14天健康行踪情况报告卡及承诺书.docx

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2、月日是口否口正常口异常口否口是口否口是口第11天月 日是口否口正常口异常口否口是口否口是口第12天月 日是口否口正常口异常口否口是口否口是口第13天月 日是口否口正常口异常口否口是口否口是口第14天月 日是口否口正常口异常口否口是口否口是口本人及家人身体不适 情况、接触返湘人员 情况及离湘情况记录考生承诺本人承诺：我晓疫情防疫有关要求，我将如实填与健康卡，如有发热、 乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向所在单位报告，并立 即就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病 情及接触史、离湘史引起影响公共平安的后果，本人将承当相应的法律责 任，自愿接受治安管理处分法传染病防治法和关于依法惩治妨害 新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处分和制 裁。本人签字:（请用正楷字签）当地疫情防控部门 意见盖章：年月 日注：请填写具体日期并在相应方框上打报名时一并上交