医院病案质量单项否决条款.docx

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1、医院病案质量单项否决条款一、门（急）诊病历单项否决条款（一）单项否决（丙级，共9项）1 .首页无就诊时间单项否决为丙级病历2 .无主诉单项否决为丙级病历（昏迷病人除外）3 .无查体记录的单项否决丙级4 .无诊断单项否决为丙级病历5 .在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时 医嘱，单项否决为丙级病历6 .对于抢救病人未书写抢救记录的单项否决为丙级病历7 .急诊抢救病人死亡未书写急诊死亡记录的单项否决为丙级病历8 .病历无签名单项否决为丙级病历9 .接诊医师在患者就诊时未完成急诊病历记录的单项否决为丙级病历（二）单项否决（乙级，共3项）1 .无生命体征检查记录的单项否决

2、为乙级病历2 .无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历3 .无现病史单项否决为乙级病历（昏迷病人除外）二、门（急）诊观察记录（-）单项否决（丙级，共5项）1 .留观门急诊病人无门（急）诊病历的单项否决为丙级病历2 .入观后8小时内未完成留观首次病程记录的单项否决为丙级病历3 .留观病人死亡无死亡记录的单项否决为丙级病历4 .留观抢救病人无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历5 .医嘱及病程记录无签名的单项否决为丙级病历（二）单项否决（乙级，共3项）1 .出观当日无出观记录单项否决乙级病历2 .急诊需会诊的无请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录的，单项否决为乙级 病历3 .

3、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患 者告知同意未到达规定要求的单项否决为乙级病历三、住院病历单项否决条款（一）单项否决（丙级，共18项）1 .首页空白2 .无入院记录3 .首次病程记录无诊断依据4 .抢救病人无抢救记录5 .输血病人未做输血前九项检查6 .实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的 医务人员审阅、修改并签名7 .患者入院缺乏24小时出院的无24小时入出院记录8 .患者入院缺乏24小时死亡的病人无24小时内死亡记录9 .新生儿性别错误10 .篡改、伪造病历11 .无长期医嘱单12 .因病历书写错误有医疗事故隐患13 .病历质

4、量严重错误14 .无麻醉同意书或无签名15 .无麻醉记录单16 .无手术记录17 .出院病人无出院记录18 .死亡病人无死亡记录（二）单项否决（乙级，共32项）1 .出院诊断填写错误2 .血型填写错误3 .传染病漏报4 .入院记录、再入院记录、屡次入院记录未在24小时内完成5 .无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者6 .无体格检查7 .无专科体格检查8 .未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录9 .首次病程记录无诊疗计划10 .无病危（重）通知书11 .病危、病重、疑难病人无主（副）任医师或科主任查房记录12 .未能在规定时间（6小时）内及时完成病人抢救记录13 .无交（接）班记录或交

5、（接）班记录未在规定时间内完成14 .转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录15 .会诊病人无会诊记录（会诊单）16 .输血病人无输血治疗知情同意书或签名17 .无特殊检查、特殊治疗同意书18 .无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书19 .病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论（二级以上手术包含二级）20 .无手术同意书或手术同意书无病人或法定代理人签名21 . 24小时内未按规定书写手术记录22 .无按规定手术应经过审批或授权的记录23 .入院48小时内无主治医师首次查房记录24 .无新生儿患者住院病历25 .无出院诊断26 .出院记录未在患者出院后24小时内完成27 .死亡记录未在患者死亡后24小时内完成28 .在病历中摹仿或代替他人签名29 .无临时医嘱单30 .无术后医嘱31 .病历记录缺页32 .因病历书写错误有医疗纠纷隐患