动 脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3 h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照 组，但病症性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。 凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban）,与肝素相比具有直接抑 制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免 疫原性等潜在优点。一项随机、双盲、抚慰剂对照试验显示病症 性顷内出血无显著增高，提示平安38。*欧阳光明*创编*欧阳光明*创编*欧阳光明*创编*欧阳光明*创编*欧阳光明*创编*欧阳光明*创编*欧阳光明*创编