肺动脉栓塞成像技术与征象分析.docx

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1、肺动脉栓塞的成像技术与征象分析外科-大关节手术、下肢手术、腹部或盆腔肿瘤手 术、胃肠道大手术、多发创伤、脊髓损伤伴轻瘫急慢性内科疾病-慢性心力衰竭、心肌梗死、炎症 性肠病、活动性风湿性疾病、肾病综合征、急性 呼吸衰竭、慢性疾病恶性肿瘤相关因素-活动性恶性肿瘤、骨髓增殖性 肿瘤、癌症治疗激素相关因素-妊娠或产后早期、口服避孕药、激 素替代治疗已知有血栓形成倾向其他-体重指数30kg/itf、静脉淤血静脉曲张、深静脉血栓或肺栓塞既往史、长期制动肺动脉栓塞概述肺栓塞的危险因素Box 1. Risk factors for pulmonary embolismSurgery - major joint

2、 surgery, lower limb surgery, abdominal or pelvic surgery for cancer, major gastrointestinal tract surgery, multi-trauma, spinal cord injury with paresisAcute and chronic medical illness - chronic heart failure, myocardial infarction, inflammatory bowel disease, active rheumatic disease, nephrotic s

3、yndrome, acute respiratory failure, chronic lung diseaseMalignancy-related factors - active malignancy, myeloproliferative neoplasms, cancer treatmentHormonal-related factors - pregnancy or early postpartum, oral contraceptive pill, hormone replacement therapyKnown thrombophiliaOther - body mass ind

4、ex 30 kg/m2t venous stasis/varicose veins, past history of deep venous thrombosis or pulmonary embolism, prolonged immobilisation/travel体征： 呼吸急促（70%） 心动过速（30%-40% ） 胸腔积液（30%-35% ） 血压变化 发热 颈静脉充盈或异常搏动 哮鸣音，细湿啰音疑诊PTE者，注意其DVT症状、 体征，如患肢肿胀、周径增粗、 疼痛或压痛等肺动脉栓塞概述临床表现典型三联征：呼吸困难、胸痛、咯血症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%-90

5、% ） 胸痛（40%-70%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55% ） 晕厥 咯血 咳嗽 心悸肺动脉栓塞概述检查方法心电图：70%以上的PE患者心电图呈现异常，但缺乏特异性，多呈一 过性动态改变，只能起辅助作用。实验室检查：D-二聚体检测：用血浆D-二聚体检测作为PE初筛诊断手段已得到公认, 其诊断PE敏感性高，但特异性低（肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心脏疾病等 都可引起D-二聚体水平升高,正常值0055 mg/L ）。动脉血气分析：表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差 增大，（缺乏特异性，在其他呼吸系统疾病中也可以见到），具有参考价值，不能 作为确诊依据。肺动脉栓塞概述检查方法影

6、像学检查方便快捷，敏感性(83%-100% )及特异性(89%-98% )高,具有无创的特点,且近年来的重大发展使 肺动脉成像的空间、时间分辨率和血管显示程度有了显著提高, 已经成为诊断肺栓塞的首选检查方法。03 CTPA成像技术CTPA成像技术多层螺旋CT MSCT ,广泛应用于临床，其扫描速度快、层 厚薄，具有各种后处理技术，使其成为临床检 杳的首选方法CT血管造影CTA ,将CT增强与薄层、大范围、快速扫描技 术相结合，显示全身各部位血管，对于血管变异、 血管疾病及显示病变与血管关系有重要价值。CT肺动脉成像CTPA ,通过肘前静脉一次性注射对比剂，当 对比剂在肺动脉内达到高峰时采集数据

7、。CTPA成像技术CTPA不仅能够显示亚段以上的肺 动脉，而且结合肺窗可以观察肺部其 他疾病，同时也能够对冠心病、主动 脉夹层等临床症状与肺栓塞相似的心 血管病变进行鉴别。CTPA的优势在于一次注射对比剂即能清晰显示胸部各脉管系统，患 者只需一次屏气即可完成胸廓入口至肺底的扫描。CTPA成像技术对比剂参数：碘海醇(300mgI/ml) 40-60ml , 经肘静脉注射。注射速率平均为 5ml/s ,以同样速率注射生理盐水 30mlo扫描范围：膈肌水平至胸廓入口扫描参数项目内容管电压80/100kVp管电流智能mAs旋转时间0.35s/周探测器准直器100x0.5mm扫描方|可足头方向扫描方式人

8、工智能触发监测层面肺动脉主干监测阈值120HU到达阈值时间8-10sCTPA成像技术CTPA成像技术CTPA诊断的准确率取决于CT图像的质量、扫描参数的设定、病人 的自身因素等。主要面临的问题或挑战包括：呼吸运动伪影、主动 脉污染、上腔静脉及锁骨下静脉内高浓度对比剂造成的伪影等等。01正常肺动脉解剖CTPA成像技术因此在应用多层MSCT时，应严格控制对比剂的浓度和用量，注射生 理盐水、足头方向扫描、采用小剂量对比剂团注试验法或自动跟踪触发 技术精确掌握延迟扫描时间，缩短检查时间。CTPA成像技术CT的多种后处理技术对诊断疾病也有一定的辅助作用，主要包括多 层面重建（MPR ）、曲面重建（CPR

9、 ）、最大密度投影（MIP ）、容 积再现技术（VRT ）、CT仿真内镜成像（CTVE ）等。CTPA成像技术CTPA检查也存在一些不足：对比剂的过敏反应对比剂潜在的肾毒 性1.CT检查辐射剂量较CTPA操作简单，平均检查两间短，灵敏度高，诊断结 果明确，已经作为肺栓塞的急诊手段广泛应用于临床。04影像学表现影像学表现肺缺血（韦斯特马克征）：相应供血区肺纹 理减少或消失，透亮度增加肺动脉改变：栓塞相应部位的血管影增宽， 阻塞远端变细（如：帕拉征）肺体积缩小：多发生在下叶且右下叶，下叶 体积缩小，膈肌升高，叶间裂下移心景乡增大:主要为右心室增大（梨形心）胸部X线检查对于确定其他诊断（如气胸、 肺

10、炎）有用，但确诊仍需CTPA。影像学表现CT平扫局限性密度增高：肺动脉血栓发生机化，使血栓呈致密CT影少数病例可出现钙化。1.局限性密度减彳氐：此征象较高密度影少见影像学表现CTPA急性肺栓塞 血管异常（最主要、最直观） 胸膜肺实质表现肺动脉增粗 亚段肺动脉栓塞1.右心增大慢性肺栓塞管腔闭塞或部分再通、 栓子不完全溶解、支气 管动脉扩张、侧支循环 形成等等急性肺栓塞血管异常表现为肺动脉内完全或部分充盈缺损：-完全充盈缺损（内径大于邻近血管）：栓塞的血管呈低密度而无对比 剂充盈，肺动脉呈残根样改变。急性肺栓塞血管异常-部分充盈缺损：中心性或偏心性，典型为与血管壁呈锐角；可形成 轨道征、薄荷糖征”

11、；跨越肺动脉主干的栓子呈鞍形。急性肺栓塞血管异常-部分充盈缺损：中心性或偏心性，典型为与血管壁呈锐角；可形成 轨道征、薄荷糖征”；跨越肺动脉主干的栓子呈鞍形。正常肺动脉解剖1.肺动脉大体解剖肺动脉干由右心室发出后，在主动脉弓下方分 为左、右肺动脉。右肺动脉较长、较平、较低， 行向右经主动脉和上腔静脉后方、奇静脉弓下方 进入右肺。左肺动脉较短、较抖、较高，向左经 胸主动脉前方进入左肺。急性肺栓塞胸膜肺实质表现最常见的肺实质表现为肺段和亚段的不张，界限不清的局限性磨玻璃密度 或肺实变，通常靠外侧三角形分布。急性肺栓塞胸膜肺实质表现肺组织密度可呈马赛克”样改变，表现为低密度区域中血管明显变小,而高密

12、度区血管扩张急性肺栓塞胸膜肺实质表现急性PE患者约3035%出现胸膜腔积液，可以为单纯的漏出液或血性渗出液。由于血流和压力的升高，月市动脉可增宽（肺动脉管腔直径大于主动脉或肺动脉主干 直径 29mm ,即可诊断为肺动脉高压）急性肺栓塞亚段肺动脉栓塞亚肺段动脉的栓塞，需要仔细辨认急性肺栓塞右心增大右室内径大于左室内径室间隔左移慢性肺栓塞栓子与肺动脉壁融合在一起，随后出现再次内皮化，导致宽基底栓子常常 与血管内皮表面形成斜角；由于血凝块的回缩、机化及早期钙化，可出现 栓子的轻度强化；随着时间推移，管腔可出现不均匀强化，提示部分再通。慢性肺栓塞-完全充盈缺损（内径小于邻近血管）-部分充盈缺损：新月形

13、充盈缺损，与血管壁呈钝角慢性肺栓塞栓子不完全溶解，可表现为不规则和扭曲、管腔内分隔影、带状切迹等等慢性肺栓塞支气管动脉扩张或出现侧支循环，最常出现在隆突下区肺动脉管壁增厚，出现偏心性钙化05肺动脉栓塞的治疗正常肺动脉解剖1.肺动脉大体解剖右肺动脉入肺门后立即分出右肺上叶动脉（前干），供 应右肺上叶，主要是尖段及前段；本干继续向右 下行称叶间动脉,在斜裂处分为右肺中叶动脉和 下叶动脉，主要供应右肺中叶及下叶。约90%的 人叶间动脉发出后升支动脉供应右肺上叶后段。肺动脉栓塞的治疗抗凝溶栓亚段肺栓塞的治疗抗凝是治疗肺栓塞的主要方法。低分子量肝素（LMWH ）、华法林、利伐沙班等大面积肺栓塞需要溶栓治

14、疗。纤维蛋白溶解、肝素输注、阿替普酶等是否对SSPE进行治疗仍存在争议。 ACCP建议，对于SSPE以及无近端 DVT者，临床监测优于抗凝治疗。肺动脉栓塞CTPA主要表现: 急性肺栓塞： 管腔完全充盈缺损（内径大于邻近血管）小结 血管腔部分充盈缺损：偏心性充盈缺损（与管壁成锐角） 薄荷糖征、轨道征、右室增大 胸腔积液、马赛克样改变慢性肺栓塞： 管腔完全充盈缺损（内径小于邻近血管） 血管腔部分充盈缺损：新月形充盈缺损（与管壁呈钝角）管腔不均匀强化；栓子不完全溶解谢谢!正常肺动脉解剖1 .肺动脉大体解剖左肺动脉入肺门后即呈弓形（左肺动脉弓）从左主支气 管的前上方绕至上叶支气管的后下方，易名为左 肺

15、下叶动脉。供应左肺上叶的动脉直接发自左肺 动脉弓，不形成总干。左肺下叶动脉至叶间裂处 分出舌动脉干，然后沿舌段支气管的后方降入左 肺下叶。正常肺动脉解剖2 .肺动脉CT解剖定位CT断层上，肺动脉主干是由心脏 发出的最靠前方的血管结构,其特 征是肺动脉发出点位于胸骨后方。 正常人肺动脉主干的平均直径约 28mm ,进行测量的最佳层面是肺 动脉主干分叉水平，与肺动脉主干 长轴呈直角及升主动脉外侧。02肺动脉栓塞概述肺动脉栓塞概述基本概念月市栓塞(Pulmonary embolism,PE )是指内源性或外源性栓 子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的一系列病理生理综合征，包括肺血栓 栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中肺血栓栓 塞最为常见。肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism,PTE )的 栓子主要来源于深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis, DVT ), 尤其是下肢静脉及盆腔静脉血栓。肺动脉栓塞概述病理生理学改变对肺及呼吸功能的影响： 肺泡死腔增加 通气功能障碍呼吸困难 肺泡表面活性物质减少肺萎陷 肺梗死对循环功能的影响： 肺血管阻力和肺动脉压增高肺动脉扩张 右心室后负荷增加右心室扩大，心肌缺血