十八项核心制度(最终版).docx

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1、一、首诊负责制一目的保证诊疗工作及时、有效进行，消除推诿患者现象，提高医疗质量，保证患者平安。二定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他 医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首 诊责任参照医师首诊责任执行。三医院首诊负责制3.1凡来本院就诊的患者，属本院诊疗范围的，一律不得拒诊，非诊 疗范围内的患者假设病情危重，危及生命，实行“先抢救，后转诊” 的制度。3. 2转诊范围:非我院诊疗范围内的患者,建议患者前往相应医疗机 构就诊。3.3本院诊疗范围的患者，但医院无床位无法入院，患者病情允许转 运时，首诊医师须写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情 交

2、待，告知途中风险，患者家属在病历及知情书上签字同意，并 前往相应医疗机构就诊。四科室首诊负责制1初诊的科室为首诊科室，首诊医师对患者应仔细询问病史，认真 进行体检，准确完整记录病情，进行必要的化验检查，作出初步 诊断，执行诊疗方案。家会诊协议书，患方签字，科主任审核，通知医务科。2 医务科审核后，与相应的单位联系，由医务科留底保存。3 会诊时需有经管医师或受委托医师陪同，陪同医师要详细介绍病 情，做好会诊的各项准备工作。4 非手术患者外院医师会诊后，由经管医师书写会诊意见。5 外院医生来我院手术会诊，手术流程及相关文书的书写原那么上由 科室副主任医师以上职称或科主任参与。五 医疗院外会诊（见附

3、图四）根据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国卫健委医师外 出会诊管理暂行规定，为规范我院医师外出会诊的医疗行为，特作 如下规定：1医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定 的患者开展执业范围内的诊疗活动。受卫生行政部门调遣到其他医 疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。2外出会诊必须有请求会诊医院的会诊单，会诊单内容应当包括拟会 诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职 资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机 构公章。急会诊可由请求会诊医院先 邀请，然后再提供书面会 诊邀请函。3外出会诊的医师必须由医务科审核同意并登记备案，如未经医务科

4、 审核外出，其在外进行的一切医疗行为或造成的后果与医院无关。4医务科在接到邀请函后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任10在不影响本科室正常工作的前提下合理安排。5医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者， 完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。在会诊过程中应 当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。6在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医 疗机构，并终止会诊。7受邀医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施 条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应当建 议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。8会诊

5、结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报我院医务科。会诊 医师应当在返回后2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在 科室负责人和医务科。9外出会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。11附图一：院内会诊流程图上饶市广信区人民医院院内会诊流程图12附图二：院内多学科会诊流程图上饶市广信区人民医院多学科会诊流程图经管医师对病人病情综合评估经管医师提出科室讨论后科主任同意填写院内多学科会诊申请单，报医务科安排会诊医务科确定会诊专家及时间后，将专家名单反响给申请会诊科室申请会诊科室将会诊申请资料送达各受邀专家/申请科室做好准备，受邀会诊人员按时参加会诊，做好记录/13附图三：外院专家会诊流

6、程图上饶市广信区人民医院申请外院会诊流程图科室医师接待专家，陪同会诊14附图四：外出会诊流程图上饶市广信区人民医院外出会诊流程图1515四、分级护理制度1护理分级是患者在住院期间，医护人员根据病情和（或）自理能力进 行评定而确定的护理级别。护理级别分为特级护理及一、二、三级 护理。2特级护理：1.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理a维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；c各种复杂或者大手术后的患者；d严重创伤或大面积烧伤的患者。2 . 2护理要求a严密观察患者病情变化，监测生命体征；b根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c根据医嘱，

7、准确测量出入量；d根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压 力性损伤预防、跌倒预防、气道护理及管路护理等，实施平安措施;e保持患者的舒适和功能体位；f神志清醒者提供护理相关的健康指导；g实施床旁交接班。3 一级护理符合以下情况之一，可确定为一级护理a病情趋向稳定的重症患者;16b病情不稳定或随时可能发生变化的患者；C手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d生活自理能力重度依赖（Barthel指数W40分）的患者。3. 2护理要求：a每小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

8、腔护理、压 力性损伤预防、跌倒预防、气道护理及管路护理等，实施平安措 施；e提供护理相关的健康指导。4二级护理：3.1 符合以下情况之一，可确定为二级护理：a病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖 （Barthel指数61-99分）的患者；b病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖（Barthel指数61-99 分）的患者；c病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖（Barthel指数 40-60分）的患者。4. 2护理要求a每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；17C根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施；e提

9、供护理相关的健康指导。5三级护理：4.1 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖（Barthel指数 61-99分）或无需依赖（Barthel指数100分）的患者，可确定为 三级护理。5. 2护理要求：a每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b根据患者病情，测量生命体征；c根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d提供护理相关的健康指导。18五、值班、交接班制度一总那么科主任/护士长负责本科室的日常运转，并安排医生护士在夜间、周末及节假日值班，以保证医疗护理工作的连贯性。二基本要求各科室科主任、护士长做好科室排班管理工作。三医生值班、交接班制度值班医生纪律1.1 值班医生必须按时到岗，下一班没来接班

10、，上一班不能离开岗位。1.2 各级值班人员在接班时检查手机并确保处于工作状态。1.3 值班人员不得未检视患者而下医嘱。2. 4值班人员不得在值班期间进行与职业身份不符的活动和娱乐。2值班医生交接班内容各主管医生下班前将重点患者的病情和处理事项，并与医生床边 交班。3. 2值班医生值班期间a巡视病房，处理各主管医生交办的各项医疗工作，阅读重点患者 的病程记录，并检查患者，了解病情，在病程记录中反响接班后 的医疗工作；b负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和患者发生临时情况的 处理，并及时在病程中作记录；如住院患者的病情发生较大变化, 值班医生应一边进行应急处置，一边紧急召请患者的经管医生或193.

11、1 如首诊科室收治有困难，应向医务科或总值班报告，协调处理， 如因本科、本院条件所限确需转院者按转科、转院制度执行。3.2 对非本专科疾病患者、复杂疑难病例或诊断难以明确者，首诊科 室首诊医师应承当主要诊治责任，负责邀请有关科室会诊，诊断 明确后负责将患者及时转至有关科室治疗，诊断不明确者收住主 要临床表现的相关科室;如暂无科室接收，应继续负责诊治工作。 假设病情需要院外会诊或转院时，按会诊和转科程序处理。3.3 对危重患者要以高度的责任心、同情心，采取快速、有效的检查、 抢救措施，同时做好各项记录，严密观察病情变化，必要时请上 级医师或有关科室会诊，不得推诿；对复合伤或涉及多科室的急、 危重

12、症患者，首诊医师应首先对患者进行抢救，并立即通知有关 科室会诊，在会诊医师到来后，介绍病情并共同抢救，如需转科, 应征得会诊医师同意，在对方未正式接受及转至对方科室前，首 诊医师仍对抢救及转运过程负有责任，直至患者完全交接。各科 室分别进行相应的处理并及时做病历记录。必要时由首诊医师报 告医务科（正常上班时间）或总值班（非正常上班时间）。3.4 危重患者，假设需要进一步检查、转诊、转科、转院或入院治疗， 首诊科室和首诊医师应按规定进行护送，对此过程出现的问题负 一定责任。3.5 患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场 处理。假设涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科

13、 室会诊或转诊，严禁相互推诿。专科医生到院处理；C值班医生遇有疑难患者或不能胜任的手术，应及时依次向上级主 管医生、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、突发事件等特殊情况 应及时向科主任、总值班汇报，以求得帮助。3值班医生交班时须将重点患者的情况和处理向主管医生交接清楚。 重点患者:新入院患者、危重患者、手术当天患者、特殊处置患者（检 查、操作、治疗）；有重大病情变化需密切关注及处理的患者。4医生间交接班时，接收医生要首先完成对患者的评估，再与交班医 生进行交接，交接内容：a病人诊断，病情特点；b病人关注点；c已采取的诊疗措施；d建议下一步治疗方案；5病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊

14、入院、手术、 危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。四护士值班、交接班制度1每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品、药 品，在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。2交班者必须在交班前完本钱班各项工作和护理记录，整理好物品； 遇到特殊情况须详细交接班，并与接班者共同处理后方可离开。日 班要为夜班做好药品、物品准备，确保各种仪器、设备处于完好备 用状态。203接班者如发现病情、治疗、物品、药品交接不清，应立即查询：3.6 接班时发现的问题，由交班者负责。4. 2接班后因交接不清发生的问题，由接班者负责。4交接班方式和要求各班交接班时，应严肃认真地听取

15、交班报告，要求做到书面、口 头、床边交接清楚。4.1 晨会时夜班、日班须进行集体交接班。4.2 患者在科室间的转科/床，护士需进行详细的口头/书面/床边交 接班，保证临床医疗护理工作的连贯性。5科室内交接班内容5.1病房日志:包括住院患者总人数及出入院、转科（院）、分娩、手 术、死亡人数。5. 2对于新患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者（检查、 操作、治疗）及其他有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治 疗、药物、护理措施、考前须知等交接清楚。5. 3各种检查、标本采集的准备。5. 4常备贵重、毒、麻、抢救（普通）药品及物品、仪器、器械等的 数量;抢救仪器和器械要保持功能状态。5.

16、5交接班者共同巡视病房，检查是否到达清洁、整齐、安静、舒适 的要求及各项制度的落实情况。5. 6床边交接班：a病情；21b输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；c查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等；d检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状 和量；e检查敷料包扎、渗出情况；f专科需特殊观察的内容；g床单是否整洁、干燥。6科室间护士交接班:接收护士首先要完成对患者的评估，再与转送护土进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括：a身份确认b诊断c病情d治疗e药物f护理措施g考前须知h输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿i查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤j检查各

17、种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状 和量k检查敷料包扎、渗出情况1专科需特殊观察的内容22m费用五医技、药以及后勤等部门参照各科室的岗位职责，保证科室常态 运行。23六、疑难病例讨论制度一总那么疑难病例一般是患者入院5日内未能明确诊断或治疗困难或治疗效 果不佳，或涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。 需组织疑难病例讨论的患者。疑难病例应先组织科内讨论，经科内讨 论后认为需要提请全院多学科会诊的再向医务科提出申请。二疑难病例讨论的范围识别疑难病例的基本指征，至少应包括但不限于以下情形：患者当前有明确的病症体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难 以确定。疾病在应有明确疗效的

18、周期内未能到达预期疗效。非计划再次住院和非计划再次手术。出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症。入院5日诊断不明的病例等。三讨论流程1讨论由经管医师申请提出，科主任、主任/副主任医生主持。2主管医生讨论前应先做好相关病史材料。讨论时，先由主管医师详 细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点, 陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介 绍，提出诊疗过程中的困难。参加讨论的医师需对患者病历、当前 病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情 的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，24尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。3主

19、管医生应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论的病 历中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名职务/职 称、患者病情简史及讨论目的、参加人员专业意见和讨论主持者归 纳总结意见等。4如经科内讨论后，仍需多学科参与讨论的，请参照多学科会诊流程。5讨论提请科室与参与讨论专科意见不一致，且参加讨论的专科医生 年资较低，讨论提请科室有权提出、请示参加讨论的专科科室副主 任或主任医师，并征求其专业意见。6讨论记录由主管医生书写，讨论主持者审核并签名。7参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技 术职务任职资格。25七、急危重患者抢救制度一定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者

20、进行抢救并对抢救流程 进行规范的制度。二基本要求1急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危 重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损 害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。如：疑难手术、新技术、 特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手 术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原 因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案, 尤其是非常规、有创、特殊治疗及检查等。2 上述诊疗活动需要外请专家协助抢救时，经科主任同意后，报医 务科或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。3 经管医师在抢救的同时必须报告科主任。对于抢救过程中需

21、要人 员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或医院总值班并安 排专人协调抢救事宜。4 科室应及时向医务科提供抢救真实情况，包括治疗抢救意见及过 程，并指派专人书写抢救记录。5 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作 及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求 准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍无误后方可执26 行，抢救结束后据实补记。在抢救过程中要做到边抢救边记录， 记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。6 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关规定，逐级负责，责 任到人，严格纪律，防止发生

22、一些不必要的医疗纠纷；如未履行 医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法 规对当事人追究责任。7 器械科负责全院生命急救类设备的分布和调配使用的应急预案。急危重患者抢救制度流程27八、术前讨论制度一目的手术前在上级医师主持下，对患者术前病情评估的重点范围、手术风 险、术前准备、临床诊断、拟实施手术方式和术中可能出现的问题及 应对措施所作的讨论。给手术患者制定最正确手术方案，尽量取得最正确 疗效，最大程度确保手术平安。二讨论对象和时限除以紧急抢救生命为目的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术 前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队 讨论、病区内讨论和全科讨

23、论。临床科室应当明确本科室开展的各级 手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任 或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。 患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关 科室讨论，或事先完成相关学科的会诊。术前讨论应在术前医患谈话及开手术通知前完成。三讨论的内容患者术前病情评估的重点范围、术前诊断、手术风险、术前准备、临 床诊断、拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施通过对病 例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、手术方案选择、替代方案、术 中可能遇到的特殊情况和应对措施、麻醉方式、手术并发症等。四讨论基本规范根据手术组、医师团队、病区内

24、和全科不同的术前讨论方式由相28应的专业技术任职资格最高的医师主持，科室医护人员及有关人 员参加，手术医师、护士长或责任护士必须参加。必要时可邀请 麻醉科手术室、影像科、重症医学科、病理科等其它科室的有关 人员参加。4.1 经管医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论时介绍病情、提 供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方 案、预计围术期可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做 好讨论记录。4.2 参加讨论人员应对患者术前病情评估的重点范围、术前诊断、手 术风险、术前准备、临床诊断、拟实施手术方式和术中可能出现 的问题及应对措施、通过对病例的诊断分析、手术适应症、禁忌 症、手术

25、方案选择、替代方案、术中可能遇到的特殊情况和应对 措施、麻醉方式、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范 措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分发表意见，全面 分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能到达意见统 一，由主持人总结后并提出最正确手术方案和可选方案;考前须知 及防范应急预案。术前讨论流卷）29已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本 专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意 后完成转科记录方可转科。4.7 首诊医师下班前、患者检查、转诊、转科、转院时首诊医师需向 接收医师做好交接工作。组级专彖、 会诊诊断不明特殊翻危急症“一工” I a

26、二尢人贝九、死亡病例讨论制度一目的分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训。二定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。三要求1须在患者死亡一周内完成，由科主任或副主任主持，相关医护人 员参加，必要时请医务科及其他经治医务人员参加。尸检病例须 在出尸检报告后一周内再讨论。2死亡病例讨论要有完整记录，记录在病历（另立专页，在顶行适中 位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中，整理 后由科主任签字。内容包括：1.1 1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务/职称。1.2 患者姓名、年龄、住

27、院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡原 因、最终诊断包括临床诊断或尸检/病理诊断。1.3 参加人员发言纪要。1.4 主持人总结意见。3在医疗机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或 在住院期间发生死亡的患者需进行死亡讨论，门、急诊死亡患者由 最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。304医务科组织人员定期对死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。见。裕人简翻 明雕删 论目帆1 糊论解管报 主I 1师例2/R医病 经各级医师及鼓 人雕职触 蝌高分脓 麹死亡病例 的分析靓对士忌行 人论进结 持时见总131十、查对制度一目的根据要求认真执行查对，以保证患者的平安，防止意外事件的发生。二定义指

28、为防止医疗过失，保障医疗平安，医务人员对医疗行为和医疗器械、 设施、药品等进行复核查对的制度。三原那么1患者身份确认必须同时至少使用二种身份标识:病历号和姓名，并 让患者陈述自己的姓名和核对手腕带。床号不能作为患者身份确认。2有手腕带条码、条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫 描条码与患者进行口头确认。3有疑问时应及时澄清。4每个科室的负责人是实施本科室查对制度的第一责任人。对于实施 具体查对工作的医护人员为直接责任人，对所执行的查对工作负责 解释与落实的义务。5医疗器械、药品、设施、标本、输血、手术核查、患者转运等要按 照国家有关规定和标准执行。32十一、手术平安核查制度一定义指在麻

29、醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术 部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者平安的制度。二 手术室内的平安核查1 麻醉实施前：由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师、和巡回护 士三方人员均要在现场，参与核查的麻醉医生和手术组医生必须 为参与本次麻醉、手术操作的本院有执业医生资质的住院医生及 以上级别人员。护士为手术间内的巡回护士。三方按手术平安 核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术 方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是 否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌 药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、本次需植入

30、 的物品准备情况、影像学资料等内容。2手术开始前：由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师、和巡回护 士三方共同核查患者身份（病历号、姓名、性别、年龄）、手术方 式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容（如手术预计时间， 出血量，ASA评估情况），手术物品准备情况的核查由手术室护士 执行并向手术医师和麻醉医师报告。3患者离开手术室前：由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师、和巡 回护士三方共同核查患者身份（病历号、姓名、性别、年龄）、实 际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术 标33 本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内 容。三手术室外的平安核查门诊手术室、心导管室

31、、内窥镜室等操作前均应执行手术平安核查。1操作前：由操作医生主持，与助手或责任护士依次核对患者身份（以询问患者姓名方式核对姓名、查对病案号）、手术检查操作名称 操作部位、知情同意情况、患者过敏史、操作用物准备情况、植入 物准备情况、影像学资料等内容。2操作后：由助手或责任护士核查患者身份（病历号、姓名、性别、 年龄）、实际手术检查操作名称，确认手术标本，确认患者去向等 内容。34十二、手术分级管理制度一总那么1为执行国家卫计委医疗质量管理方法文件精神，确保手术平安 和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理, 制定本规范制度。2本规范根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师

32、和 侵权责任法，结合我院实际而制定。3本规范适用于包括门诊、住院部在内的全院手术科室。二手术分类手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统 称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手 术。3三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手 术。4四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据 其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级

33、。1住院医师1低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士35 生毕业，从事住院医师2年以内者;高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取 得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。2主治医师低年资主治医师:担任主治医师3年以内（含3年）；1. 2高年资主治医师:担任主治医师3年以上。3副主任医师低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内（含3年）；2. 2高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。4主任医师四各级医师手术范围所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。1低年资住院医师:在上级医师指导下，可主持一级手术；2高年资住院医师:在熟练掌握一级手

34、术的基础上，在上级医师指导 下可逐步开展二级手术；3低年资主治医师:可主持二级及以下的手术，在上级医师指导下， 逐步开展局部三级手术；4高年资主治医师:可主持二级及以下的手术，在上级医师指导下， 逐步开展三级手术；5低年资副主任医师:可主持三级及以下的手术，在上级医师指导 下，逐步开展局部四级手术；6高年资副主任医师:可主持局部四级及以下的手术，在上级医师指36 导下或根据实际情况可主持四级手术新技术、新工程手术及科研 工程手术。7主任医师:可主持一到四级手术以及一般新技术、新工程手术或经 主管部门批准的高风险科研工程手术。并能指导下级医生开展手 术。五手术权限审批手术权限审批是指对各类手术的

35、权限确定和审批，是控制和手术质 量的关键。1手术权限实行科内院内两级管理。2医生的权限由本人提出申请，科室权限小组予以评估考核，科内 讨论无异议，提交医务科审核，如经医务科审核有异议的，可提 交医疗质量管理委员会审核确定。3科室对手术医师要进行动态考核，医师要取得某类手术主刀手术 权限资格，必须满足以第一助手参与该类手术5T0例以上，并且 无手术并发症和非计划再次手术情况发生。4经医务科批准同意的各类手术医师名单和其权限因在全院范围内 公示，并可以查询核对；因临床问题需要权限变更的需经医疗质量 管理委员会讨论决定，医务科更新后在全院范围内公示并通知相 关科室相关人员。5特殊情况下，急诊手术的级

36、别超出值班最高级别医师权限的，为 抢救患者生命，允许值班最高权限的医师先超权限开展，但必须 同时汇报科主任和总值班，科主任必须安排具备该手术权限的医37师来协助手术;如手术重大，可以向医务科科长和分管副院长甚至 院长同时汇报，要求协调，最大程度尽快保障患者平安。6当出现以下情况，医务科有权要求或科室主动提出对医生的某类 手术权限予以复审：1）发生医疗事故后，医疗纠纷小组成员讨论决定存在比拟明显的医疗 技术缺陷；2）作为主刀，同类手术在一年内累计发生严重并发症2例以上者或比 例明显超过本科其他主刀医生；3）被暂时取消某类手术权限的医师，3个月内不许作为主刀独立开展 该类手术;但需要作为一助参与该

37、手术，满5例后，经本人申请和 科室考核讨论后重新申请该手术权限。7进修医师无手术主刀权限，但可以在上级医师认同后，并且在其 指导下开展相应一级二级手术，参与三级四级手术。8执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求 办理相关审批手续。9未经批准而越级或未按上述规定履行手术权限或审批而自行手术 者，由手术者个人承当一切责任。10特殊手术凡属以下之一的可视特殊手术：a被手术者系重要外宾、华侨、港、澳、台同胞的；b被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人;38C各种原因导致毁容或致残的；d容易引发司法纠纷的；e同一患者24小时内需再次非计划手术的；f高风险

38、手术；g外院医师来院参加手术者;异地行医必须按执业医师法有关规定 执行；h大器官移植。以上手术，按重大特殊手术流程报医务科审核，由医务科科长或分管 副院长审批。39二、三级医师查房制度一目的 明确临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及时的诊断与 治疗，使患者得到最正确的诊疗服务。二定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制 定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。基本要求住院医师查房1.1 住院医师每日上午查房，掌握病情变化，随时向上级医师汇报。下班前应再次查房。1. 2住院医生通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果及术前准备完成情况，并将病情变化和遇

39、到的疑难问题向上级医师汇 报。1.3 查房内容a 应仔细询问患者病症及其变化、以及对治疗的各种反响，认真进 行体格检查，掌握患者体征变化，并及时向上级医师汇报;应常 规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况。b 通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房 环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师反响。1.4 陪同上级医师查房时应详细记录，书写好的上级医师查房记录应 及时请上级医生本人审阅签名。十三、新技术、新工程管理制度一目的为了促进医院新技术、新工程的开展，加强医疗新技术、新工程的 管理，保障医疗平安，提高医疗服务质量和医疗水平。二定义指为保障患者平安，对于本医疗机构首次开展临

40、床应用医疗技术或诊 疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。三管理遵循的原那么医疗技术准入应当遵循科学、平安、先进、合法以及符合社会伦理 的原那么，鼓励研究、开发和应用国内外先进技术。禁止使用落后的、 不适用的或技术性、平安性、经济性和社会伦理及法律等方面与保 障公民健康不相适应的技术。四管理方法申报前准备：申报新技术、新工程前，科主任或工程管理小组组 长必须组织相关人员仔细分析工程的一般情况、特殊性以及存在 的风险和影响，针对工程的平安性、先进性、经济性、社会适用 性等进行科学、严谨的可行性论证。对开展新技术、新工程的技 术和设备等条件进行评估，详细拟订技术规范、操作规程、规章

41、 相应的自我约束、鼓励和监督机制。4.1 2多学科联合开展的新工程需成立新技术管理小组，管理小组由项 目负责人和相关学科的科主任或技术骨干组成，组长由申报科室 主任或工程负责人担任。404.2 新技术、新工程实施过程中，各级人员必须严格执行技术规范、 操作规程及各项规章制度，服从科室管理。科主任、工程负责人 和管理小组组长应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检 查实施情况，及时发现各种问题并予以有效的解决。4.3 医务科负责新技术、新工程的组织和管理，所有新技术和新工程 必须经过相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方 可开展临床应用。医务科定期对新技术的实施情况进行检查，不 定期

42、将新技术实施情况向医院医疗质量委员会汇报，对新技术实 施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见。4.4 工程负责科室应建立完整的技术档案。内容包括：申报、审批材 料，实施过程中遇到的问题及解决方法，调整或修改原方案的情 况，工作进度、阶段报告及上级审批意见等。4.5 新技术、新工程应用过程中，出现不良反响或技术问题时，有关 人员必须及时向科主任及工程负责人报告。科主任及工程负责人 应立即组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整 改。情况严重者应立即书面向医务科报告，发生以下情况之一者, 应立即暂停临床应用，由医务科组织调查后决定是否恢复应用。a发生重大医疗意外事件的；b发生

43、与该项技术直接相关的严重不良后果的；c发现该项技术存在医疗质量和平安隐患的；d发现该项技术存在伦理道德缺陷的；e技术支撑条件发生变化或者消失的；41f卫生行政部门规定的其他情形。4.6 新技术、新工程试用期、报告制度及转化为常规技术程序：a试用期：临床试用期为1年，可根据手术级别进行调整；b报告制度:试用期间，科室应自试用开始后每半年对新技术实 施情况进行评估，将评估报告上报医务科。试用期满后，提交 试用期工作总结报告，内容包括该技术平安性、实用性、社会 效益、经济效益，工作中出现的问题及解决方法，工作成绩与 缺乏，对学科建设和医院开展所做的贡献以及前景预测和下一 步工作计划等内容；c转化为常

44、规技术程序:试用期满后，将试用期工作总结和转化 为常规技术申请报告上交医务科。医务科审核后按审批权限， 提交医院医疗质量与平安管理委员会审批。4.7 违反本制度规定，未经准入批准而擅自开展医疗技术工程的科室 和医师，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细 那么、中华人民共和国执业医师法等相关法律法规，承当相应 法律责任。未造成不良后果者，根据情节轻重，报医院相关委员 会核实、讨论、处分。医务科负责组织管理全院医疗技术准入工 作，制定有关医疗技术准入规章制度，协调并监督本制度的实施。5 流程图见附图五。42附图五：新技术、新工程申报流程图上僚市广信区人雕院新技术、新工程申报流程申请科室期新

45、技术/新工程申请表）医务科下发新技术/新工程试行开展的批复医务科下发新技术/新工程试行开展的批复申请科室按诊疗常规开展新技术, 并注意收集新技术开展情况资料新技术/新工程试行开展满一年后做 出阶段小结和工作总结报告至医务科医务科初审，递交医院医疗 质量与平安管理委员会审核医务科初审，递交医院医疗 质量与平安管理委员会审核审核通过，纳入常规技术开展4343十四、危急值报告制度一定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、 记录等管理机制，以保障患者平安的制度。二总那么1对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结 果1.1 出现危急值后，由检查部门员工通知相应病区

46、。1.2 主管医生接到异常检查结果报告后评估患者、处理。1. 3床边进行的任何诊断检查的超异常结果须告知值班/经管医生。1.4接收危急值报告后在病历中应记录：日期、时间、危急值内容及 处理。已出院患者由值班/经管医生及时通知患者并在出院病程 后补记危急值病程。门诊患者由接诊医生 通知患者。住院患 者在电子病历系统中记录危急值病程。2特殊情况处理2.1以下情况经管医生在第一次接收危急值报告时评估、处置并在病 历中记录。根据病情评估分析该项检验指标会长时间无明显变 化，只要指标往改善方向进展，对该项危急值无需再病程中反复 记录。a慢性肾功能衰竭正在进行透析治疗患者的肌酎；b慢性阻塞性黄疸已进行规范

47、化治疗患者的胆红素；c血液系统疾病已进行规范化治疗患者的血色素。44三 附危急值工程列表（2019版）。检验科危急值：生化危急值：1 .白细胞计数2.5X109/L或25X10/L；肿瘤科白细胞计数2. 0义107L或15 X109/L；儿科白细胞计数GXIO/L。2 .中性粒细胞0.5X107L；肿瘤科中性粒细胞loxio7l。3 .血红蛋白60 g/L或200g/L；儿科血红蛋白30 g/L；新生儿血红蛋白220g/L。4 .血小板20义 l（f/L 或500X 107L；儿科血小板1000X lO/L。5 .白细胞分类：幼稚细胞；原始细胞；成熟小型淋巴细胞280%；异型 淋巴细胞210%；无法迅速识别的异常细胞；血常规结果疑为白血病，但初 诊为其他疾病者；.血糖2. 8mmol/L 或27. 8 Xmniol/L；血糖2. 2mmol/L （儿科）。6 .血钾2. 5 mmol/L 或6. 0 mmol/L；.血钠120mmol/L